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Ösophaguskarzinom

Von

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Der häufigste maligne Tumor in den proximalen zwei Dritteln des Ösophagus ist das Plattenepithelkarzinom, das Adenokarzinom ist der häufigste im distalen Drittel. Die Symptome sind zunehmende Dysphagie und Gewichtsverlust. Die Diagnose erfolgt endoskopisch, gefolgt von CT und Endosonographie zur Stadieneinteilung. Die Behandlung hängt vom Tumorstadium ab und beinhaltet üblicherweise die Operation mit oder ohne Chemotherapie und Bestrahlung. Das Langzeitüberleben ist schlecht, ausgenommen Patienten mit nur lokaler Erkrankung.

Das Ösophaguskarzinom ist in den USA jährlich für geschätzte 16.940 Krankheitsfälle und 15.690 Krebstode verantwortlich( 1).

Allgemeiner Hinweis

Plattenepithelkarzinom des Ösophagus

In den USA treten jährlich ca. 8000 Fälle auf. Die Häufigkeit des Plattenepithelkarzinoms liegt in Teilen Asiens und Südafrikas höher. In den USA tritt es 4- bis 5-mal häufiger bei Schwarzen als bei Weißen und 2- bis 3-mal häufiger bei Männern als bei Frauen auf.

Die Hauptrisikofaktoren für Karzinome des Ösophagus sind

  • Alkoholkonsum

  • Tabakkonsum (in beliebiger Form)

Andere Risikofaktoren sind die Achalasie, das humane Papillomavirus, eine Laugeningestion (mit folgender Striktur), eine Sklerotherapie, das Plummer-Vinson-Syndrom, eine Radiatio des Ösophagus und membranöse Ösophaguseinengungen (Schatzki-Ring). Ob auch genetische Ursachen bestehen, ist unklar, aber 50% der Patienten mit Tylosis (Hyperkeratosis palmaris et plantaris), einer autosomal-dominanten Krankheit, haben bis zum 45. Lebensjahr ein Ösophaguskarzinom und 95% bis zum 55.

Adenokarzinom des Ösophagus

Das Adenokarzinom tritt im distalen Ösophagus auf. Seine Inzidenz ist steigend; es ist für 50% der Ösophaguskarzinome bei Weißen verantwortlich. Bei Weißen tritt es 4-mal häufiger auf als bei Schwarzen. Alkohol ist kein wesentlicher Risikofaktor, aber Rauchen trägt zum Krankheitsrisiko bei. Das Adenokarzinom des distalen Ösophagus ist schwer von einem in den distalen Ösophagus eindringenden Kardiakarzinom des Magens zu differenzieren.

Die meisten Adenokarzinome treten in einem Barrett-Ösophagus, auf, der eine Folge der chronischen gastroösophagealen Refluxkrankheit und Refluxösophagitis ist. Im Barrett-Ösophagus wird während der Heilungsphase einer akuten Ösophagitis das mehrschichtige Plattenepithel des distalen Ösophagus durch das Zylinderepithel der Magenschleimhaut mit Bürstensaum und Becherzellen ersetzt (Anm. d. Übers.: im Deutschen wird für diesen Vorgang der Ausdruck „Zylinderzellmetaplasie“ verwendet), wenn sich die Heilung bei Vorhandensein von Magensäure vollzieht. Adipositas erhöht das Risiko für ein ösophageales Adenokarzinom um das 16-Fache, wahrscheinlich weil Fettleibigkeit ein entscheidender Faktor bei Reflux ist.

Andere bösartige Tumoren des Ösophagus

Zu den weniger häufigen bösartigen Tumoren zählen das Spindelzellkarzinom (eine schlecht differenzierte Variante des Plattenepithelzellkarzinoms), das verruköse Karzinom (eine gut differenzierte Variante des Plattenepithelkarzinoms), das Pseudosarkom, das mukoepidermoide Karzinom, das adenosquamöse Karzinom, das Zylindrom (adenoidzystisches Karzinom), das primär kleinzellige Karzinom, das Chorionkarzinom, Karzinoidtumoren, Sarkome und primäre maligne Melanome.

