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Hypertensive Notfälle

Von

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Ein hypertensiver Notfall ist eine schwere Hypertonie mit Zeichen der Endorganschädigung (primär des Gehirns, des kardiovaskulären Systems und der Nieren). Die Diagnose wird durch die Blutdruckmessung, EKG, Urinanalyse, Serumharnstoff- und -kreatininbestimmungen gestellt. Die Behandlung ist die sofortige Blutdruckreduktion mit i.v. Medikamenten (z. B. Clevidipin, Fenoldopam, Nitroglycerin, Nitroprussid, Nicardipin, Labetalol, Esmolol, Hydralazin).

(Siehe auch Übersicht zu Hypertonie.)

Endorganschädigungen beinhalten die hypertensive Enzephalopathie, die Präeklampsie und Eklampsie, das akute Linksherzversagen mit Lungenödem, die Myokardischämie, die akute Aortendissektion und das Nierenversagen. Die Schädigung ist rasch progredient und häufig fatal.

Die hypertensive Enzephalopathie kann ein Versagen der zerebralen Autoregulation des Blutflusses beinhalten. Normalerweise tritt eine Vasokonstriktion der zerebralen Gefäße bei einer Blutdrucksteigerung ein, um eine konstante Hirndurchblutung zu gewährleisten. Oberhalb eines mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) von etwa 160 mmHg (dieser Wert ist niedriger bei normotensiven Menschen, deren Blutdruck plötzlich ansteigt) beginnen die Hirngefäße eher zu dilatieren als sich zu verengen. Als Folge hiervon wird der sehr hohe Blutdruck direkt in das kapilläre Gefäßbett weitergegeben mit einer Transsudation und Exsudation von Plasma in das Gehirn, was zum Hirnödem inkl. einem Papillenödem führt.

Obwohl sich viele Patienten mit Schlaganfall und intrakranieller Blutung mit einem erhöhten Blutdruck präsentieren, ist der erhöhte Blutdruck häufig eher eine Folge als die Ursache. Ob eine rasche Blutdrucksenkung unter diesen Bedingungen anzustreben ist, ist unklar; es könnte eher gefährlich sein.

Hypertensive Krise

Sehr hohe Blutdruckwerte (z. B. diastolisch > 120–130 mmHg) ohne Endorganschädigung (mit Ausnahme vielleicht der Grad 1–3 der Retinopathie) werden als hypertensive Krise definiert. Blutdruck auf diesen sehr hohen Niveaus macht den Ärzten oft Sorgen; akute Komplikationen sind jedoch unwahrscheinlich, so dass eine sofortige BP-Reduktion nicht erforderlich ist. Bei den Patienten sollte aber eine orale Kombinationstherapie aus 2 Medikamenten ( Übersicht zu Hypertonie : Medikamente) begonnen und engmaschige Nachuntersuchungen (zur Bestimmung der Wirksamkeit der Medikation) sollten ambulant weiter durchgeführt werden. Ein sehr hoher Blutdruck ohne Organschädigung tritt häufig bei hochgradig ängstlichen Patienten oder solchen auf, die über einen Zeitraum von Wochen eine sehr schlechte Schlafqualität hatten.

Symptome und Beschwerden

Der Blutdruck ist oft erheblich erhöht (diastolischer Druck > 120 mmHg). Die ZNS-Symptome umfassen sich rasch ändernde neurologische Anomalien (z. B. Konfusion, vorübergehende kortikale Blindheit, Hemiparesen, hemisensorische Ausfälle, Krämpfe). Kardiovaskuläre Symptome sind Brustschmerzen und Dyspnoe. Eine renale Beteiligung kann asymptomatisch sein, obwohl eine schwere Azotämie aufgrund eines Nierenversagens zu Lethargie oder Übelkeit führen kann.

Die körperliche Untersuchung fokussiert sich auf die Endorgane mit neurologischer Untersuchung, Fundoskopie und kardiovaskulärer Untersuchung. Globale zerebrale Defizite (z. B. Konfusion, Obtundation, Koma) mit oder ohne fokale Defizite sprechen für eine Enzephalopathie. Ein normaler mentaler Status mit fokalen Defiziten spricht für einen Schlaganfall. Eine schwere Retinopathie (Sklerose, Cotton-Wool-Herde, arterioläre Engstellung, Hämorrhagie, Papillenödem) ist üblicherweise bei einer hypertensiven Enzephalopathie vorhanden und manche Schweregrade der Retinopathie finden sich auch bei vielen anderen hypertensiven Notfällen. Ein Jugularvenenstau, basale pulmonale Rasselgeräusche und ein 3. Herzton sprechen für ein Lungenödem. Eine Pulsasymmetrie an den Armen spricht für eine Aortendissektion.

