Die Lebertransplantation ist nach der Nierentransplantation die zweithäufigste Form der soliden Organtransplantation (1, 2).
Zu den häufigsten Indikationen für eine Lebertransplantation bei Erwachsenen in den Vereinigten Staaten im Jahr 2023 gehören (3):
Alkoholbedingte Zirrhose: 34,6%
Metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis (MASH): 20,3 %
Hepatozelluläres Karzinom: 10,4%
Cholestatische Erkrankung 7,4 %
Alkoholbedingte Hepatitis: 6,5%
Hepatitis C: 4,2%
Akutes Leberversagen: 2%
Sonstige/Unbekannt: 14,7 %
Zum Vergleich: Die gängigen Indikationen für eine Lebertransplantation bei Kindern (3) unterscheiden sich erheblich:
Cholestatische biliäre Atresie: 37,5 %
Stoffwechselstörung: 14,8%
Akutes Leberversagen: 8;1%
Hepatoblastom: 8,1%
Andere cholestatische Erkrankung: 7,3 %
Sonstige/Unbekannt: 24,3 %
Zu den Komplikationen einer Leberzirrhose und einer portalen Hypertonie, die eine Lebertransplantation erforderlich machen können, gehören Aszites, refraktäre gastrale oder Varizenblutungen, Enzephalopathie, das hepatopulmonale Syndrom, die portopulmonale Hypertonie sowie eine Störung der Synthesefunktion. Bei Patienten mit Zirrhose gilt ein Model for End-Stage Liver Disease (MELD)-Score ≥ 15 als Standardschwellenwert für die Transplantationsbeurteilung. Zusätzliche Indikationen für eine Lebertransplantation umfassen systemische Stoffwechselerkrankungen mit primärer Leberbeteiligung, darunter Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Hämochromatose, Morbus Wilson, Glykogenspeicherkrankheiten, familiäre Amyloidose und primäre Hyperoxalurie (4).
Eine Transplantationsindikation besteht bei Patienten mit einem Leberzellkarzinom und einer Tumorgröße von < 5 cm oder bei bis zu 3 Tumoren von < 3 cm. Diese Kriterien sowie das Fehlen einer extrahepatischen und großen Gefäßbeteiligung erfüllen die Mailand-Kriterien, anhand derer die Eignung der Lebertransplantation für Patienten mit Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom (5) beurteilt wird. Mehrere erweiterte Kriteriensätze (z. B. UNOS-Downstaging-Kriterien) stehen zur Verfügung, um HCC durch verschiedene lokoregionäre Therapien, darunter transarterielle Chemo- oder Radioembolisation, stereotaktische Bestrahlung oder direkte Ablation mittels Mikrowellen- oder Radiofrequenzverfahren, auf die Milan-Kriterien herunterzustufen (6).
Für Patienten mit Lebermetastasen ist eine Transplantation nur bei neuroendokrinen Tumoren oder kolorektalem Karzinom ohne extrahepatisches Wachstum nach Entfernung des Primärtumors indiziert (7). Patienten mit intrahepatischem Cholangiokarzinom, hepatischem epithelioidem Hämangioendotheliom oder inoperablem Leberadenom können in ausgewählten Fällen für eine Lebertransplantation in Frage kommen. (4, 8).
Zu den Kontraindikationen für eine Lebertransplantation gehören (4):
Model for End-Stage Liver Disease (MELD)-Score < 15
Schwere kardiale oder pulmonale Erkrankung
Spätstadium einer HIV‑Infektion
Fortgesetzter Alkoholkonsum, illegaler Drogenkonsum oder unangemessene Einnahme von Medikamenten
Hepatozelluläres Karzinom mit metastatischer Ausbreitung
Unkontrollierte Sepsis
Anatomische Anomalie, die eine Lebertransplantation ausschließt
Intrahepatisches Cholangiokarzinom (Frühstadien können, wie oben beschrieben, eine Ausnahme für eine Transplantation darstellen)
Extrahepatische Malignität
Fulminantes Leberversagen mit anhaltendem intrakraniellem Druck > 50 mmHg oder zerebralem Perfusionsdruck < 40 mmHg
Hämangiosarkom
Anhaltende Nichtbefolgung der empfohlenen medizinischen Therapie
Fehlen eines angemessenen sozialen Unterstützungssystems
Alle diese Bedingungen führen zu schlechten Ergebnissen während oder nach der Transplantation.
