Ein hypertensiver Notfall ist schwere Hypertonie (oft definiert als systolischer Blutdruck (BP) ≥ 180 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck ≥ 120 mmHg) mit Anzeichen von Schäden an Zielorganen (vor allem Gehirn, Herz-Kreislauf-System und Nieren). Die Diagnose erfolgt durch Messung des Blutdrucks, EKG, Urinuntersuchung und Messung der Serumelektrolyte und des Kreatinins. Die Behandlung besteht in einer sofortigen Blutdrucksenkung mit i.v. Antihypertensiva.
(Siehe auch Bluthochdruck.)
Zu den Anzeichen einer Schädigung des Zielorgans gehören
Hypertensive Enzephalopathie
Akut Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem
Akute Aortendissektion
Die Schädigung ist rasch progredient und manchmal fatal.
Die hypertensive Enzephalopathie kann ein Versagen der zerebralen Autoregulation des Blutflusses beinhalten. Normalerweise tritt eine Vasokonstriktion der zerebralen Gefäße bei einer Blutdrucksteigerung ein, um eine konstante Hirndurchblutung zu gewährleisten. Oberhalb eines mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) von etwa 160 mmHg (dieser Wert ist niedriger bei normotensiven Menschen, deren Blutdruck plötzlich ansteigt) beginnen die Hirngefäße eher zu dilatieren als sich zu verengen. Als Folge hiervon wird der sehr hohe Blutdruck direkt in das kapilläre Gefäßbett weitergegeben mit einer Transsudation und Exsudation von Plasma in das Gehirn, was zum Hirnödem inkl. einem Papillenödem führt.
Obwohl sich viele Patienten mit Schlaganfall und intrakranieller Blutung mit einem erhöhten Blutdruck präsentieren, ist der erhöhte Blutdruck häufig eher eine Folge als die Ursache. Ob eine rasche Blutdrucksenkung unter diesen Bedingungen anzustreben ist, ist unklar; es könnte eher gefährlich sein.
Hypertensive Krise
Schwere Hypertonie (z. B. systolischer Druck > 120–130 mmHg) ohne Schädigung der Zielorgane (mit Ausnahme vielleicht der Retinopathie Grad 1 bis 2) kann als hypertensive Dringlichkeit angesehen werden. Obwohl der Blutdruck bei diesen sehr hohen Werten häufig Anlass zur Sorge gibt, sind akute Komplikationen unwahrscheinlich, so dass eine sofortige Blutdrucksenkung nicht erforderlich ist.
Angst ist bei weitem die häufigste Ursache für hypertensiven Harndrang. Die Behandlung der Angst durch Beratung und/oder den Einsatz von angstlösenden Medikamenten ist oft hilfreich, um den Blutdruck zu senken (1) und damit die Häufigkeit von hypertensiven Notfällen zu verringern. Wenn der erhöhte Blutdruck anhält, sollten die Patienten mit einer medikamentösen Behandlung, z. B. einer Kombinationstherapie mit 2 oralen Antihypertensiva (bei schwerer Hypertonie) begonnen und die Wirksamkeit der Behandlung ambulant genau überprüft werden.
Literatur zu hypertensiven Notfällen
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961
Symptome und Anzeichen von hypertensiven Notfällen
Der Blutdruck ist erhöht, oft deutlich (systolischer Druck > 180 mmHg und/oder diastolischer Druck ≥ 120 mmHg). Zu den Symptomen des zentralen Nervensystems gehören sich rasch verändernde neurologische Störungen (z. B. Verwirrtheit, vorübergehende kortikale Blindheit, Hemiparese, hemisensorische Ausfälle, Krampfanfälle). Kardiovaskuläre Symptome sind Brustschmerzen und Dyspnoe. Eine renale Beteiligung kann asymptomatisch sein, obwohl eine schwere Azotämie aufgrund eines Nierenversagens zu Lethargie oder Übelkeit führen kann.
Die körperliche Untersuchung fokussiert sich auf die Endorgane mit neurologischer Untersuchung, Fundoskopie und kardiovaskulärer Untersuchung. Globale zerebrale Defizite (z. B. Konfusion, Bewusstseinstrübung, Koma) mit oder ohne fokale Defizite sprechen für eine Enzephalopathie. Ein normaler mentaler Status mit fokalen Defiziten spricht für einen Schlaganfall.
Eine schwere Retinopathie (Sklerose, Cotton-Wool-Herde, arterioläre Engstellung, Hämorrhagie, Papillenödem) ist üblicherweise bei einer hypertensiven Enzephalopathie vorhanden und manche Schweregrade der Retinopathie finden sich auch bei vielen anderen hypertensiven Notfällen.
Ein Jugularvenenstau, basale pulmonale Rasselgeräusche und ein 3. Herzton sprechen für ein Lungenödem.
Eine Pulsasymmetrie an den Armen spricht für eine Aortendissektion.
