Mamillensekretion kommt häufig bei Frauen vor, die nicht schwanger sind oder stillen, vor allem im fortpflanzungsfähigen Alter. Auch bei postmenopausalen Frauen ist Mamillensekretion nicht notwendigerweise anomal; allerdings ist sie bei Männern immer pathologisch. Spontaner einseitiger Brustwarzenausfluss, unabhängig von der Farbe, gilt als abnormal.
Mamillensekretion kann serös (gelb), muzinös (klar und wässrig), milchig, blutig, eitrig, vielfarbig und klebrig oder blutig-serös (rosafarben) sein. Es kann spontan oder treten nur als Antwort auf Brust Manipulation.
Pathophysiology of Nipple Discharge
Mamillensekretion kann Muttermilch oder ein Exsudat sein, das aufgrund verschiedener Ursachen produziert werden kann.
Die Produktion von Muttermilch bei schwangeren und nichtstillenden Frauen (Galaktorrhö) ist meist auf einen erhöhten Spiegel von Prolaktin zurückzuführen, der das Drüsengewebe der Brust stimuliert. Allerdings entwickeln nur einige Patientinnen mit erhöhtem Prolaktinspiegel eine Galaktorrhö.
Ätiologie der Mamille
Meist ist die Ursache einer Mamillensekretion gutartig (siehe Tabelle Ursachen der Mamillensekretion). In nur < 10% der Fälle ist ein Malignom (meist ein intraduktales oder invasiv-duktales Karzinom) die Ursache. Der Rest resultiert aus gutartigen Duktusstörungen (z. B. intraduktales Papillom, Ektasie der Milchdrüse, fibrozystische Veränderungen) endokrinen Störungen (z. B. Hypophysentumor), Lebererkrankungen, Brustabszessen oder Infektionen oder der Einnahme bestimmter Medikamente. Von diesen Störungen ist das intraduktale Papillom vermutlich die häufigste Ursache; es stellt aber auch die häufigste Ursache einer blutigen Sekretion ohne Raumforderung in der Mamma dar.
Evaluation of Nipple Discharge
Anamnese
Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte Folgendes umfassen:
Ob der aktuelle Ausfluss ein- oder beidseitig ist
Welche Farbe er hat und ob er blutig oder blutverschmiert ist
Wie lange er besteht
Ob er spontan ist oder nur bei Stimulation der Brustwarzen auftritt
Ob eine Raumforderung oder Brustschmerzen vorhanden sind
Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:
Fieber Mastitis oder Brustabszess
Kalte Intoleranz, Verstopfung oder Gewichtszunahme: Hypothyreose
Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, Kopfschmerzen oder Sehstörungen: Hypophysentumor
Die nichtlaktative Mastitis kann eine periduktale Mastitis, eine idiopathische granulomatöse Mastitis oder eine tuberkulöse Mastitis sein.
Die Anamnese sollte mögliche Ursachen für Hyperprolaktinämie beinhalten, einschließlich chronische Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Lebererkrankungen und Erkrankungen der Schilddrüse; auch werden vorangegangene Infertilität, Bluthochdruck, Depression, Stillphasen und maligne Tumoren sowie die Menstruationsmuster abgefragt. Ärzte sollten gezielt nach Arzneimittel fragen, die Prolaktin freisetzen können, wie orale Kontrazeptiva, Antihypertensiva (z. B. Methyldopa, Reserpin, Verapamil), H2-Antagonisten (z. B. Cimetidin, Ranitidin), Opioide und Dopamin-D2-Antagonisten (z. B. zahlreiche Psychopharmaka, einschließlich Phenothiazine und trizyklische Antidepressiva).
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf die Brustuntersuchung. Bei männlichen Patienten wird, falls vorhanden, eine Gynäkomastie festgestellt. Bei der Untersuchung der Brüste wird auf Symmetrie, Eindellungen der Haut, Rötungen, Schwellungen, Farbänderungen der Mamillen und der Haut sowie auf Verkrustung, Ulzeration oder Retraktion der Brustwarze geachtet. Die Brüste werden auf Raumforderungen und der Achselbereich oder die Supraklavikulargegend auf Lymphadenopathie abgetastet. Wenn es keine spontane Sekretion gibt, wird durch systematisches Abtasten des Bereichs um die Mamillen versucht, eine Sekretion zu stimulieren und jede spezielle Stelle, die im Zusammenhang mit der Sekretion steht, zu indentifizieren.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Unter hellem Licht und mittels Lupe kann beurteilt werden, ob die Sekretion aus einem oder aus mehreren Milchgängen austritt.
