Unter einer Colitis ulcerosa versteht man eine chronisch entzündliche und ulzerative Krankheit der Kolonschleimhaut, am häufigsten charakterisiert durch eine blutige Diarrhö. Extraintestinale Symptome, v. a. Arthritis, kommen ebenfalls vor. Das Langzeitrisiko für ein Kolonkarzinom ist im Vergleich zu nicht betroffenen Menschen erhöht. Die Diagnose wird koloskopisch gestellt. Die Behandlung erfolgt mit 5‑Aminosalicylsäure, Glukokortikoiden, Biologika, Immunmodulatoren, Small‑Molecule‑Therapeutika und gelegentlich chirurgischen Eingriffen.
(Siehe auch Übersicht zu entzündlichen Darmerkrankheiten.)
Pathophysiologie der Colitis ulcerosa
Die Colitis ulcerosa beginnt in der Regel im Rektum. Sie kann auf das Rektum beschränkt bleiben (ulzerative Proktitis) oder sich nach proximal ausdehnen, manchmal über das gesamte Kolon. Ganz selten ist der gesamte Dickdarm betroffen.
Die Entzündung bei der Colitis ulcerosa befällt die Mukosa und die Submukosa, und es gibt eine scharfe Grenze zwischen normalem und befallenem Gewebe. Nur bei schwerer Erkrankung ist auch die Muskularis befallen. Zu Beginn der Krankheit ist die Schleimhautmembran erythematös, feingranuliert und brüchig, mit Verlust der Gefäßarchitektur und häufig vereinzelten hämorrhagischen Arealen. Große Schleimhautulzera mit reichlich eitrigem Exsudat charakterisieren die schwere Erkrankung. Inseln von relativ normaler oder hyperplastischer entzündlicher Schleimhaut (Pseudopolypen) ragen über die Areale von ulzerierter Schleimhaut. Fisteln und Abszesse treten nicht auf (im Gegensatz zu Morbus Crohn).
Die hier gezeigten koloskopischen Befunde bei Colitis ulcerosa umfassen Ödeme, Verlust der Vaskularität, brüchige Schleimhaut und Geschwüre.
Pseudopolypen sind Bereiche der hyperplastischen, entzündeten Schleimhaut, die über die Schleimhautoberfläche hinausragen.
Toxische Kolitis
Eine toxische oder fulminante Kolitis tritt auf, wenn die transmurale Ausweitung der Ulzerationen zu einem lokalen Ileus oder zur Peritonitis führt. Innerhalb von Stunden und Tagen verliert das Kolon seinen Muskeltonus und beginnt sich zu dilatieren.
Die Begriffe toxisches Megakolon und toxische Dilatation sollten nicht verwendet werden, da der toxische entzündliche Zustand und seine Komplikationen ohne offenes Megakolon (definiert als Colon transversum > 6 cm Durchmesser während einer Exazerbation) auftreten können.
Die toxische Kolitis ist ein medizinischer Notfall, der in der Regel spontan im Verlauf einer sehr schweren Kolitis auftritt, wird aber gelegentlich auch durch Opiate oder anticholinerge, antidiarrhoische Medikamente ausgelöst. Eine Kolonperforation kann auftreten, die die Mortalität signifikant erhöht.
Symptome und Zeichen der Colitis ulcerosa
Die Patienten haben in der Regel
Anfälle von blutiger Diarrhö von unterschiedlichster Intensität und Dauer wechselt sich mit asymptomatischen Intervallen ab.
Meistens beginnt ein Anfall schleichend, mit zunehmendem Defäkationsdrang, geringen Krämpfen im unteren Abdomen und Blut und Schleimbeimengungen im Stuhl. Einige Fälle treten nach Infektionen auf (z. B. Amöbiasis, bakterielle Dysenterie).
Wenn die Ulzerationen auf das Rektosigmoid beschränkt sind, kann der Stuhl normal oder hart oder trocken sein, aber rektale Abgänge von Schleim, vermengt mit roten und weißen Blutzellen, treten gleichzeitig mit oder zwischen den Stuhlgängen auf. Systemische Symptome sind gar nicht vorhanden oder mild.
Wenn die Ulzerationen sich nach proximal ausweiten, wird der Stuhl weicher und der Patient hat > 10 Stuhlentleerungen pro Tag, oft mit schweren Krämpfen und quälenden rektalen Tenesmen ohne Ruhe in der Nacht. Der Stuhl kann wässrig sein oder Mukus enthalten und besteht häufig vollkommen aus Blut und Eiter.
Die toxische oder fulminante Kolitis manifestiert sich anfänglich mit einer plötzlichen schweren Diarrhö, Fieber bis 40° C, Bauchschmerzen, Zeichen der Peritonitis und ausgeprägtem toxischem Krankheitsbild.
Zu den systemischen Symptomen und Zeichen, die bei der ausgedehnten Colitis ulcerosa häufiger auftreten, gehören Krankheitsgefühl, Fieber, Anämie, Anorexie und Gewichtsverlust.