Diagnose von hypertensiven Notfällen
Systolischer Blutdruck > 180 mmHg
Tests zur Feststellung der Beteiligung der Zielorgane: EKG, Urinanalyse, Serum-Elektrolyte und Kreatinin; bei neurologischen Befunden Kopf-CT
Zu den Untersuchungen gehören in der Regel EKG, Urinanalyse, Serumelektrolyte und Kreatinin.
Patienten mit neurologischen Befunden benötigen ein Schädel-CT, um intrakranielle Blutungen, Ödeme oder Infarkte zu diagnostizieren.
Patienten mit Brustschmerzen oder Dyspnoe benötigen ein EKG und Röntgenthorax. Zu den EKG-Anomalien, die auf eine akute Zielorganschädigung hindeuten, gehören akute ischämische Veränderungen.
Für eine Beteiligung der Nieren sprechen typische Anomalien der Urinanalyse, einschließlich Erythrozythen im Urin, Erythrozythenzylinder und eine Proteinurie.
Die Diagnose wird bei Vorliegen eines sehr hohen Blutdrucks und Befunden der Endorganschädigung gestellt.
Behandlung von hypertensiven Notfällen
Initiieren Sie kurzwirksame i.v. Medikamente (z. B. Labetalol, Clevidipin, Esmolol) in der Notaufnahme
Einweisung auf die Intensivstation (ICU)
Ziel: 20–25%ige Reduktion des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) in 1–2 h
Hypertensive Notfälle werden auf der Intensivstation behandelt. Der Blutdruck wird zunehmend (wenn auch nicht schlagartig) mit kurzwirksamen, titrierbaren IV Medikamenten gesenkt. Die Wahl des Medikamentes, die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Senkung variieren je nach betroffenem Zielorgan, aber im Allgemeinen ist eine 20- bis 25%ige Senkung des mittleren arteriellen Blutdrucks innerhalb von ein oder zwei Stunden angemessen, wobei eine weitere Titration entsprechend den Symptomen erfolgt. Es ist nicht notwendig, schnellstmöglich "normale" Blutdruckwerte zu erreichen. Zu den typischen Medikamenten der ersten Wahl gehören Nitroprussid, Fenoldopam, Nicardipin und Labetalol (siehe Tabelle Parenterale Medikamente für hypertensive Notfälle). Nitroglycerin allein ist weniger potent.
Orale Medikamente sind nicht indiziert, da der Wirkbeginn unterschiedlich ist und die Medikamente schwierig zu titrieren sind. Obwohl kurz wirksames orales Nifedipin den Blutdruck rasch senkt, kann es zu einer akuten Hypotonie führen, die zu kardiovaskulären und zerebrovaskulären ischämischen Ereignissen (mitunter mit tödlichem Ausgang) führen kann, und wird daher nicht empfohlen.
Clevidipin ist ein ultra-kurzwirksamer (innerhalb von 1–2 Minuten) Kalziumantagonist der 3. Generation, der den periphere Widerstand reduziert, ohne den venösen Gefäßtonus und Herzfülldrücke zu beeinflussen. Clevidipin wird durch Blutesterasen schnell hydrolysiert und sein Stoffwechsel wird somit nicht durch die Nieren- oder Leberfunktion beeinträchtigt. Es ist effektiv und sicher bei der Kontrolle perioperativer Hypertonie und hypertensiver Notfälle; außerdem wurde es mit einer niedrigeren Mortalität als Nitroprussid assoziiert (1). Clevidipin kann somit Nitroprussid in den meisten hypertensiven Notfällen vorgezogen werden, obwohl es bei akuter Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion mit Vorsicht eingesetzt werden sollte, da es negative inotrope Effekte haben kann. Wenn Clevidipin nicht verfügbar ist, sind Fenoldopam, Nitroglycerin der Nicardipin vernünftige Alternativen.
Fenoldopam ist ein peripherer Dopamin-1-Agonist, der eine systemische und renale Vasodilatation und Natriurese hervorruft. Der Wirkbeginn ist schnell und die Halbwertszeit kurz, weshalb die Substanz eine wirksame Alternative zu Nitroprussid darstellt, mit dem zusätzlichen Vorteil, dass sie die Blut-Hirn-Schranke nicht überschreitet.
Labetalol ist ein Betablocker mit einigen Alpha-1-blockierenden Wirkungen; auf diese Weise kommt es zur Vasodilatation ohne die typische begleitende Reflextachykardie. Die Substanz kann als eine konstante Infusion oder als wiederholte Bolusgabe eingesetzt werden; die Bolusgabe führt nicht zu einer signifikanten Hypotonie. Labetalol wird während der Schwangerschaft, bei intrakraniellen Krankheiten, die eine Blutdruckeinstellung benötigen, und nach Myokardinfarkt gegeben. Nebenwirkungen sind minimal, aber aufgrund seiner beta-blockierenden Aktivität sollte Labetolol nicht in hypertensiven Notfällen bei Patienten mit Asthma bronchiale eingesetzt werden. Niedrige Dosierungen können bei Linksherzversagen eingesetzt werden, wenn gleichzeitig Nitroglycerin gegeben wird.