Eine metastasierende Tumorerkrankung liegt 3% der Ösophagusmalignome zugrunde. Am wahrscheinlichsten metastasieren das Melanom und das Mammakarzinom in den Ösophagus, weitere sind: Kopf-Hals-Tumoren, Lungen-, Magen-, Leber-, Nieren-, Prostata-, Hoden- und Knochenmalignome. Meistens säen sich diese Tumoren im losen Bindegewebe um den Ösophagus herum aus, dagegen haben primäre Ösophaguskarzinome ihren Ursprung in der Mukosa oder Submukosa.

Symptome und Beschwerden

Im Frühstadium tendiert das Ösophaguskarzinom dazu, asymptomatisch zu sein. Wenn sich das Ösophaguslumen auf ca. < 14 mm verengt, tritt in der Regel Dysphagie auf. Der Patient hat zunächst Schwierigkeiten beim Schlucken fester Nahrung, dann bei halbfester Nahrung und schließlich bei flüssiger Nahrung und bei Speichel; diese kontinuierliche Symptomprogression weist eher auf einen wachsenden malignen Prozess hin denn auf einen Spasmus, benignen Ring oder eine peptische Striktur. Brustschmerzen können auftreten, sie strahlen meist in den Rücken aus.

Ein Gewichtsverlust tritt fast immer auf, auch wenn der Patient noch einen guten Appetit besitzt. Eine Kompression des N. laryngeus recurrens kann zu einer Stimmbandparese und Heiserkeit führen. Eine Nervenkompression kann Rückenschmerzen, Schluckauf oder eine Lähmung des Zwerchfells verursachen. Maligne Pleuraergüsse oder pulmonale Metastasen können zu Dyspnoe führen. Intraluminale Tumorentwicklung kann zu Odynophagie, Erbrechen, Hämatemesis, Teerstuhl, Eisenmangeldefizit, Aspiration und Husten führen. Eine Fistelbildung zwischen Ösophagus und Tracheobronchialsystem kann Lungenabszesse und Pneumonien hervorrufen. Andere Symptome können auch ein V.-cava-superior-Syndrom, ein maligner Aszites und Knochenschmerzen sein.

Eine lymphatische Ausbreitung zu V.-jugularis-interna-, zervikalen, supraklavikulären, mediastinalen und zöliakalen Lymphknoten ist häufig. Der Tumor metastasiert üblicherweise in Lungen und Leber und gelegentlich zu weiter entfernten Organen (z. B. Knochen, Herz, Gehirn, Nebennieren, Nieren, Peritoneum).

Diagnose

  • Endoskopie mit Biopsie

  • Dann CT und Endosonographie

Es gibt keine Vorsorgeuntersuchungen. Bei Patienten mit Verdacht auf ein Ösophaguskarzinom sollte eine Endoskopie mit Zytologie und Biopsie durchgeführt werden. Auch wenn die Bariumkontrastaufnahme eine obstruierende Läsion nachweisen kann, ist zur Biopsie und histologischen Diagnose eine Endoskopie erforderlich.

Patienten mit diagnostiziertem ösophagealem Karzinom benötigen ein Thorax- und Abdomen-CT, um das Ausmaß der Tumorausbreitung festzustellen. Wenn im CT keine Metastasen nachgewiesen werden können, sollte eine endoskopische Sonographie durchgeführt werden, um die Tumordicke in der Ösophaguswand und regionalen Lymphknotenbefall festzustellen. Die Befunde steuern die Therapie und helfen die Prognose einzuschätzen.

Es sollten Routineblutuntersuchungen inkl. Blutbild, Elektrolyten und Leberparametern durchgeführt werden.

