Anämie der Nierenerkrankung ist eine hypoproliferative Anämie, die in erster Linie aus einem Mangel an Erythropoietin (EPO) oder einer verminderten Reaktion darauf resultiert; sie neigt dazu, normozytisch und normochrom zu sein. Die Behandlung umfasst Maßnahmen zur Korrektur der zugrundeliegenden Erkrankung und Ergänzung mit EPO und manchmal auch mit Eisen.
(Siehe auch Übersicht über verminderte Erythropoeisis.)
Die Anämie bei chronischer Nierenerkrankung ist multifaktoriell.
Der häufigste Mechanismus ist
Hypoproliferation aufgrund verminderter Erythropoietinproduktion
Ein Mangel an EPO führt zu einem Verlust der Erythroferron-Produktion, was zu einem Verlust der Hepcidin-Suppression und einer erhöhten Eisenbindung führt (wie bei der Anämie chronischer Krankheiten; 1).
Zu weiteren Faktoren gehören
Blutverlust aufgrund von dysfunktionellen Thrombozyten, Dialyse und/oder Angiodysplasie
Knochenmarkresistenz gegenüber EPO
Sekundärer Hyperparathyreoidismus
Urämie (führt zu einer verkürzten Überlebenszeit der roten Blutkörperchen)
Der Erythropoetinmangel und die Schwere der Anämie korrelieren nicht immer mit dem Ausmaß der renalen Dysfunktion. Eine Anämie tritt bei einer Creatinin-Clearance < 45 ml/min (< 0,75 mL/s/m2) auf. Glomeruläre Nierenschäden (z. B. durch Amyloidose, diabetische Nephropathie) führen in Abhängigkeit vom Grad des exkretorischen Nierenversagens meist zu schwereren Anämien.
Allgemeiner Hinweis
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al: Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Diagnose der Anämie der Nierenerkrankung
Blutbild, Retikulozyten und peripherer Blutausstrich
Die Diagnose der Anämie bei Nierenerkrankungen basiert auf dem Nachweis von Niereninsuffizienz, normozytärer Anämie und peripherer Retikulozytopenie.
Das Knochenmark kann eine Hypoplasie der Erythrozyten aufweisen. Die im peripherer Abstrich festgestellte Fragmentierung der Erythrozyten, insbesondere wenn eine Thrombozytopenie vorliegt, deutet auf eine mikroangiopathische hämolytische Anämie hin und erfordert zusätzliche Untersuchungen und Behandlungen.
Behandlung der Anämie der Nierenerkrankung
Behandlung der zugrunde liegenden Nierenerkrankung
Manchmal rekombinantes Erythropoietin und Eisenpräparate
Die Behandlung der Anämie der Nierenerkrankung zielt auf
Verbesserung der Nierenfunktion
Erhöhte Erythropoese
Nach Normalisierung der Nierenfunktion bildet sich die Anämie langsam zurück.
Rekombinantes EPO verbessert die Anämie und verringert den Transfusionsbedarf bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und wird im Allgemeinen bei einem Hämoglobinwert von < 10 g/dl (< 100 g/dl) eingesetzt. Bei Patienten, die eine Langzeitdialyse erhalten, ist rekombinantes Erythropoetin (z. B. Epoetin alfa oder Darbepoetin alfa) zusammen mit Eisenpräparaten die Behandlung der Wahl. Da jedoch sowohl eine verminderte EPO-Produktion als auch eine Resistenz des Knochenmarks gegen EPO vorliegt, muss die Dosis des rekombinanten EPO möglicherweise höher sein. Das Ziel ist ein Hämoglobin von 10–11,5 g/dl (100–115 g/l). Eine sorgfältige Überwachung der Hämoglobinreaktion ist erforderlich, da unerwünschte Wirkungen (z. B. venöse Thromboembolien, Myokardinfarkt, Tod) auftreten können, wenn das Hämoglobin auf > 12-13 g/dl (> 120-130 g/l) ansteigt. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, die nicht dialysepflichtig sind, wird EPO in niedrigeren Dosen eingesetzt.
Darüber hinaus ist eine ausreichende Auffüllung der Eisenspeicher erforderlich, um eine adäquate Reaktion auf rekombinantes EPO sicherzustellen, und eine gleichzeitige Eisensubstitution ist oft notwendig. Bei Patienten mit einem Hämoglobinwert < 10 g/dl (< 100 g/l), einem Ferritinwert ≤ 500 ng/ml (< 500 Mikrogramm/l) und einer Transferrinsättigung (TSAT) ≤ 30% wird eine intravenöse Eisengabe erwogen.
In nahezu allen Fällen kommt es innerhalb von 8–12 Wochen zum maximalen Anstieg der Erythrozyten.
Inhibitoren des Hypoxie-induzierbaren Faktors Prolylhydroxylase (HIF-PH) (z. B. Daprodustat) sind eine orale Option für Dialysepatienten. HIF-PH-Inhibitoren erhöhen die körpereigenen Erythropoietinspiegel, indem sie den HIF-Abbau verhindern. HIF-PH-Inhibitoren scheinen einen ähnlichen Anstieg des Hämoglobins zu bewirken und haben ähnliche Raten an unerwünschten kardiovaskulären Folgen wie Erythropoese-stimulierende Mittel (1); es fehlen jedoch Daten zur langfristigen Sicherheit.
Literatur zur Therapie
1. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379