Ödeme kommen während der Spätschwangerschaft häufig vor. Sie treten in der Regel an den unteren Extremitäten auf, aber gelegentlich erscheinen sie als Schwellung oder Auftreibung im Gesicht oder an den Händen.
Ätiologie
Die meisten Ödeme in der Schwangerschaft sind
Physiologische Ödeme
Physiologische Ödeme sind die Folge einer Hormon-induzierten Na-Retention. Ödeme können entstehen, wenn der vergrößerte Uterus intermittierend im Liegen die Vena cava inferior komprimiert und dadurch den venösen Rückfluss aus beiden Femoralvenen verlegt.
Pathologische Ursachen von Ödemen sind weniger häufig, aber oft gefährlich. Diese umfassen:
Tiefe Venenthrombose (TVT)
Cellulitis (siehe Tabelle Ursachen von Ödemen der unteren Extremität in der Spätschwangerschaft)
TVT tritt während der Schwangerschaft häufiger auf, da die Schwangerschaft ein Zustand gesteigerter Gerinnbarkeit des Blutes ist und Schwangere sich wahrscheinlich weniger bewegen.
Präeklampsie ist eine Form der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie; Allerdings entwickeln nicht alle Frauen mit Präeklampsie ein Ödem der oberen Extremität oder des Gesichts.
Die peripartale Kardiomyopathie ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung. Sie kann andere unspezifische Schwangerschaftssymptome wie Dyspnoe und Müdigkeit verursachen.
Ausgedehnte Zellulitis, die in der Regel fokale Erytheme verursacht, kann allgemeinen Ödemen ähneln.
Abklärung
Die Untersuchung von Patientinnen mit Ödemen der unteren Extremitäten in der Spätschwangerschaft zielt darauf ab, tiefe Venenthrombosen, Präeklampsie, peripartale Kardiomyopathie und andere pathologische Ursachen des Ödems auszuschließen. Physiologisches Ödem ist eine Ausschlussdiagnose.
Anamnese
Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte den voraussichtlichen Geburtstermin (und die Angabe, ob dieser auf der letzten Regelblutung oder auf einer Ultraschalluntersuchung beruht), alle Risikofaktoren für geburtshilfliche Komplikationen sowie frühere Tests oder Komplikationen während der aktuellen Schwangerschaft enthalten. Sie sollte den Beginn und die Dauer der Symptome, verschlimmernde und lindernde Faktoren (ein physiologisches Ödem wird durch das Liegen in der linken seitlichen Dekubitusposition reduziert) sowie Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose, Präeklampsie und peripartale Kardiomyopathie umfassen.
Zu den Hochrisikofaktoren für Präeklampsie gehören
Frühere Schwangerschaft mit Präeklampsie
Chronische Hypertonie
Diabetes Typ 1 oder Typ 2
Erkrankungen der Nieren
Zu den mäßigen Risikofaktoren für Präeklampsie gehören
Erste Schwangerschaft
Adipositas (Body-Mass-Index > 30)
Präeklampsie in der Familienanamnese
Afrikanische Abstammung
Niedrigeres Einkommen
Alter ≥ 35
In-vitro-Fertilisation
Persönliche Faktoren in der Anamnese (z. B. frühere Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht oder kleinem Gestationsalter, frühere ungünstige Schwangerschaftsverläufe, > 10 Jahre zwischen den Schwangerschaften)
Risikofaktoren für DVT sind
Venöse Insuffizienz
Verletzungen
Hyperkoagulabilitätsstörung
Thrombotische Krankheiten
Zigarettenrauchen
Immobilität
Maligne Tumoren
Zu den Risikofaktoren für peripartale Kardiomyopathie gehören
Alter > 30 Jahre
Kardiomyopathie in der Vorgeschichte
Afrikanische Abstammung
Hypertonie in der Vorgeschichte und/oder hypertensive Störungen während der Schwangerschaft (z. B. Präeklampsie)
Bei der Überprüfung der Symptome sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:
Bluthochdruck, Übelkeit und Erbrechen: Präeklampsie
Schmerz, Rötung oder Wärme in einer Extremität: DVT oder Cellulitis
Dyspnoe: Lungenödem, peripartale Kardiomyopathie oder Präeklampsie
Plötzliche Gewichtszunahme oder Ödeme an Händen und Gesicht: Präeklampsie
Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Veränderungen des mentalen Status, verschwommenes Sehen, Schmerzen im rechten oberen Quadranten oder Krampfanfälle: Präeklampsie
Die Anamnese sollte frühere TVT, Lungenembolie, kardiale Erkrankung, Präeklampsie und Bluthochdruck berücksichtigen.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung beginnt mit Überprüfung der Vitalfunktionen, insbesondere des Blutdrucks.
Die Regionen mit den Ödemen werden hinsichtlich Verteilung (d. h. beidseitig und symmetrisch oder einseitig) und Vorhandensein von Rötung, Überwärmung und Schmerzempfindlichkeit untersucht.
Die Allgemeinuntersuchung konzentriert sich auf Bereiche, die Befunde einer Präeklampsie aufweisen können. Die Untersuchung der Augen umfasst die Prüfung des Sehfeldes auf Defizite, und mithilfe einer Augenspiegelung wird auf ein Papillenödem untersucht.