Extraintestinale Manifestationen von entzündlicher Darmerkrankung (IBD), v. a. Gelenk- und Hautkomplikationen, sind am häufigsten, wenn auch systemische Symptome vorliegen. Zu den extraintestinalen Symptomen, die bei Schüben gastrointestinaler Erkrankungen auftreten können, gehören Arthritis, Episkleritis und Erythema nodosum. Andere extraintestinale Symptome wie Pyoderma gangrenosum, Sakroiliitis und Uveitis können auch ohne einen Schub der gastrointestinalen Erkrankung auftreten. Das hepatobiliäre System kann ebenfalls betroffen sein.
Diagnose von Colitis ulcerosa
Stuhlkulturen und Mikroskopie (zum Ausschluss von infektiösen Ursachen)
Koloskopie oder Sigmoidoskopie mit Biopsie
Laboruntersuchung
Manchmal Röntgen
Initiale Beurteilung und Differenzialdiagnose
Die Verdachtsdiagnose Colitis ulcerosa ergibt sich aus den typischen Symptomen und Befunden, v. a. bei Vorliegen von extraintestinalen Manifestationen oder einer Vorgeschichte mit vorangegangenen ähnlichen Attacken. Die ulzerative Colitis ulcerosa muss vom Morbus Crohn (siehe Tabelle ) und, weit wichtiger, von anderen Ursachen der akuten Kolitis (z. B. Infektion, bei älteren Patienten Ischämie) abgegrenzt werden.
Im Rahmen der diagnostischen Abklärung sollten infektiöse Ursachen ausgeschlossen werden, und bei allen Patienten mit Verdacht auf Colitis ulcerosa sollte eine Stuhluntersuchung auf das Toxin von Clostridioides difficile (früher Clostridium difficile) durchgeführt werden (1). Stuhlkulturen auf enterale Erreger sollten durchgeführt werden, undEntamoeba histolytica sollte durch Untersuchung frischer Stuhlproben ausgeschlossen werden. Wenn eine Amöbiasis epidemiologisch oder aufgrund einer Reiseanamnese vermutet wird, sollten entsprechende serologische Titeruntersuchungen und Biopsien gewonnen werden. Eine Anamnese mit früherer Antibiotikatherapie oder kürzlicher Hospitalisierung sollte bei Risikopatienten eine Testung auf HIV, Gonorrhö, Herpesviren, Chlamydien und Amöbiasis veranlassen. Bei immunsupprimierten Personen müssen opportunistische Infektionen (z. B. Zytomegalievirus, Mycobacterium avium-intracellulare) oder Kaposi-Sarkom in Betracht gezogen werden.
Die Endoskopie ermöglicht die visuelle Bestätigung einer Kolitis und erlaubt die direkte Entnahme von Stuhl oder Schleim für Kultur und mikroskopische Untersuchung sowie die Biopsie betroffener Areale. Obwohl visuelle Befunde und Biopsien möglicherweise nicht zur Diagnose führen, denn es gibt zahlreiche Überlappungen zwischen den verschiedenen Kolitisarten, kann die akute, selbstlimitierende, infektiöse Kolitis in der Regel histologisch von chronischer idiopathischer Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn unterschieden werden. Eine schwere perianale Erkrankung, eine Aussparung des Rektums, Abwesenheit von Blutung und asymmetrischer oder segmentaler Befall des Kolons weisen eher auf einen Morbus Crohn als auf eine Colitis ulcerosa hin. Sofern gefahrlos möglich, sollte eine Koloskopie mit Untersuchung des terminalen Ileums von einem erfahrenen Untersucher durchgeführt werden (1–3). Die flexible Sigmoidoskopie mit Biopsien ist eine Alternative für Patienten mit schwerer Erkrankung und erhöhtem Perforationsrisiko.
Es sollten Laboruntersuchungen durchgeführt werden, um Anämie, Hypoalbuminämie, Elektrolytstörungen, systemische Entzündungen (z. B. Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein), Thrombozytose und Leukozytose festzustellen (1, 3). Das Vorliegen einer Anämie, erhöhter Entzündungsmarker und einer Hypoalbuminämie kann für die Risikostratifizierung hilfreich sein. Die Lebertests sollten erhoben werden: Eine erhöhte alkalische Phosphatase und Gamma-Glutamyltranspeptidase sind für das Bestehen einer primär sklerosierenden Cholangitis verdächtig.
Calprotectin im Stuhl wird in erster Linie als Marker für die Krankheitsaktivität und das Ansprechen auf die Behandlung verwendet (1–3).
Serologische Tests wie perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (pANCA) und Antikörper gegen Saccharomyces cerevisiae unterscheiden nicht zuverlässig zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn und werden für die Routinediagnostik nicht empfohlen (1).
Bei älteren Patienten sollte eine ischämische Kolitis als alternative Diagnose in Betracht gezogen werden. Bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, ist das Vorliegen einer kontrazeptivainduzierten Kolitis eine Möglichkeit, in der Regel bildet sie sich nach Absetzen der Hormone spontan zurück. Stuhluntersuchungen auf Lactoferrin und fäkales Calprotectin können bei der Differenzierung von IBD von funktioneller Diarrhoe hilfreich sein.