Diagnose

  • Sehr hoher Blutdruck

  • Identifikation der Zielorganbeteiligung: EKG, Urinanalyse, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin; bei neurologischen Befunden Schädel-CT

Die Untersuchungen schließen typischerweise ein EKG, eine Urinanalyse, Serumharnstoff- und -kreatininbestimmungen ein.

Patienten mit neurologischen Befunden benötigen ein Schädel-CT, um intrakranielle Blutungen, Ödeme oder Infarkte zu diagnostizieren.

Patienten mit Brustschmerzen oder Dyspnoe benötigen eine Röntgenthorax-Aufnahme.

EKG-Anomalien, die Endorganschäden nahelegen, sind Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie oder der akuten Ischämie.

Für eine Beteiligung der Nieren sprechen typische Anomalien der Urinanalyse, einschließlich Erythrozythen im Urin, Erythrozythenzylinder und eine Proteinurie.

Die Diagnose wird bei Vorliegen eines sehr hohen Blutdrucks und Befunden der Endorganschädigung gestellt.

Behandlung

  • Einweisung auf Intensivstation

  • Kurzwirksame i.v. Medikamente: Nitrate, Fenoldopam, Nicardipin oder labetalol

  • Ziel: 20–25%ige Reduktion des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) in 1–2 h

Hypertensive Notfälle werden auf der Intensivstation behandelt. Der Blutdruck wird zunehmend (wenn auch nicht schlagartig) mit kurzwirksamen, titrierbaren i.v. Medikamenten gesenkt. Die Wahl des Medikamentes, die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Blutdruckreduktion variieren in Abhängigkeit davon, welches Endorgan betroffen ist, aber im Allgemeinen wird eine 20- bis 25%ige Reduktion des mittleren arteriellen Blutdrucks innerhalb einer Stunde angestrebt, mit einer weiteren Titration in Abhängigkeit von den Symptomen. Es ist nicht notwendig, schnellstmöglich "normale" Blutdruckwerte zu erreichen. Typische First-line-Medikamente sind Nitroprussid, Fenoldopam, Nicardipin und Labetolol (siehe Tabelle: Parenterale Medikamente in hypertensiven Notfällen). Nitroglycerin allein ist weniger potent.

Tabelle
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Parenterale Medikamente in hypertensiven Notfällen

Medikament

Dosis

Ausgewählte Nebenwirkungen*

Spezielle Indikationen

Clevidipin

1–21 mg/h i.v.

Vorhofflimmern, Fieber, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen

Die meisten hypertensive Notfälle

Sollte bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz mit Vorsicht eingesetzt werden

Enalaprilat

0,625–5 mg alle 6 h i.v.

Schlagartiger Blutdruckabfall bei High-Renin-Zustand, variable Reaktion

Akute linksventrikuläre Insuffizienz

Sollte bei MI vermieden werden

Esmolol

250–500 mcg/kg/min für 1 min, dann 50–100 mcg/kg/min für 4 min; Sequenz kann wiederholt werden

Hypotonie, Übelkeit

Perioperative Aortendissektion

Fenoldopam

0,1–0,3 mcg/kg/min i.v. Infusion; Maximaldosis 1,6 mcg/kg/min

Tachykardie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erröten, Hypokaliämie, Erhöhung des Augeninnendrucks bei Patienten mit Glaukom

Die meisten hypertensive Notfälle

Sollten bei Patienten mit einer Myokardischämie mit Vorsicht eingesetzt werden.

Hydralazin

10–40 mg i.v.

10–20 mg i.m.

Tachykardie, Erröten, Kopfschmerzen, Erbrechen, Verschlechterung der Angina

Eklampsie

Labetalol

20 mg i.v. Bolus über 2 min, gefolgt alle 10 min durch 40 mg, dann bis zu 3 Dosen von 80 mg oder 0,5–2 mg/min i.v. Infusion

Erbrechen, Kopfhautkribbeln, Brennen im Hals, Benommenheit, Übelkeit, Herz-Block, orthostatische Hypotonie

Die meisten hypertensiven Notfälle, außer akute linksventrikuläre Insuffizienz

Sollte bei Patienten mit Asthma vermieden werden

Nicardipin

5–15 mg/h i.v.

Tachykardie, Kopfschmerzen, Erröten, lokale Phlebitis

Die meisten hypertensiven Notfällen, außer akute Herzinsuffizienz

Sollten bei Patienten mit einer Myokardischämie mit Vorsicht eingesetzt werden.