Prognose

Die Prognose hängt größtenteils vom Stadium ab, aber das Gesamtüberleben ist schlecht (5-Jahres-Überleben: < 5%), da sich viele Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung vorstellen. Patienten mit einem auf die Mukosa beschränkten Tumor haben eine Überlebensrate von ca. 80%, die bei submukösem Befall auf < 50% fällt, bei Ausdehnung in die Lamina muscularis propria auf 20%, bei Ausdehnung in benachbarte Strukturen auf 7% und bei Fernmetastasen auf < 3%.

Therapie

  • Chirurgische Resektion, oft in Kombination mit Chemotherapie und Bestrahlung

Entscheidungen zur Behandlung von Speiseröhrenkrebs hängen von Tumorstadium, Größe, Lage und den Wünschen des Patienten ab (viele verzichten auf eine aggressive Behandlung).

Generelle Prinzipien

Patienten mit Krankheit im Stadium 0, I oder IIa (siehe Tabelle: Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinoms*) sprechen gut auf eine operative Resektion an; präoperative Chemotherapie und Bestrahlung bieten keinen zusätzlichen Vorteil. Patienten mit Stadium IIb und III haben mit alleiniger Operation eine schlechte Prognose; ein verbessertes Ansprechen und Gesamtüberleben werden durch eine präoperative (neoadjuvante) Strahlen- und Chemotherapie erreicht, um vor einem operativen Eingriff das Tumorvolumen zu reduzieren. Patienten, die keine Operation haben können oder wollen, können einen gewissen Vorteil von einer kombinierten Radiochemotherapie haben. Die Bestrahlung oder Chemotherapie alleine hat wenige Erfolgsaussichten. Patienten mit Krankheit im Stadium IV benötigen eine palliative Therapie und sollten sich keiner Operation unterziehen.

Tabelle
icon

Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinoms*

Stadium

Tumor (maximale Penetration)

Regionale Lymphknotenmetastasen

Fernmetastasen

0

Tis

N0

M0

1

T1

N0

M0

II

T2 oder T3

N0

M0

III

T3 oder T4

N1

M0

IV

jedes T

jedes N

M1

* TNM-Klassifikation:

  • Tis = Carcinoma in situ; T1 = Lamina propria oder Submukosa; T2 = Muscularis propria; T3 = Adventitia; T4 = benachbarte Strukturen.

  • N0 = keine; N1 = vorhanden.

  • M0 = keine; M1 = vorhanden.

Nach Abschluss der Behandlung sollten in den ersten 3 Jahren halbjährliche, danach jährliche Nachsorgeuntersuchungen mit Endoskopie, CT vom Hals, Thorax und Abdomen zum Ausschluss eines Rezidivs stattfinden.

Patienten mit einem Barrett-Ösophagus benötigen eine intensive Langzeittherapie gegen gastroösophagealen Reflux und endoskopische Kontrollen hinsichtlich einer malignen Transformation in 3- bis 12-monatigen Intervallen, abhängig vom Grad der Metaplasie.

Chirurgie

Oberflächliche, nichtinvasive Karzinome in einem frühen Stadium können mithilfe einer endoskopischen Muskosaresektion (die in der Regel von Gastroenterologen an Spezialkliniken durchgeführt wird) behandelt werden, wenn das oberflächliche Wachstum durch endoskopischen Ultraschall bestätigt wurde. In den allermeisten Fällen jedoch erfordert eine kurative En-bloc-Resektion die Entfernung des gesamten Tumors, mit proximal und distal gesundem Gewebesaum, Entfernung aller möglicherweise befallenen Lymphknoten und eines Teils des proximalen Magens, ausreichend, um die nach distal drainierenden Lymphwege zu erfassen. Das Verfahren erfordert einen Magenhochzug mit ösophagogastraler Anastomose, eine Dünndarminterposition oder eine Koloninterposition. Eine Pyloroplastik (chirurgische Erweiterung des Pylorus) ist notwendig, um eine gute Magenentleerung zu sichern, da eine Ösophagektomie zwangsläufig zu einer bilateralen Vagotomie führt. Diese ausgedehnte Operation wird von Patienten > 75 Jahre möglicherweise schlecht toleriert, insbesondere wenn sie an einer kardialen oder pulmonalen Grundkrankheit leiden (Ejektionsfraktion < 40% oder forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s [FEV1] < 1,5 l/min). Insgesamt liegt die perioperative Mortalität bei ca. 5%.