Die immunvermittelte Kolitis (IMC), eine immunbedingte Nebenwirkung im Zusammenhang mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren, tritt 5 bis 10 Wochen nach der zweiten oder dritten Medikamentendosis auf. Da sich eine immunvermittelte Kolitis nicht von einer entzündlichen Darmerkrankung unterscheiden lässt und es erhebliche Überschneidungen in der Histologie gibt, ist es wichtig, die Diagnose anhand der Anamnese zu stellen (4). Eine optimale Behandlung der IMC erfordert eine frühzeitige Erkennung und eine rechtzeitige Therapie mit Glukokortikoiden, Infliximab oder Vedolizumab.
Röntgenuntersuchungen sind nicht diagnostisch, zeigen aber gelegentlich pathologische Veränderungen. Röntgenübersichtsaufnahmen des Abdomens können ein Schleimhautödem, den Verlust der Haustrierung und ein Fehlen von geformtem Stuhl im befallenen Darm zeigen; jedoch ist die Ausbeute gering und sie werden nicht routinemäßig empfohlen. Bariumeinläufe zeigen ähnliche Veränderungen, wenn auch deutlicher und können zusätzlich auch Ulzerationen zeigen, sollten aber während der akuten Phase nicht eingesetzt werden. Nach mehrjährigem Krankheitsverlauf wird häufig ein verkürztes starres Kolon mit einer atrophischen oder pseudopolypoiden Schleimhaut gesehen. Röntgenologische Befunde mit Daumenabdruckzeichen und segmentaler Verteilung sind verdächtiger auf eine intestinale Ischämie oder möglicherweise eine Crohn-Kolitis als auf eine Colitis ulcerosa.
den Schweregrad der Krankheit zu beurteilen;
Die Überwachung der Krankheitsaktivität bei Colitis ulcerosa kombiniert die Beurteilung der Symptome mit Biomarkern (z. B. Calprotectin im Stuhl und C-reaktives Protein) sowie einer gezielten endoskopischen Untersuchung.
Zur Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung stehen zudem verschiedene Bewertungssysteme zur Verfügung. Das klinische und endoskopische Mayo-Scoring-System verwendet Stuhlfrequenz, Blutbeimengung im Stuhl, die globale ärztliche Einschätzung sowie den endoskopischen Befund, um die Erkrankung in leicht, mittelschwer und schwer einzuteilen (5). Andere Untersuchungsmethoden konzentrieren sich auf das endoskopische Erscheinungsbild oder die Lokalisation der Erkrankung (1, 3). Zu den ungünstigen Prognosefaktoren, die bei der Entscheidung für eine Intensivierung der Therapie eine Rolle spielen können, zählen ein Alter < 40 Jahren, eine ausgedehnte Erkrankung oder eine schwere endoskopische Krankheitsaktivität, eine Hypoalbuminämie, eine Steroidabhängigkeit sowie erhöhte C-reaktive Proteinwerte.
Rezidivierende Symptome
Bei Patienten mit bekannter Grunderkrankung und wiederkehrenden typischen Symptomen muss man nicht immer ausgedehnte Untersuchungen anstellen. Abhängig von der Dauer und dem Schweregrad der Symptome können eine Sigmoidoskopie oder eine Koloskopie durchgeführt und das Gesamtblutbild bestimmt werden. Wenn das mögliche Rezidiv eigentlich nicht ganz typisch verläuft oder wenn es zu einer Exazerbation nach langer Remissionsperiode kommt oder bei Verdacht auf Kontakt mit einem Erreger, nach Antibiotikagabe oder einfach immer dann, wenn der Kliniker einen anderen Verdacht hat, sollten Kulturen angelegt und auf Eier und Parasiten sowie auf C. difficile-Toxin untersucht werden,.
Akute Schmerzattacken
Eine akute schwere Colitis ulcerosa ist durch mehr als sechs blutige Stuhlgänge pro Tag in Verbindung mit Fieber, Tachykardie, Anämie und erhöhten Entzündungswerten gekennzeichnet (2).
Die Patienten erfordern während der schweren Entzündungsschübe eine eingehende Krankenhauseinweisung. Es sollte eine Abdomenübersicht im Liegen und Stehen durchgeführt werden. Diese können ein Megakolon oder eine intraluminale Gasansammlung in einem ausgedehnten, kontinuierlichen und paralysierten Segment des Kolons zeigen – als Folge eines Verlustes des Muskeltonus. Ein Bariumeinlauf sollte wegen des Perforationsrisikos vermieden werden, aber eine sorgfältige Sigmoidoskopie ist in der Regel ratsam, um den Schweregrad zu beurteilen und eine Infektion auszuschließen. Ein großes Blutbild, Thrombozytenzahl, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C‑reaktives Protein, Elektrolyte, Albumin und fäkales Calprotectin sollten bestimmt werden; bei schwerer Blutung sind auch Prothrombinzeit, partielle Thromboplastinzeit sowie Blutgruppe und Kreuzprobe indiziert.