Nitroprussid ist ein venöser und arterieller Dilatator, der die Vor- und Nachlast reduziert; daher ist seine Verwendung meist auf hypertensive Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz beschränkt. Nitroprussid wird auch bei hypertensiver Enzephalopathie eingesetzt und zusammen mit Betablockern bei einer Aortendissektion. Das Medikament wird schnell in Zyanid und Stickstoffmonoxid (die aktive Komponente) zerlegt. Zyanid wird zu Thiocyanat entgiftet. Die Gabe von > 2 mcg/kg/min kann jedoch zur Cyanidakkumulation mit toxischer Wirkung für das zentrale Nervensystem und das Herz führen; zu den Symptomen gehören Agitiertheit, Krämpfe, kardiale Instabilität und eine metabolische Azidose mit Anionenlücke.
Eine längere Verabreichung von Nitroprussid (> 1 Woche oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz 3 bis 6 Tage) führt zu einer Anhäufung von Thiocyanat, was zu Lethargie, Tremor, Bauchschmerzen und Erbrechen führen kann. Andere Nebenwirkungen sind die vorübergehende Anhebung der Haarfollikel (Cutis anserina), wenn der Blutdruck zu rasch gesenkt wird. Die Thiocyanatspiegel sollten täglich nach 3 Tagen Behandlung in Folge überwacht werden, das Medikament sollte abgesetzt werden, wenn der Serumthiocyanatspiegel > 12 mg/dl (> 2 mmol/l) beträgt. Da Nitroprussid durch UV-Licht rasch abgebaut wird, werden die IV Infusion und die Schläuche in eine dunkle Verpackung gehüllt. Angesichts von Daten, die eine erhöhte Sterblichkeit mit Nitroprussid im Vergleich zu Clevidipin, Nitroglycerin und Nicardipin zeigen, sollte Nitroprussid nicht verwendet werden, wenn andere Alternativen verfügbar sind.
Nitroglycerin ist ein Vasodilatator, der stärker an den Venen als an den Arteriolen wirkt. Er kann eingesetzt werden, um die Hypertonie während und nach einer koronararteriellen Bypass-Operation, bei akutem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris und Lungenödem zu behandeln. I.v. Nitroglycerin ist bei Patienten mit schwerer koronare Herzkrankheit dem Nitroprussid vorzuziehen, da Nitroglycerin den koronaren Blutfluss erhöht, wohingegen Nitroprussid den koronaren Blutfluss in den ischämischen Regionen tendenziell senkt, möglicherweise aufgrund eines sog. "Steal"-Mechanismus.
Für eine langfristige Blutdruckeinstellung muss Nitroglycerin mit anderen Medikamenten kombiniert werden. Die häufigste unerwünschte Wirkung sind Kopfschmerzen, die bei der Mehrheit der Patienten auftreten (2); weitere sind Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Besorgnis, Unruhe, Muskelzuckungen und Herzklopfen., Beklemmung, Unruhe, Muskelzuckungen und Palpitationen.
Nicardipin, ein Kalziumantagonist vom Dihydropyridintyp mit weniger negativ inotroper Wirkung als Nifedipin, wirkt primär als Vasodilatator. Es wird am häufigsten bei einer postoperativen Hypertonie und während der Schwangerschaft eingesetzt. Nicardipin kann Erröten, Kopfschmerzen und Tachykardien auslösen und die glomeruläre Filtrationsrate bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz reduzieren.
Literatur zur Behandlung
1. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 107(4):1110-1121, 2008. doi:10.1213/ane.0b013e31818240db
2. Tfelt-Hansen PC, Tfelt-Hansen J. Nitroglycerin headache and nitroglycerin-induced primary headaches from 1846 and onwards: a historical overview and an update. Headache 49(3):445-456, 2009. doi:10.1111/j.1526-4610.2009.01342.x
Wichtige Punkte
Ein hypertensiver Notfall ist ein signifikant erhöhter Blutdruck (z. B. systolischer Blutdruck) > 180 mmHg und/oder diastolischer Druck ≥ 120 mm Hg), die Zielorganschäden verursacht; es erfordert eine intravenöse Therapie und einen Krankenhausaufenthalt.
Endorganschädigungen beinhalten die hypertensive Enzephalopathie, die Präeklampsie und Eklampsie, das akute Linksherzversagen mit Lungenödem, die Myokardischämie, die akute Aortendissektion und das Nierenversagen.
Führen Sie ein EKG und eine Urinanalyse durch, messen Sie Serumelektrolyte und Kreatinin und führen Sie bei Patienten mit neurologischen Symptomen oder Beschwerden eine Kopf-CT durch.
Arterieller Mitteldruck wird um etwa 20–25% über die erste Stunde reduziert, indem ein kurzwirksames, titrierbares IV Medikament wie Clevidipin, Nitroglycerin, Fenoldopam, Nicardipin oder labetalol eingesetzt wird.
Es ist nicht notwendig, den "normalen" Blutdruck schnellstmöglich zu erreichen (besonders nicht bei akutem Schlaganfall).
Weitere Informationen
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