Präoperative Chemotherapie in Kombination mit Strahlentherapie kann das Überleben nach der chirurgischen Resektion von thorakalen Speiseröhrenkrebs verbessern. Eine Chemotherapie ohne Strahlentherapie mit anschließender Operation kann auch in Betracht gezogen werden (2, 3).

Chirurgische Komplikationen sind Anastomoseninsuffizienzen, Fisteln und Strikturen, galliger gastroösophagealer Reflux und Sturzentleerung des Magens (sog. Dumping-Syndrom). Der brennende Brustschmerz durch Gallereflux nach distaler Ösophagektomie kann lästiger sein als die ursprüngliche Dysphagiesymptomatik und eine nachfolgende Roux-Y-Anastomose zur Gallenableitung erfordern. Ein interponiertes Dünndarm- oder Dickdarmsegment im Brustkorb hat eine dürftige Blutversorgung, daher können Torsion, Ischämie oder Gangrän des interponierten Darmsegments auftreten.

Externe Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie wird üblicherweise in Kombination mit einer Chemotherapie bei denjenigen Patienten eingesetzt, die schlechte Kandidaten für einen kurativen operativen Eingriff sind, inkl. derer mit fortgeschrittener Erkrankung. Eine Strahlentherapie ist bei Patienten mit einer tracheoösophagealen Fistel kontraindiziert, da das Schrumpfen des Tumors die Fistel vergrößert. Entsprechend kann es bei Patienten mit durch Tumor eingeschlossenen Gefäßen durch die Tumorschrumpfung zu massiven Blutungen kommen.

Während des Beginns der Strahlentherapie kann eine Ödembildung die ösophageale Obstruktion, Dysphagie und Odynophagie verschlechtern. Dieses Problem kann eine Vorstrahldilatation und/oder die Platzierung eines Stents erfordern. Einige Patienten benötigen eine temporäre perkutane Gastrostomie-Ernährungssonde. Andere mögliche Nebenwirkungen der Radiatio sind Nausea, Erbrechen, Anorexie, Fatigue, Ösophagitis, exzessive ösophageale Schleimproduktion, Xerostomie, Strikturen, Strahlenpneumonitis, Strahlenperikarditis, Myokarditis und Myelitis (Entzündung des Rückenmarks).

Chemotherapie

Diese Tumoren sprechen schlecht auf alleinige Chemotherapie an. Ansprechraten (definiert als 50% Reduktion aller messbaren Tumormanifestationen) schwanken zwischen 10 und 40%, aber das Ansprechen ist im Allgemeinen nur inkomplett (geringe Größenabnahme des Tumors) und vorübergehend. Keine Substanz ist erwähnenswert wirksamer als die andere.

Am häufigsten werden Cisplatin und 5-Fluorouracil in Kombination verwendet. Auf der anderen Seite sind auch mehrere andere Zytostatika wie Mitomycin, Doxorubicin, Vindesin, Bleomycin und Methotrexat ebenfalls wirksam gegen Plattenepithelkarzinome.

Palliation

Die Symptompalliation zielt auf eine ausreichende Minderung der ösophagealen Obstruktion, um eine orale Nahrungsaufnahme zu erlauben. Der Leidensdruck durch eine Ösophagusobstruktion kann mit Speichelfluss und wiederholten Aspirationen erheblich sein. Die Therapieoptionen bestehen in manueller Dilatation (Bougierung), p.o. platzierten Stents, Strahlentherapie, Laser-Photokoagulation und photodynamischer Therapie. In einigen Fällen ist eine zervikale Ösophagostomie mit einer Jejunostomie zur Ernährung erforderlich.