Der Patient muss wegen der Gefahr einer progressiven Peritonitis und Perforation engmaschig überwacht werden. Es sollte über der Leber perkutiert werden, weil der Verlust der Leberdämpfung ein erstes Zeichen für eine freie Perforation sein kann, v. a. bei einem Patienten, dessen Peritonealzeichen durch hochdosierte Glukokortikoide supprimiert sind. Es werden alle zwei Tage Röntgenuntersuchungen des Abdomens durchgeführt, um den Verlauf einer Erweiterung der Kolonschlingen zu beurteilen und mögliche freie oder intramurale Luft zu erkennen, eine CT ist sensibler im Ermitteln von extraluminaler Luft oder eines perikolischen Abszesses.
Literatur zur Diagnose
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
3. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
4. Som A, Mandaliya R, Alsaadi D, et al. Immune checkpoint inhibitor-induced colitis: A comprehensive review. World J Clin Cases. 2019;7(4):405-418. doi:10.12998/wjcc.v7.i4.405
5. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-1629. doi:10.1056/NEJM198712243172603
Behandlung der Colitis ulcerosa
Diätetische Behandlung und Loperamid (außer bei akuten schweren Attacken) zur Linderung der Symptome
Rektale und/oder orale 5‑Aminosalicylsäure (5‑ASA) bei leichter Erkrankung
Glukokortikoide, Biologika oder niedermolekulare Wirkstoffe bei mittelschwerer bis schwerer Erkrankung
Gelegentlich Operation
Das Ziel der Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa ist es, eine Remission zu erreichen und Komplikationen der Erkrankung vorzubeugen (1). Der Behandlungsansatz hängt vom Schweregrad der Erkrankung und der genauen Lage der Kolonbeteiligung ab. Eine leichte bis mittelschwere Proktitis ulcerosa (Entzündung auf < 15 bis 20 cm vom Anus begrenzt) wird in der Regel mit rektalen 5-ASA-Therapien (Mesalamin) behandelt. Bei Patienten mit linksseitiger oder ausgedehnter Kolitis (Entzündung, die sich bis proximal zum Rektum erstreckt) wird in der Regel eine Kombinationstherapie aus oralem Mesalamin und rektalen Mesalamin-Einläufen angewendet. Patienten mit leichter bis mittelschwerer Erkrankung, die nicht auf Mesalamin ansprechen, können ebenfalls eine kurzzeitige Behandlung mit systemischen Glukokortikoiden (z. B. Budesonid, Prednison) erhalten. Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung können zur Induktion systemische Glukokortikoide erhalten, gefolgt von Thiopurinen als Erhaltungstherapie; alternativ können sowohl zur Induktion als auch zur Erhaltung nichtsteroidale Wirkstoffe eingesetzt werden (1). Ein chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein, um Komplikationen der Erkrankung (z. B. Verengungen, Abszesse) zu behandeln oder um eine Erkrankung zu behandeln, die auf Medikamente nicht anspricht.
Die Details zu spezifischen Medikamenten und Dosierungen werden in Medikamente für entzündliche Darmerkrankungen besprochen.
Allgemeine Behandlungsmaßnahmen
Ein Verzicht auf rohe Früchte und Gemüse begrenzt die Schädigung der entzündeten Kolonschleimhaut und kann die Symptomatik verbessern. Milchfreie Nahrung kann hilfreich sein, muss aber nicht fortgesetzt werden, wenn keine günstige Wirkung beobachtet wird. Loperamid 2 mg oral 2- bis 4-mal täglich ist bei relativ leichter Diarrhö indiziert, höhere Dosen (4 mg am Morgen und 2 mg nach jedem Stuhlgang) sollten bei stärkerer Diarrhö eingesetzt werden. Antidiarrhoika sollten bei schweren Fällen vermieden oder nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt werden, da sie eine toxische Dilatation auslösen können. Allen Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sollte geraten werden, adäquate Mengen an Kalzium und Vitamin D zuzuführen.
Routinegesundheitspflege Maßnahmen (z. B. Impfungen, Krebsvorsorge) sollten hervorgehoben werden (2). Im Allgemeinen sollten die empfohlenen Vorsorgepläne eingehalten werden. Vor Beginn einer Behandlung mit Immunmodulatoren oder einer biologischen Therapie sollten die Patienten alle empfohlenen inaktivierten Impfstoffe erhalten und auf latente Tuberkulose, Hepatitis B und Hepatitis C untersucht werden. Lebendimpfstoffe sollten bei immunsupprimierten Patienten vermieden werden.
Leichte linksseitige Erkrankung
Patienten mit leichter bis mittelschwerer ulzerativer Proktitis oder Proktosigmoiditis, die sich proximal nicht über das Colon sigmoideum hinaus ausdehnt, werden je nach Schweregrad mit 5-ASA (Mesalamin) per Einlauf einmal oder zweimal täglich behandelt (1, 3). Zäpfchen sind wirkungsvoll bei mehr distalem Befall, sie werden in der Regel von den Patienten bevorzugt. Bei einer linksseitigen Erkrankung oder bei einer Proktitis, die nicht auf eine lokale Therapie anspricht, wird eine orale 5-ASA-Therapie hinzugefügt. Glukokortikoid- und Budesonideinläufe zeigen eine etwas geringere Wirksamkeit, können aber zum Einsatz kommen, wenn 5-ASA wirkungslos ist oder nicht toleriert wird. Tacrolimus-Zäpfchen oder Beclometason-Zäpfchen können auch bei Patienten mit leicht bis mäßig aktiver ulzerativer Proktitis eingesetzt werden, die nicht auf topisches 5-ASA ansprechen. Budesonid MMX 9 mg/Tag kann auch zur Einleitung einer Remission bei leicht bis mäßig aktiver linksseitiger Erkrankung eingesetzt werden. Bei Erreichen der Remission wird die Dosis langsam auf Erhaltungsspiegel ausgeschlichen.