Warnzeichen
Bestimmte Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Tastbar Brustmasse oder Hautveränderungen
Blutiger Ausfluss
Einseitige Sekretion
Spontane Sekretion
Alter ≥ 40 Jahre
Männliches Geschlecht
Interpretation der Befunde
Wenn eine Raumforderung vorhanden ist oder der Ausfluss Guajak-positiv ist, auch wenn er bilateral ist, muss Krebs in Betracht gezogen werden.
Beidseitiger und/oder multiduktaler Ausfluss, der guajaknegativ ist, deutet auf eine endokrine Ursache hin.
Vorhandensein von einem der folgenden erfordert Follow-up mit einem Chirurgen, der Erfahrung mit Brust-Erkrankungen hat:
Eine Brustmasse
Eine blutige oder Hämokkult-positive Sekretion
Eine spontane einseitige Entladung
Anamnese einer Anomalie auf einem Mammogramm oder einem Brustultraschall
Für weitere verdächtige Befunde siehe Tabelle Ursachen der Mamillensekretion.
Untersuchungen
Bei Verdacht auf eine endokrine Ursache werden folgende Parameter bestimmt:
Prolaktin
Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)
Bei Hämokkult-positiver Sekretion wird folgender Test durchgeführt:
Zytologie
Wenn eine tastbare Raumforderung in der Brust vorhanden ist, kann die Untersuchung Folgendes umfassen
Sonographie, Zystenaspiration oder Mammographie
Wenn keine Raumforderung vorhanden ist, aber eine maligne Tumorerkrankung aus anderen Gründen vermutet wird oder andere Tests unklarer Ergebnisse ergeben haben, wird folgendes durchgeführt:
Mammographie
Wenn die Ergebnisse der Bildgebung oder der Zytologie (des Zystenaspirats) auffällig sind, wird eine bildgesteuerte Biopsie durchgeführt.
Wenn Mammographie und Sonographie keine Quelle identifizieren und die Sekretion spontan ist und aus einem einzigen Kanal oder einer Brust kommt, kann die Untersuchung Folgendes umfassen
Duktographie (kontrastverstärkte Bildgebung des Milchgangs) oder bildgesteuerte Biopsie
Behandlung der Mamille
Die Behandlung einer Brustwarzenentladung richtet sich nach der Ursache. Wird bei der Bildgebung eine Läsion festgestellt, wird eine Kernnadelbiopsie durchgeführt.
Brustkrebs wird je nach Bedarf behandelt.
Intraduktale Papillome, die die häufigste Ursache für blutigen Brustwarzenausfluss sind, werden in der Regel nach der Diagnose durch eine Nadelbiopsie entfernt. Dieses Verfahren verhindert weiteren Ausfluss aus der Brustwarze und schließt die geringe Möglichkeit einer gleichzeitigen Krebserkrankung aus. Eine Ausnahme bilden mikroskopische, zufällig entdeckte Papillome, die bei der Biopsie von Verkalkungen entdeckt werden.
Hyperprolaktinämie wird mit Medikamenten oder der chirurgischen Entfernung eines Hypophysentumors behandelt. Lebererkrankungen werden entsprechend der spezifischen Erkrankung behandelt.
Wichtige Punkte
Sekretion aus der Mamille ist meist gutartig.
Beidseitige, Hämokkult-negative Sekretion aus mehreren Milchgängen ist meist gutartig und hat eine endokrine Ursache.
Spontane, einseitige Sekretion erfordert diagnostische Tests; diese Art der Sekretion kann Krebs sein, besonders wenn diese blutig (oder Guajak-positiv) ist.
Bei Raumforderung in der Brust, einer blutigen (oder Hämokkult-positiven) Sekretion oder bei Anomalie in vorangegangenem Mammogramm oder Ultraschall ist eine Folgeuntersuchung durch einen in Brusterkrankungen erfahrenen Chirurgen erforderlich.