Die durch ösophageale Dilatation erreichte Erleichterung hält meist nur wenige Tage an. Flexible Metallnetz-Stents sind effektiver, die Speiseröhrendurchgängigkeit zu erhalten. Einige plastikummantelte Modelle können auch zum Verschluss maligner tracheoösophagealer Fisteln verwendet werden, einige sind mit einem Ventil ausgerüstet, um einen Reflux zu verhindern, wenn der Stent nahe dem unteren Ösophagussphinkter platziert werden muss.

Die endoskopische Laser-Behandlung kann durch das Brennen eines zentralen Kanals durch den Tumor hindurch die Dysphagie lindern und kann bei Bedarf wiederholt werden. Bei der photodynamischen Therapie wird Porfimer-Natrium injiziert, ein Hämatoporphyrinderivat, das vom Gewebe aufgenommen wird und als Photosensibilisator wirkt. Wenn die Substanz durch einen auf den Tumor gerichteten Laser-Strahl aktiviert wird, schüttet sie zytotoxischen Singulettsauerstoff aus, der Tumorzellen zerstört. Patienten, die diese Therapieform erhielten, müssen für 6 Wochen danach die Sonnenbestrahlung vermeiden, da auch die Haut lichtsensibilisiert ist.

Supportive Behandlung

Eine unterstützende Ernährungstherapie durch enterale Zusatznahrung verbessert die Tolerierung und Durchführbarkeit aller Behandlungen. Eine endoskopisch oder operativ platzierte Ernährungssonde bietet einen distaleren Zugang für die Nahrungszufuhr, wenn die Speiseröhre nicht durchgängig ist.

Da viele Ösophaguskarzinomfälle tödlich enden, sollte die Behandlung in der Endphase immer auf die Symptomkontrolle zielen, v. a. von Schmerzen und der Unfähigkeit, Sekret zu schlucken ( Linderung der Symptome für den sterbenden Patienten). Ab einem gewissen Punkt benötigen viele Patienten erhebliche Opioidmengen. Den Patienten sollte geraten werden, Entscheidungen für die letzte Lebensphase frühzeitig während der Krankheit zu treffen und ihre Wünsche in einer Patientenverfügung niederzulegen.

Behandlungshinweise

  • 2. Sjoquist KM, Burmeister BH, Smithers BM, et al: Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: An updated meta-analysis. Lancet Oncol 12(7):681–692, 2011. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70142-5.

  • 3. Kidane B, Coughlin S, Vogt K, Malthaner R: Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev 9(5):CD001556. doi: 10.1002/14651858.CD001556.pub3.

Wichtige Punkte

  • Alkohol, Tabak, und HPV-Infektion sind Risikofaktoren für Plattenepithelkarzinome; ein Barrett-Ösophagus aufgrund chronischen Refluxes (oft im Zusammenhang mit Adipositas) ist ein Risikofaktor für das Adenokarzinom.

  • Im Frühstadium verläuft die Krebserkrankung in der Regel asymptomatisch; erste Symptome sind gewöhnlich progressive Dysphagie, die von einer erheblichen Verengung des Lumens herrührt, und manchmal Brustschmerzen.

  • Das Gesamtüberleben ist schlecht (5-Jahres-Überleben: < 5%), da sich viele Patienten in einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium vorstellen.

  • Die kurative Operation ist ausgedehnt und wird von älteren Patienten und solchen mit Begleiterkrankungen oft schlecht toleriert.

  • Die Palliation bedeutet das Einsetzen von Stents oder endoskopische Lasertherapie, um die Obstruktion zu reduzieren und eine orale Nahrungsaufnahme zu ermöglichen.

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