Mäßige oder ausgedehnte Erkrankung
Patienten mit Entzündung proximal des Sigmas oder mit linksseitiger Erkrankung, die nicht auf topische Therapien ansprechen, sollten ein Biologikum (Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Guselkumab, Risankizumab, Mirikizumab, Ustekinumab, Vedolizumab) mit oder ohne Immunmodulator (Azathioprin, Methotrexat, 6‑Mercaptopurin) erhalten (1, 4, 5). Manchmal werden hochdosierte Glukokortikoide zur Remissionsinduktion bei Patienten mit moderater bis schwerer Colitis ulcerosa hinzugefügt. Schließlich kann bei einigen Patienten ein Therapieversuch mit Small‑Molecule‑Januskinase‑Inhibitoren (Tofacitinib oder Upadacitinib) oder mit Sphingosin‑1‑Phosphat‑Rezeptormodulatoren (Ozanimod oder Etrasimod) erwogen werden. Eine Monotherapie mit Methotrexat oder Thiopurin wird nicht empfohlen.
Schwere Erkrankung
Patienten mitt > 6 blutigen Stuhlentleerungen pro Tag, Tachykardie, hohem Fieber oder starken Bauchschmerzen benötigen eine Hospitalisierung zur Gabe von hochdosierten IV‑Glukokortikoiden und/oder einem Biologikum (1, 4, 5). Eine C. difficile- und CMV-Kolitis sollten zunächst ausgeschlossen oder, falls nachgewiesen, behandelt werden. Eine Prophylaxe der tiefen Venenthrombose sollte durchgeführt werden. Intravenöser Flüssigkeitsersatz und Bluttransfusionen werden je nach Bedarf zur Korrektur der Dehydratation und Anämie verabreicht. Der Patient muss wegen der Gefahr, einer toxischen Colitis zu entwickeln, engmaschig überwacht werden. Patienten, die Speisen vertragen können, sollen essen. Manchmal wird zur Ernährung eine parenterale Hyperalimentation durchgeführt, die allerdings als primäre Therapie wertlos ist.
Patienten, die nicht innerhalb von 3–7 Tagen auf Biologika und/oder Glukokortikoide ansprechen, sollten für eine i.v. Behandlung in Betracht gezogen werden Cyclosporin oder für eine Operation (1). Patienten, die auf ein Glukokortikoid‑Regime ansprechen, werden innerhalb etwa einer Woche auf Prednison 40 mg oral einmal täglich umgestellt, das zu Hause je nach klinischem Ansprechen schrittweise reduziert werden kann. Patienten, die mit Ciclosporin IV begonnen haben und auf die Therapie ansprechen, werden auf Ciclosporin oral und gleichzeitig Azathioprin oder 6-Mercaptopurin umgestellt. Orales Cyclosporin wird über etwa 3 bis 4 Monate fortgeführt; in diesem Zeitraum werden die Glukokortikoide ausgeschlichen und die Cyclosporinspiegel engmaschig überwacht. Einige Kliniker empfehlen eine Prophylaxe gegen Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie während der Phase der überlappenden Behandlung mit Glukokortikoiden, Cyclosporin und einem Antimetaboliten. Tacrolimus, eine immunsuppressive Substanz, die auch bei Transplantatempfängern eingesetzt wird, scheint ebenso wirkungsvoll zu sein wie Ciclosporin, und kann für Patienten in Betracht gezogen werden mit schwerer oder refraktärer Colitis ulcerosa, die nicht eingewiesen werden müssen.
Fulminante Kolitis
Bei Verdacht auf eine fulminante oder toxische Kolitis (>10 Stuhlgänge pro Tag mit kontinuierlichem Blutabgang, Kolondilatation mit Fieber, Tachykardie, Anämie und erhöhten Entzündungsmarkern) (6) sollte der Patient
Absetzen aller Antidiarrhoika
Stopp jeglicher oraler Zufuhr und Legen eines langen Darmschlauches, der an eine intermittierende Absaugung angeschlossen ist
Eine aggressive intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie mit isotonischer Kochsalzlösung, bei Bedarf mit Kalium und Blut, erhalten
Hochdosierte IV Glukokortikoide oder Cyclosporin
Antibiotika (z. B. Metronidazol 500 mg IV alle 6 bis 8 Stunden und Ciprofloxacin 500 mg IV alle 12 Stunden)
Gegebenenfalls Infliximab
Die Umlagerung des Patienten im Bett von der Rücken- in die Seitenlage etwa alle 2–3 Stunden kann sich günstig auf die Umverteilung der Luft im Kolon auswirken und einer zunehmenden Erweiterung des Kolons vorbeugen. Das Einlegen eines weichen Schlauches in das Rektum kann auch hilfreich sein, muss aber extrem vorsichtig durchgeführt werden, um eine Darmperforation zu vermeiden. Selbst wenn eine Dekompression des dilatierten Dickdarms erreicht wird, ist der Patient noch nicht aus der Gefahrenzone, bis nicht auch der zugrunde liegende entzündliche Prozess kontrolliert ist; andernfalls ist eine Kolektomie erforderlich.