Nitroglycerin

5–100 mcg/min i.v. Infusion

Kopfschmerzen, Herzrasen, Übelkeit, Erbrechen, Besorgtheit, Ruhelosigkeit, Muskelzittern, Palpitationen, Methämoglobinämie, Toleranz bei längerem Gebrauch

Myokardischämie, Herzinsuffizienz

Nitroprussid

0,25–10 mcg/kg/min i.v. Infusion (maximale Dosis nur für 10 min)

Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Muskelzittern, Schwitzen, Cutis anserina (wenn Blutdruck zu schnell reduziert wird), Thiocyanat und Cyanid-Toxizität

Die meisten hypertensive Notfälle

Sollten bei Patienten mit hohem Hirndruck oder Azotämie mit Vorsicht eingesetzt werden

Phentolamin

5–15 mg i.v.

Tachykardie, Erröten, Kopfschmerzen

Katecholamin-Überschuss

*Hypotonie kann bei allen Medikamenten auftreten.

Ein spezielles Versorgungssystem (z. B. Infusionspumpe für Nitroprussid, nonpolyvinyler Chlorid-Schlauch für Nitroglycerin) ist erforderlich.

Orale Medikamente sind nicht indiziert, da der Wirkbeginn unterschiedlich ist und die Medikamente schwierig zu titrieren sind. Obwohl kurzwirksames orales Nifedipin den Blutdruck rasch senken kann, kann zu akuten kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignissen (manchmal fatal) führen und wird deshalb nicht empfohlen.

Clevidipin ist ein ultra-kurzwirksamer (innerhalb von 1–2 Minuten) Kalziumantagonist der 3. Generation, der den periphere Widerstand reduziert, ohne den venösen Gefäßtonus und Herzfülldrücke zu beeinflussen. Clevidipin wird durch Blutesterasen schnell hydrolysiert und sein Stoffwechsel wird somit nicht durch die Nieren- oder Leberfunktion beeinträchtigt. In jüngsten Studien zeigte sich, dass es effekiv und sicher bei der Kontrolle perioperativer Hypertonie und von hypertensiven Notfälle ist; zudem wurde es mit einer niedrigeren Mortalität als Nitroprussid assoziiert.

Die Anfangsdosis von Clevidipine beträgt 1–2 mg/h, wobei die Dosis alle 90 Sekunden verdoppelt wird, bis das Blutdruckziel erreicht wird; zu diesem Zeitpunkt wird die Dosis alle 5–10 Minuten weniger als verdoppelt. Clevidipin kann somit Nitroprussid in den meisten hypertensiven Notfällen vorgezogen werden, obwohl es bei akuter Herzinsuffizienz mit niedriger Ejektionsfraktion mit Vorsicht eingesetzt werden sollte, da es negative inotrope Effekte haben kann. Wenn Clevidipin nicht verfügbar ist, sind Fenoldopam, Nitroglycerin der Nicardipin vernünftige Alternativen.

Nitroprussid ist ein venöser und arterieller Dilatator, der die Vor- und Nachlast senkt. Daher ist diese Substanz bei hypertensiven Patienten mit Herzinsuffizienz am hilfreichsten. Nitroprussid wird auch bei hypertensiver Enzephalopathie eingesetzt und zusammen mit Betablockern bei einer Aortendissektion. Die initiale Dosis ist 0,25–1,0 mcg/kg/min und wird in Schritten von 0,5 mcg/kg bis zu einem Maximum von 8–10 mcg/kg/min titriert; die maximale Dosis wird für 10 Minuten gegeben, um die Cyanidtoxizitätsrisiko zu minimieren. Das Medikament wird rasch in Zyanid und Stickoxid (die aktive Komponente) gespalten. Zyanid wird zu Thiocyanat entgiftet. Die Gabe von > 2 mcg/kg/min kann jedoch zur Cyanidakkumulation führen, mit toxischer Wirkung für das ZNS und das Herz; die Manifestation umfasst Agitiertheit, Krämpfe, kardiale Instabilität und eine metabolische Azidose mit Anionenlücke.

Eine langfristige Gabe von Nitroprusside (> 1 Woche oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz für 3–6 Tage) führt zur Akkumulation von Thiocyanat mit Lethargie, Tremor, abdominellen Schmerzen und Erbrechen. Andere Nebenwirkungen sind die vorübergehende Anhebung der Haarfollikel (Cutis anserina), wenn der Blutdruck zu rasch gesenkt wird. Die Thiocyanatspiegel sollten täglich nach 3 Tagen Behandlung in Folge überwacht werden, das Medikament sollte abgesetzt werden, wenn der Serumthiocyanatspiegel > 12 mg/dl (> 2 mmol/l) beträgt. Da Nitroprussid durch UV-Licht rasch abgebaut wird, werden die i.v. Infusion und die Schläuche in eine dunkle Verpackung gehüllt. Da einige jüngere Ergebnisse eine erhöhte Mortalität mit Nitroprussid im Vergleich zu Clevidipin, Nitroglycerin und Nicardipin zeigen, sollte Nitroprussid wahrscheinlich nicht verwendet werden, wenn andere Alternativen zur Verfügung stehen.

