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Lebererkrankungen in der Schwangerschaft

Von

Lara A. Friel

, MD, PhD,

  • University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Inhalt zuletzt geändert Apr 2020
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Eine Lebererkrankungen während der Schwangerschaft kann

  • Auf die Schwangerschaft beschränkt sein

  • Vorbestehend sein

  • Gleichzeitig mit der Schwangerschaft auftreten und ggf. durch die Schwangerschaft verschlimmert werden

Ikterus

Ein Ikterus kann Folge einer nicht geburtshilflichen oder geburtshilflichen Erkrankung sein.

Nicht-obstetrische Ursachen der Gelbsucht sind unter anderem

Gallensteine scheinen sich während der Schwangerschaft häufiger zu bilden, wahrscheinlich, weil die Lithogenität der Gallenflüssigkeit erhöht und die Kontraktilität der Gallenblase beeinträchtigt ist.

Obstetrische Ursachen der Gelbsucht sind unter anderem

Beide verursachen Leberschäden und Hämolyse.

Akute Virushepatitis

Die häufigste Ursache eines Ikterus während der Schwangerschaft ist eine akute Virushepatitis. Eine Schwangerschaft beeinflusst nicht den Verlauf der meisten Virushepatitiden (A, B, C, D); eine Hepatitis E jedoch kann sich während der Schwangerschaft verschlimmern.

Eine akute Virushepatitis kann Frühgeburtsbestrebungen auslösen, scheint aber nicht teratogen zu wirken.

Das Hepatitis-B-Virus wird oft sofort nach der Geburt auf das Neugeborene oder, was seltener geschieht, transplazentar auf den Fetus übertragen. Eine Übertragung ist vor allem dann wahrscheinlich, wenn Schwangere e-Antigen-positiv und chronische Trägerinnen des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBsAg) sind, oder wenn sie sich die Hepatitis während des 3. Trimesters zugezogen haben. Bei den betroffenen Neugeborenen kommt es mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer subklinischen Leberfunktionsstörung, und sie werden eher Träger, als dass sie eine klinisch manifeste Hepatitis entwickeln. Alle Schwangeren werden auf HBsAg getestet, um erkennen zu können, ob vorbeugende Maßnahmen gegen eine vertikale Übertragung erforderlich sind (pränatale Prophylaxe mit Immunglobulin und zur Impfung von Neugeborenen mit Hepatitis-B-Virus-Kontak; Anm. d. Red.: in Deutschland Bestandteil der Mutterschaftsvorsorge).

Chronische Hepatitis

Eine chronische Hepatitis, vor allem mit Leberzirrhose, beeinträchtigt die Fertilität. Wenn es zu einer Schwangerschaft kommt, besteht ein erhöhtes Risiko für Spontanabort und Frühgeburt, aber kein erhöhtes Risiko für die mütterliche Sterblichkeit.

Trotz Standard-Immunprophylaxe sind viele Neugeborenen von Frauen mit einer hohen Viruslast mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert. Die Datenlage lässt vermuten, dass antivirale Azneimittel, die während des 3. Trimesters gegeben werden, einem Versagen der Immunprophylaxe vorbeugen. Fetale Exposition sollte dadurch minimiert werden, dass antivirale Azneimittel nur bei Frauen mit fortgeschrittener Hepatitis oder mit Risiko für Leberversagen gegeben werden. Lamivudin, Telbivudin oder Tenofovir werden am häufigsten verwendet.

Kortikosteroide, die vor der Schwangerschaft zur Behandlung einer chronischen autoimmunen Hepatitis gegeben wurden, können während der Schwangerschaft weiter eingenommen werden, weil fetale Risiken durch Kortikosteroide nicht höher zu sein scheinen als diejenigen, die durch die mütterliche chronische Hepatitis bestehen. Azathioprin und andere Immunsuppressiva sind ungeachtet der fetalen Risiken manchmal bei bedrohlichem Krankheitsverlauf indiziert.

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase (-pruritus)

Diese relativ häufige Erkrankung resultiert offensichtlich aus einer gesteigerten Überempfindlichkeit gegenüber dem normalen, durch die hormonellen Veränderungen bedingten Gallenstau. Die Häufigkeit hängt von der ethnischen Zugehörigkeit ab und ist am höchsten in Bolivien und Chile.

Folgen der intrahepatischen Cholestase sind ein erhöhtes Risiko für

Während des 2. oder 3. Trimesters entwickelt sich als frühestes Symptom ein intensiver Juckreiz; manchmal folgen Dunkelfärbung des Urins und Ikterus. Akute Schmerzen und systemische Symptome fehlen. Die intrahepatische Cholestase löst sich in der Regel nach der Entbindung auf, neigt aber dazu, sich mit jeder Schwangerschaft oder unter Verwendung oraler Kontrazeptiva zu wiederholen.

Intrahepatische Cholestase wird auf Grund der Symptome vermutet. Der sensitivste und spezifischste Laborbefund ist ein Nüchtern-Gesamtgallensäurewert im Serum von > 10 mmol/l. Dieser Befund kann ggf. als einziger Laborwert verändert sein. Fetaler Tod ist wahrscheinlicher bei einem Nüchtern-Gesamtgallensäurewert von > 40 mmol/l.