Wenn diese Intensivmaßnahmen nicht zu einer definitiven Verbesserung des Patienten innerhalb von 24–48 Stunden führen, muss unbedingt operiert werden oder der Patient kann an einer durch bakterielle Verlagerung oder Perforation verursachten Sepsis sterben.
Erhaltungstherapie
Im Allgemeinen sollten Patienten, bei denen mithilfe eines Biologikums oder eines niedermolekularen Wirkstoffs eine Remission erreicht wurde, zur Erhaltungstherapie grundsätzlich dasselbe Medikament weiter einnehmen (1). Glukokortikoide werden jedoch je nach klinischem Ansprechen schrittweise reduziert und anschließend abgesetzt, selbst nach einer wirksamen Behandlung eines Schubs, da sie als Erhaltungstherapie unwirksam sind. 5-ASA ist bei mittelschwerem Krankheitsverlauf wirksamer als bei schwerem und kann zur Erhaltungstherapie in Kombination mit einem anderen Wirkstoff eingesetzt werden, auch wenn damit zunächst keine Remission erreicht werden konnte.
Chirurgie
Etwa 20 bis 40 % der wegen Colitis ulcerosa hospitalisierten Patienten benötigen letztlich eine Operation (4, 5, 7). Die totale Proktokolektomie ist kurativ: Die Lebenserwartung wird wieder normal, das Risiko auf ein Kolonkarzinom ist signifikant gesenkt. Einige Studien berichten jedoch, dass bis zu 25% der Patienten später eine Entzündung der Dünndarmmukosa entwickeln, die auf einen Morbus Crohn hinweist (8, 9); dies kann viele Jahre nach der Operation auftreten. Nach totaler Proktokolektomie mit Ileum-Beutel-anal-Anastomose (IPAA), verbleibt ein kleines Risiko von Dysplasie oder Krebs im rektal-analen Übergangszbereich und auch im Ileum-Beutel. Nach Proktokolektomie mit Ileostomie oder IPAA, ist die Lebensqualität verbessert; jedoch werden neue Quality-of-life Herausforderungen geschaffen.
Eine Notfallkolektomie ist indiziert bei massiven Blutungen, fulminanter toxischer Kolitis oder Perforation. Die subtotale Kolektomie mit Ileostomie und Verschluss des Rektosigmoids (Hartmann-Verfahren) oder Schleimhautfistel ist in der Regel das Verfahren der Wahl, weil die Mehrzahl der kritisch kranken Patienten keinen ausgedehnteren operativen Eingriff tolerieren kann. Der rektosigmoide Stumpf kann zu einem späteren Zeitpunkt elektiv entfernt oder für eine ileoanale Anastomose mit Pouch verwandt werden. Ein intakter Rektumstumpf sollte nicht unbegrenzt belassen werden, weil das Risiko einer Aktivierung der Krankheit oder einer malignen Transformation besteht.
Ein elektives chirurgisches Vorgehen ist bei nachgewiesenem Karzinom, symptomatischen Strikturen, Wachstumshemmung bei Kindern oder am häufigsten bei therapieresistenter chronischer Krankheit mit schwerer Behinderung oder Glukokortikoidabhängigkeit indiziert. Schwere kolitisabhängige extraintestinale Manifestationen (z. B. Pyoderma gangraenosum), lassen sich heute durch intensivmedizinische Verfahren, besser kontrollieren und sind nur selten Indikationen für eine chirurgische Intervention.
Das elektive Verfahren der Wahl für Patienten mit normaler Sphinkterfunktion ist die wiederherstellende Proktokolektomie mit ileoanaler Anastomose. Dieses Verfahren schafft ein Reservoir im Becken oder einen Pouch aus distalem Ileum, der mit dem Anus verbunden ist. Der intakte Sphinkter erhält die Kontinenz typischerweise mit 4–9 Stühlen/Tag (einschließlich 1 oder 2 in der Nacht).
Die Pouchitis ist eine entzündliche Reaktion, die nach einer restaurativen Proktokolektomie mit IPAA bei etwa 50 % der Patienten innerhalb von 2 Jahren auftritt. Das Risiko einer Pouchitis scheint bei Patienten mit primärer sklerosierender Cholangitis höher zu sein als bei Patienten mit präoperativen extraintestinalen Manifestationen und möglicherweise bei Patienten mit hohen präoperativen serologischen Titern von perinukleären antineutrophilen Antikörpern und anderen entzündlichen Darmerkrankungs- Biomarkern. Die Entstehung einer Pouchitis hängt wahrscheinlich mit einem bakteriellen Überwuchs zusammen. Zur Prävention einer Pouchitis werden Probiotika, nicht jedoch Antibiotika, empfohlen (10). Pouchitis wird mit Antibiotika (z. B. Chinolonen oder Metronidazol) behandelt oder, falls sie auf eine Antibiotikatherapie nicht anspricht, mit Immunmodulatoren (11). Die meisten Fälle von Pouchitis lassen sich gut kontrollieren, aber einige sind refraktär gegenüber sämtlicher medikamentöser Therapie und erfordern eine Umwandlung in eine konventionelle (Brooke‑)Ileostomie. Bei Patienten, die die Versorgung eines Ileostomas den möglichen Folgen einer Pouchitis vorziehen, oder bei Patienten mit eingeschränktem Sphinktertonus bzw. Unverträglichkeit häufiger Stuhlgänge bleibt das Brooke-Ileostoma eine therapeutische Option.