Fenoldopam ist ein peripherer Dopamin-1-Agonist, der eine systemische und renale Vasodilatation und Natriurese hervorruft. Der Wirkbeginn ist schnell und die Halbwertszeit kurz, weshalb die Substanz eine wirksame Alternative zu Nitroprussid darstellt, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass sie die Blut-Hirn-Schranke nicht überschreitet. Die initiale Dosis ist eine 0,1 mcg/kg/min i.v. Infusion, die um 0,1 mcg/kg alle 15 Minuten bis zu einem Maximum von 1,6 mcg/kg/min aufwärts tiltritiert wird.

Nitroglycerin ist ein Vasodilatator, der stärker an den Venen als an den Arteriolen wirkt. Er kann eingesetzt werden, um die Hypertonie während und nach einer koronararteriellen Bypass-Operation, bei akutem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris und Lungenödem zu behandeln. I.v. Nitroglycerin ist bei Patienten mit schwerer KHK dem Nitroprussid vorzuziehen, da Nitroglycerin den koronaren Blutfluss erhöht, wohingegen Nitroprussid den koronaren Blutfluss in den ischämischen Regionen tendenziell senkt, möglicherweise aufgrund eines sog. "Steal"-Mechanismus. Die initiale Dosis beträgt 10–20 mcg/min, die um 10 mcg/min alle 5 Minuten bis zur maximalen antihypertensiven Wirkung titriert wird.

Für eine langfristige Blutdruckeinstellung muss Nitroglycerin mit anderen Medikamenten kombiniert werden. Die häufigste Nebenwirkung sind Kopfschmerzen (bei etwa 2%), weiter sind es Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Ängstlichkeit, Ruhelosigkeit, Muskelzittern und Palpitationen.

Nicardipin, ein Kalziumantagonist vom Dihydropyridintyp mit weniger negativ inotroper Wirkung als Nifedipin, wirkt primär als Vasodilatator. Es wird am häufigsten bei einer postoperativen Hypertonie und während der Schwangerschaft eingesetzt. Die Dosis beträgt 5 mg/h i.v. und wird alle 15 Minuten bis zu einem Maximum von 15 mg/h erhöht. Nicardipin kann Erröten, Kopfschmerzen und Tachykardien auslösen und die GFR bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz reduzieren.

Labetalol ist ein Betablocker mit einigen Alpha-1-blockierenden Wirkungen; auf diese Weise kommt es zur Vasodilatation ohne die typische begleitende Reflextachykardie. Die Substanz kann als eine konstante Infusion oder als wiederholte Bolusgabe eingesetzt werden; die Bolusgabe führt nicht zu einer signifikanten Hypotonie. Labetalol wird während der Schwangerschaft, bei intrakraniellen Krankheiten, die eine Blutdruckeinstellung benötigen, und nach Myokardinfarkt gegeben. Die Infusionsdosierung beträgt 0,5–2 mg/min bis zu einem Maximum von 4–5 mg/min. Die Bolusgabe beginnt mit 20 mg i.v., gefolgt von 40 mg alle 10 Minuten, danach 80 mg (bis zu 3 Dosen) bis zu einer Gesamtdosis von 300 mg. Nebenwirkungen sind minimal, aber aufgrund seiner beta-blockierenden Aktivität sollte Labetolol nicht in hypertensiven Notfällen bei Patienten mit Asthma bronchiale eingesetzt werden. Niedrige Dosierungen können bei Linksherzversagen eingesetzt werden, wenn gleichzeitig Nitroglycerin gegeben wird.

Wichtige Punkte

  • Ein hypertensiver Notfall ist Bluthochdruck, der Schänden in den Zielorganen verursacht. Er erfordert eine i.v. Therapie und einen Krankenhausaufenthalt.

  • Endorganschädigungen beinhalten die hypertensive Enzephalopathie, die Präeklampsie und Eklampsie, das akute Linksherzversagen mit Lungenödem, die Myokardischämie, die akute Aortendissektion und das Nierenversagen.

  • EKG, Urinanalyse, Serum-Harnstoff und Kreatinin sowie eine Schädel-CT bei Patienten mit neurologischen Symptomen oder Beschwerden werden durchgeführt.

  • MAP wird um etwa 20–25% über die erste Stunde reduziert, indem ein kurzwirksames, titrierbares i.v. Medikament wie Clevidipin, Nitroglycerin, Fenoldopam, Nicardipin oder labetalol eingesetzt wird.

  • Es ist nicht notwendig, den "normalen" Blutdruck schnellstmöglich zu erreichen (besonders nicht bei akutem Schlaganfall).

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