Die Herz-Kreislauf-Untersuchung beinhaltet die Auskultation des Herzens und der Lunge auf Anzeichen einer Flüssigkeitsüberladung (z. B. hörbare S3- oder S4-Herztöne, Tachypnoe, Rasselgeräusche, Knistergeräusche) und Inspektion der Halsvenen auf jugularvenöse Erweiterung. Der Bauch sollte hinsichtlich Schmerzempfindlichkeit abgetastet werden, vor allem in der Magengegend oder im rechten oberen Quadranten. Während der neurologischen Untersuchung sollte der psychische Zustand hinsichtlich Verwirrung bewertet und auf fokale neurologische Defizite geachtet werden.
Warnzeichen
Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:
Blutdruck ≥ 140/90 mmHg
Einseitige Überwärmung, Rötung oder Empfindlichkeit am Bein oder an der Wade mit oder ohne Fieber
Systemische Symptome oder Anzeichen einer Präeklampsie, vor allem Veränderungen des psychischen Zustandes
Symptome oder Anzeichen eines Lungenödems
Interpretation der Befunde
Obwohl Ödeme während der Schwangerschaft häufig sind, sind die Berücksichtigung und der Ausschluss der gefährlichsten Ursachen (Präeklampsie, peripartalen Kardiomyopathie und TVT) wichtig:
Bei einem Blutdruck > 140/90 mmHg sollte an Präeklampsie gedacht werden.
Tritt ein Ödem nur an einem Bein auf, insbesondere wenn Rötung, Überwärmung und Empfindlichkeit vorliegen, sollten TVT und Zellulitis in Betracht gezogen werden.
Beidseitige Beinödeme lassen auf einen physiologischen Prozess, Präeklampsie oder eine peripartale Kardiomyopathie als Ursache schließen.
Symptome oder Anzeichen eines Lungenödems, insbesondere bei Patientinnen mit Präeklampsie (oder anderen Risikofaktoren), lassen auf eine peripartale Kardiomyopathie schließen.
Klinische Befunde helfen bei Suche nach der Ursache (siehe Tabelle Ursachen von Ödemen der unteren Extremität in der Spätschwangerschaft). Weitere Befunde können auf Präeklampsie hinweisen (siehe Tabelle Auf Präeklampsie hinweisende Befunde).
Tests
Bei Verdacht auf Präeklampsie wird das Urinprotein gemessen, und es werden ein komplettes Blutbild, Elektrolyte, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Glukose, Kreatinin und Lebertests durchgeführt; eine neu auftretende Hypertonie plus Proteinurie weist auf Präeklampsie hin. Urinteststreifen können verwendet werden. Viele Labors können schneller das Eiweiß beurteilen, in dem sie das Verhältnis von Eiweiß im Urin zu Kreatinin im Urin messen und berechnen. Wenn die Diagnose unklar ist, kann Urinprotein in einer 24-Stunden-Sammlung gemessen werden. Eine Proteinurie ist nicht mehr erforderlich, um eine Präeklampsie zu diagnostizieren; abnorme Labor- oder klinische Befunde einer Präeklampsie bei Patientinnen mit Bluthochdruck können ebenfalls eine Präeklampsie bestätigen.
Wenn eine TVT vermutet wird, wird ein Duplexultraschall an der unteren Extremität durchgeführt.
Besteht der Verdacht auf eine peripartale Kardiomyopathie, werden EKG, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und eine Echokardiographie durchgeführt. Gemessen wird BNP (natriuretisches Peptid des Gehirns [B-Typ]) oder NT-proBNP (N-terminales natriuretisches Peptid des Pro-B-Typs).
Behandlung
Spezifische Ursachen für Ödeme in der Schwangerschaft werden behandelt.
Das physiologische Ödem kann durch folgende Maßnahmen reduziert werden:
Intermittierendes Liegen auf der linken Seite (Linksseitenlage), wodurch der Uterus von der V. cava inferior entfernt wird
Intermittierendes Anheben der unteren Extremitäten
Tragen von Kompressionsstrümpfen
Tragen von loser Kleidung, die den Blutfluss nicht behindert, insbesondere in den Beinen
Wichtige Punkte
Ödeme sind häufig und in der Regel gutartig (physiologisch) in der Spätschwangerschaft.
Das physiologische Ödem wird reduziert, indem man in Linksseitenlage liegt, die unteren Extremitäten anhebt, Kompressionsstrümpfe trägt und lose Kleidung trägt, die den Blutfluss nicht einschränkt.
Neu auftretende Hypertonie und Proteinurie weisen auf eine Präeklampsie hin; das Fehlen einer Proteinurie schließt eine Präeklampsie nicht aus.
Untersuchen Sie die Patientinnen auf eine tiefe Venenthrombose, wenn sie einseitiges Beinödem, Rötung, Wärme und Druckempfindlichkeit haben.
Untersuchen Sie die Patientinnen auf eine peripartale Kardiomyopathie, wenn sie unter Dyspnoe leiden und bei der körperlichen Untersuchung Anzeichen einer Flüssigkeitsüberlastung festgestellt werden.
Da eine Präeklampsie das Risiko einer peripartalen Kardiomyopathie deutlich erhöht, sollten Patientinnen mit Präeklampsie und möglichen Herzfunktionsstörungen und/oder Lungenödemen rasch auf eine peripartale Kardiomyopathie untersucht werden.