Ileitis nach IPAA oder Endileostomie wird genauso behandelt wie andere Formen von IBD. Chirurgische Eingriffe sind selten erforderlich.
In jedem Fall sollte man die körperlichen und emotionalen Belastungen, die jede Form der Kolonresektion bedeutet, berücksichtigen und dafür sorgen, dass der Patient alle Instruktionen sowie die vor und nach der Operation notwendige medizinische und psychologische Unterstützung erhält.
Literatur zur Behandlung
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
3. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
4. Gros B, Kaplan GG. Ulcerative Colitis in Adults: A Review. JAMA. 2023;330(10):951-965. doi:10.1001/jama.2023.15389
5. Le Berre C, Honap S, Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis. Lancet. 2023;402(10401):571-584. doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2
6. Feuerstein JD, Isaacs KL, Schneider Y, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Moderate to Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2020;158(5):1450-1461. doi:10.1053/j.gastro.2020.01.006
7. Burisch J, Lophaven S, Munkholm P, Langholz E. Surgery, cancer and mortality among patients with ulcerative colitis diagnosed 1962-1987 and followed until 2017 in a Danish population-based inception cohort. Aliment Pharmacol Ther. 2022;55(3):339-349. doi:10.1111/apt.16677
8. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al. Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721
9. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI. High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci. 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7
10. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
11. Syal G, Barnes E, Raffals L, et al. Medical Therapies for Prevention and Treatment of Inflammatory Pouch Disorders-A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2025;120(1):135-150. doi:10.14309/ajg.0000000000003136
Prognose für Colitis ulcerosa
In der Regel verläuft die Colitis ulcerosa chronisch, mit häufigen Exazerbationen und Remissionen. Bei einigen Patienten entwickelt sich ein erster Anfall zu einem fulminanten Verlauf mit massiver Blutung, Perforation oder Sepsis und Toxämie. Eine vollständige Erholung nach einem einzelnen Anfall tritt bei wenigen Patienten auf.
Patienten mit lokalisierter Colitis ulcerosa haben die beste Prognose (1). Schwere systemische Manifestationen, toxische Komplikationen und maligne Entartungen sind unwahrscheinlich, und eine späte Ausbreitung der Krankheit tritt nur bei einer kleinen Gruppe von Patienten auf. Ein chirurgisches Vorgehen ist selten erforderlich, und die Lebenserwartung ist normal. Die Symptome können sich jedoch als hartnäckig und therapierefraktär erweisen. Eine Proktitis sollte, wenn sie nicht ≥ 6 Monate beobachtet worden ist, nicht als lokalisiert betrachtet werden, weil die ausgedehnte Colitis ulcerosa im Rektum beginnen kann und sich dann nach proximal ausbreitet. Ein zunächst lokalisierter Prozess, der sich erst später ausbreitet, ist in der Regel schwerer und häufiger therapierefraktär (2).
Kolonkarzinom
Das Risiko eines Kolonkarzinoms steigt proportional mit der Dauer der Krankheit und dem Ausmaß des Kolonbefalls, nicht aber notwendigerweise mit der klinischen Schwere der Krankheitsschübe (3). Einige Studien deuten darauf hin, dass anhaltende mikroskopische Entzündung ein Risikofaktor ist, während eine anhaltende Remission der wichtigste protektive Faktor zu sein scheint (4).
Das hohe Darmkrebsrisiko bei entzündlichen Darmkrankheiten wurde in mehreren Studien festgestellt. Neuere Daten deuten darauf hin, dass die Prävalenz von Darmkrebs rückläufig ist und von den Forschern in den Zentren für tertiäre Versorgung überschätzt wurde (5).
Allerdings haben Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung und primär sklerosierender Cholangitis ab dem Zeitpunkt der Kolitisdiagnose ein höheres Krebsrisiko (6).
