Die Notwendigkeit zur Behandlung einer Arrythmie richtet sich nach den Symptomen und der Schwere, die diese Arrythmieform in sich birgt. Die Therapie richtet sich nach den Ursachen für die jeweilige Arrhythmieform. Im Bedarfsfall kann eine direkte antiarrhythmische Therapie mit antiarrhythmischen Medikamenten, Gleichstrom (DC) Kardioversions-Defibrillation, Kardioversion-Defibrillation, implantierbaren Cardioverter-Defibrilatoren (ICDs), Schrittmachern (und eine spezielle Form des "Pacing", kardiale Resynchronisationstherapie), Katheter Ablation, Operation oder auch einer Kombination der genannten Therapieformen notwendig werden.
Ein transthorakaler elektrischer Gleichstrom-(DC-)Schock von ausreichender Stärke depolarisiert das gesamte Myokard und versetzt die gesamten kardialen Zellen kurzfristig in die Refraktärzeit, um die Depolarisation zu wiederholen. Danach gewinnt der schnellste intrinsische Schrittmacher, normalerweise der sinusatriale Knoten, die Kontrolle über den Herzrhythmus zurück. Daher beendet die DC-Kardioversion/-Defibrillation sehr effektiv Tachyarrhythmien, die aus einem Reentry-Mechanismus resultieren. Sie ist jedoch weniger effektiv bei der Durchbrechung von Tachyarrhythmien, die aus einer Automatie resultieren, weil der Rhythmus nach der Depolarisation wahrscheinlich wieder dieselbe Tachyarrhythmie ist. Für Tachyarrhythmien, deren Ursache kein Kammerflimmern (VF) und pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) ist, muss der DC-Schock QRS-Komplex-synchronisiert erfolgen (sog. DC-Kardioversion), weil ein Elektroschock, der in der vulnerablen Phase (nahe des T-Wellen-Maximums) abgegeben wird, ein Kammerflimmern auslösen kann. Bei einem Kammerflimmern ist die QRS-Komplex-synchronisierte Kardioversion weder notwendig noch möglich. Bei einem DC-Schock ohne QRS-Komplex-Synchronisation handelt es sich um eine DC-Defibrillation.
Gleichstrom (DC) -Kardioversion oder Defibrillation kann als geliefert werden
Einphasiger Strom
Zweiphasiger Strom
Der einphasige Strom fließt in einer Richtung zwischen den beiden Elektroden. Bei zweiphasigen Geräten kehrt der Strom die Richtung auf einem Teil des Weges durch die Stoßwellenform um. Das zweiphasige Gerät benötigt weniger Energie und führt nachweislich zu höheren ROSC-Raten (Return of Spontaneous Circulation). Die Überlebensraten sind jedoch bei beiden Geräten ähnlich (1). Die meisten manuellen und automatisierten externen Defibrillatoren (AEDs) sind aufgrund der erhöhten Effizienz bei der Wiederherstellung des Sinusrhythmus heute zweiphasig. Zweiphasige Geräte sind auch kleiner (wodurch die Geräte tragbarer werden).
Verfahren für die DC-Kardioversion
Bei einer elektiven DC-Kardioversion sollte der Patient 6–8 Stunden nüchtern bleiben, um eine Aspiration zu vermeiden. Eine Kardioversion löst beim Patienten Ängste aus und ist zudem schmerzhaft. Daher wird eine kurze Allgemeinanästhesie oder IV Analgesie mit Sedierung (z. B. mit Fentanyl 1 mcg/kg, anschließend Gabe von Midazolam 1–2 mg alle 2 Minuten bis zu einer Maximaldosis von 5 mg) notwendig. Eine entsprechende Ausstattung und ausgebildetes Personal müssen die Freihaltung der Atemwege garantieren.
Die für die Kardioversion verwendeten Elektroden (Pads oder Paddles) können anteroposterior (entlang der linken Begrenzung des Brustbeins über dem 3. und 4. ICR und unterhalb des linken Schulterblattes) oder anterolateral (zwischen dem Schlüsselbein und dem 2. ICR entlang der rechten Begrenzung des Brustbeins und über dem 5. und 6. ICR im Bereich der Herzspitze) platziert werden. Sobald sich die QRS-Synchronisation auf dem Monitor zeigt, kann der Schock abgegeben werden.
Der Grad der Stromstärke variiert je nach Art der zu behandelnden Tachyarrhythmie. Die Kardioversion und Defibrillation ist effektiver, wenn biphasische Schocks abgegeben werden, bei denen die Strompolarität teilweise durch die Wellenform des Elektroschocks umgekehrt wird.
Bei der Defibrillation von Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie beträgt das Energieniveau für den ersten Schock:
120–200 Joule für zweiphasige Geräte (oder gemäß Herstellerangabe), obwohl viele Anwender die maximale Geräteleistung in dieser Einstellung verwenden
360 Joule für einphasige Geräte (oder nach Herstellerangabe)
Nachfolgende Schocks erfolgen bei zweiphasigen Geräten auf gleichem oder höherem Energieniveau und bei einphasigen Geräten auf gleichem Niveau.
Bei der synchronisierten Kardioversion von Vorhofflimmern beträgt das Energieniveau für den ersten Schock:
100–200 Joule für zweiphasige Geräte (oder nach Herstellerangabe)
200 Joule für einphasige Geräte (oder nach Herstellerangabe)
Nachfolgende Stromstöße haben sowohl bei biphasischen als auch bei monophasischen Geräten das gleiche oder ein höheres Energieniveau.
Eine andere Möglichkeit ist der Gebrauch intrakardialer Elektrodenkatheter. Die DC-Kardioversion/-Defibrillation kann im Rahmen einer Thorakotomie auch direkt am Herzen durchgeführt werden. Bei diesem Verfahren sind jedoch wesentlich geringere Stromstärken erforderlich.
Komplikationen bei der DC Kardioversion
In der Regel treten nur geringfügige Komplikationen wie SVES, VES oder Muskelschmerzen auf. Insgesamt seltener, jedoch häufiger bei Patienten mit geringer LV-Funktion oder bei der Anwendung mehrerer Schocks kommt es zu einer Schädigung der Myokardzellen und zu einer elektromechanischen Dissoziation.
Allgemeiner Hinweis
1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 102:1780–1787, 2000.