Mittel der Wahl ist Ursodeoxycholsäure (UDCA) 5 mg/kg p.o. 2-mal/Tag oder 3-mal/Tag (oder bis zu 7,5 mg/kg 2-mal/Tag). Es verringert die Schwere der Symptome und normalisiert die Leberwerte, aber es reduziert nicht die Inzidenz fetaler Komplikationen. Die definitive Behandlung ist die Entbindung des Fetus.

Schwangerschaftsfettleber

Diese seltene, bisher nur wenig geklärte Erkrankung, tritt in Terminnähe auf, manchmal zusammen mit einer Präeklampsie. Die Patientinnen können einen vererbten Defekt in der mitochondrialen Fettsäure-Beta-Oxidation (die Energie für die Skelett- und Herzmuskulatur zur Verfügung stellt) haben; das Risiko für eine Fettleber in der Schwangerschaft ist 20-mal höher bei Frauen mit einer Mutation der langkettigen 3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase (LCHAD), insbesondere bei Vorliegen der Mutation G1528C in einem oder beiden Allelen (autosomal vererbt).

Zu den Symptomen der Fettleber gehören akute Übelkeit mit Erbrechen, abdominelle Beschwerden und Ikterus, in manchen bedrohlichen Fällen gefolgt von einem rasch fortschreitenden hepatozellulären Organversagen. In schweren Fällen ist die Sterblichkeitsrate für Mutter und Fetus hoch.

Eine scheinbar identische Erkrankung kann sich in jedem Stadium der Schwangerschaft entwickeln, wenn hohe Dosen von Tetracyclin i.v. gegeben werden.

Die klinischen und laborchemischen Befunde ähneln denen einer fulminanten Virushepatitis, außer dass meistens die Aminotransferasespiegel auf < 500 I.E./l erhöht sind und eine Hyperurikämie besteht.

Die Diagnose der Fettleber der Schwangerschaft basiert auf

  • Klinische Kriterien

  • Bestimmung der Leber(funktions)parameter

  • Serologische Tests auf Hepatitis

  • Leberbiopsie

Die Biopsie zeigt in den Hepatozyten diffus verteilte Mikrovesikel von Fett, normalerweise mit winzigen Nekrosezeichen, doch in einigen Fällen lassen sich die Befunde nicht von denen einer Virushepatitis unterscheiden.

Betroffene Frauen und ihre Kinder sollten auf bekannte genetische Varianten der LCHAD getestet werden.

Je nach Schwangerschaftsalter ist entweder eine sofortige Entbindung oder die Beendigung der Schwangerschaft angeraten, obwohl unklar ist, ob überhaupt eine von beiden Maßnahmen etwas am Verlauf für die Mutter verändert. Überleben die Patientinnen, erholen sie sich vollständig und erfahren keine Rezidive.

Präeklampsie

Eine ausgeprägte Präeklampsie kann zu Leberproblemen mit Fibrinablagerungen, Nekrosen und Blutungen führen und Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und einen leichten Ikterus verursachen.

Gelegentlich tritt ein subkapsuläres Hämatom mit intraabdomineller Blutung auf, und zwar meistens bei Schwangeren mit einer Präeklampsie, die sich zum HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzymwerte und Thrombozytopenie [low platelet count]) weiterentwickelt hat. Selten kommt es dabei zu einer spontanen, lebensbedrohlichen Leberruptur; die Pathogenese ist unbekannt.

Chronische Lebererkrankungen

Eine Schwangerschaft kann bei primär biliärer Zirrhose und anderen Erkrankungen, die mit einer Cholestase einhergehen, vorübergehend die Cholestase verschlechtern, und das erhöhte Plasmavolumen während des 3. Trimesters erhöht für Schwangere mit einer Zirrhose das Risiko einer Varizenblutung leicht. Dennoch schadet den Frauen mit einer chronischen Lebererkrankung eine Schwangerschaft meistens nicht.

Eine Kaiserschnittentbindung bleibt den üblichen geburtshilflichen Indikationen vorbehalten.

Wichtige Punkte

  • Bei schwangeren Frauen können Leberfunktionsstörungen in Zusammenhang mit der Schwangerschaft stehen oder nicht.

  • Die häufigste Ursache eines Ikterus während der Schwangerschaft ist eine akute Virushepatitis; eine Schwangerschaft beeinflusst nicht den Verlauf der meisten Virushepatitiden (A, B, C, D); eine Hepatitis E kann sich während der Schwangerschaft verschlimmern.

  • Das Hepatitis-B-Virus kann auf das Neugeborene sofort nach Entbindung oder, seltener, auf den Fötus über die Plazenta übertragen werden; prüfen Sie alle schwangeren Frauen auf HBsAg, um festzustellen, ob Vorsichtsmaßnahmen gegen vertikale Übertragung erforderlich sind.

  • Intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft führt zu intensivem Juckreiz und erhöht das Risiko für fetale Frühgeburt, Totgeburt und Atemnotsyndrom.

  • Fettleber der Schwangerschaft tritt kurzfristig auf, manchmal mit Präeklampsie. Da die Mütter- und Fetalsterblichkeitsrate bei schweren Fällen hoch sein kann, wird in der Regel eine sofortige Entbindung oder Schwangerschaftsunterbrechung empfohlen.

  • Normalerweise schadet eine Schwangerschaft Frauen mit einer chronischen Lebererkrankung nicht.

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