Regelmäßige koloskopische Überwachung, vorzugsweise während einer Remission, wird bei Patienten mit einer Krankheitsdauer von > 8 Jahren empfohlen (ausgenommen solche mit einer isolierten Proktitis) oder wenn begleitend eine primäre sklerosierende Cholangitis besteht. In diesem Fall sollte mit einer überwachenden Koloskopie zum Zeitpunkt der Diagnose begonnen werden (6). Fachgesellschaften empfehlen außerdem zufällige („nicht‑zielgerichtete“) Biopsien (alle 10 cm im gesamten Kolon) bei Verwendung einer hochauflösenden Weißlichtkoloskopie, während bei Chromoendoskopie zur Dysplasiedetektion nur zielgerichtete Biopsien sichtbarer Läsionen durchgeführt werden sollen (7, 8). Eine definite Dysplasie in jedem Stadium innerhalb eines Bereichs, der von einer Kolitis betroffen ist, schreitet zu Neoplasien und sogar Krebs fort. Nach der vollständigen Entfernung von endoskopisch herausgeschnittenen polypoiden oder nicht-polypoiden Dysplasien wird statt einer Kolektomie, eine kolonoskopische Überwachung vorgeschlagen. Patienten mit Dysplasie, die endoskopisch nicht = sichtbar ist, sollten zu einem Gastroenterologen mit Know-how in IBD-Überwachung mittels Chromoendoskopie und/oder High-Definition-Koloskopie überwiesen werden, um zu entscheiden, ob eine Kolektomie oder fortgesetzte kolonoskopische Überwachung durchgeführt werden sollte.
Die optimale Häufigkeit der koloskopischen Überwachung ist nicht festgelegt; einige Fachgesellschaften empfehlen jedoch abhängig von verschiedenen Faktoren – wie dem Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis, einer familiären Belastung mit Kolonkarzinom, vorangegangener Dysplasie, aktiver Entzündung, Pseudopolypen, Kolonstrikturen und der Ausdehnung der Erkrankung – Überwachungsintervalle von 1 bis 5 Jahren (8, 9).
Die 5‑Jahres‑Überlebensrate nach Diagnose eines kolitisassoziierten Karzinoms beträgt etwa 75 %, ein Wert, der mit dem für kolorektale Karzinome in der Allgemeinbevölkerung vergleichbar ist (10, 11).
Literatur zur Prognose
1. Fumery M, Singh S, Dulai PS, Gower-Rousseau C, Peyrin-Biroulet L, Sandborn WJ. Natural History of Adult Ulcerative Colitis in Population-based Cohorts: A Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(3):343-356.e3. doi:10.1016/j.cgh.2017.06.016
2. Roda G, Narula N, Pinotti R, et al. Systematic review with meta-analysis: proximal disease extension in limited ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(12):1481-1492. doi:10.1111/apt.14063
3. Rex DK, Anderson JC, Butterly LF, et al. Quality Indicators for Colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2024;119(9):1754-1780. doi:10.14309/ajg.0000000000002972
4. Singh S, Loftus EV Jr, Limketkai BN, et al. AGA Living Clinical Practice Guideline on Pharmacological Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2024;167(7):1307-1343. doi:10.1053/j.gastro.2024.10.001
5. Stidham RW, Higgins PDR. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Clin Colon Rectal Surg. 31(3):168-178, 2018. doi: 10.1055/s-0037-1602237
6. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, Long MD. ACG Clinical Guideline: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2019;114(3):384-413. doi:10.14309/ajg.0000000000000152
7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Colorectal Cancer Screening, version 2.2025–June 24, 2025. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf. Accessed February27, 2026.
8. Murthy SK, Feuerstein JD, Nguyen GC, Velayos FS. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Surveillance and Management of Colorectal Dysplasia in Inflammatory Bowel Diseases: Expert Review. Gastroenterology. 2021;161(3):1043-1051.e4. doi:10.1053/j.gastro.2021.05.063
9. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al. SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 148(3):639-651.e28, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.031
10. Raje P, Sonal S, Qwaider YZ, et al. Colitis-Associated Colorectal Cancer Survival is Comparable to Sporadic Cases after Surgery: a Matched-Pair Analysis. J Gastrointest Surg. 2023;27(7):1423-1428. doi:10.1007/s11605-023-05692-y
11. Sugita A, Ikeuchi H, Funayama Y, et al. Postoperative Survival in Colitis-associated Colorectal Cancer With Ulcerative Colitis in Japan: A Multicenter Analysis. Anticancer Res. 2021;41(5):2681-2688. doi:10.21873/anticanres.15049
Wichtige Punkte
Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum und kann sich in zusammenhängender Weise nach proximal ausdehnen, ohne dazwischenliegendes normales Darmgewebe zu befallen.
Die Symptome sind intermittierende Episoden von Bauchkrämpfen und blutiger Durchfall.
Zu den Komplikationen gehört die fulminante Kolitis, die zur Perforation führen kann; langfristig ist das Risiko, an einem Kolonkarzinom zu erkranken, erhöht.
Leichte Erkrankungen mit 5-ASA rektal und bei proximalen Erkrankungen oral behandeln.
Behandeln Sie ausgedehnte oder schwere Erkrankungen mit hochdosierten Glukokortikoiden, Immunmodulatoren (z. B. Azathioprin, 6-Mercaptopurin), Biologika (z. B. Adalimumab, Infliximab, Vedolizumab), Tofacitinib, Upadacitinib oder Ozanimod.
Die fulminante Erkrankung wird mit hochdosierten IV Glukokortikoiden oder Ciclosporin und Antibiotika (z. B. Metronidazol, Ciprofloxacin) oder Infliximab behandelt. Eine Kolektomie kann erforderlich sein.
Bis zu 40 % der Patienten mit ausgedehnter Colitis ulcerosa benötigen letztlich eine Operation.