Eine Lebertransplantation bei Patienten mit Adipositas, koronarer Herzkrankheit, pulmonaler Hypertonie, hepatopulmonalem Syndrom oder Nierenfunktionsstörung erfordert besondere Sorgfalt und die Einbeziehung verschiedener Fachbereiche (4). Patienten mit signifikanter Nierenfunktionsstörung können Kandidaten für eine kombinierte Leber-Nieren-Transplantation sein.
Leber-Spender
Die meisten gespendeten Lebern stammen nach dem Hirntod von größen‑ und ABO‑kompatiblen hirntoten (verstorbenen), herzschlagenden Spendern (3). Prospektive Typisierung und humanes Leukozytenantigen-Matching sind nicht immer erforderlich. AB0-inkompatible Lebertransplantationen wurden erfolgreich bei Kindern < 2 Jahre transplantiert; bei älteren Kindern und Erwachsenen werden diese Transplantationen nicht gemacht, weil sie ein hohes Risiko der Abstoßung und von Gallengangsschäden (Ductopenia) mit Cholestase bergen, was eine Retransplantation erfordern würde.
Jährlich werden in den USA mehr als 500 Transplantationen von Lebendspendern durchgeführt, die ohne ihren rechten Lappen (bei der Transplantation von Erwachsenen zu Erwachsenen) oder das Seitensegment ihres linken Lappens (bei der Transplantation von Erwachsenen zu Kindern) leben können (3). Die Vorteile einer solchen Spende für den Empfänger liegen in kürzeren Wartezeiten, kürzeren Aufbewahrungszeiten explantierter Organe in kalten Lösungen und dadurch weniger kältebedingten Leberischämien, besonders aber in der besseren Planbarkeit der Transplantation und damit in der Optimierung der Patientenkondition. Die Nachteile für den Spender sind ein Mortalitätsrisiko von 1/1700 (im Vergleich dazu liegt das Mortalitätsrisiko bei Nierentransplantationen von Lebendspendern bei < 1/3300) und Komplikationen (z. B. Galleaustritt, Blutungen) bei bis zu einem Viertel (9, 10). Ärzte müssen alle Anstrengungen unternehmen, damit eine psychologische Nötigung der Spender verhindert wird.
Wenige Lebern werden von verstorbenen, herztoten Spendern (genannt donation-after-cardiac-death [DCD]) entnommen. In solchen Fällen entwickeln sich jedoch bei bis zu etwa einem Drittel der Empfänger Gallengangskomplikationen, weil die Leber durch die Ischämie vor der Spende bereits beschädigt worden war (11, 12).
Zu den Spender (verstorben oder lebend)- Risikofaktoren für Transplantatversagen bei Empfängern gehören (13, 14, 15, 16,, 17, 18):
Alter > 40 (verschlechtert sich mit jedem weiteren Lebensjahrzehnt)
Afroamerikaner (im Vergleich zu Weißen)
Geringere Spendergröße
Todesursache, die nicht auf ein Trauma oder Sauerstoffmangel zurückzuführen ist
Teil- oder Segmentspende sowie Spende nach Herzstillstand
Längere Zeiten von kalter Ischämie
Organvermittlung außerhalb des örtlichen Spenderversorgungsgebiets
Höherer MELD-Score, insbesondere Bilirubinspiegel
Hepatosteatose
Erhöhte Leberenzyme oder Bilirubinwerte
Längerer Aufenthalt auf der Intensivstation
Einsatz von Vasopressoren
Hypernatriämie
Da jedoch das Missverhältnis zwischen Angebot und Nachfrage bei Lebertransplantationen am größten ist (und weiter zunimmt, da die Prävalenz der hepatitisbedingten Zirrhose steigt), werden zunehmend Lebern von Spendern > 40 Jahren, Lebern mit längerer kalter Ischämiezeit sowie solche mit Virushepatitis (für die Transplantation in Empfänger mit virushepatitisbedingter Zirrhose) verwendet.
Weitere Techniken zur Erhöhung des Versorgungsangebots:
Split Lebertransplantation: Lebern von verstorbenen Spendern werden in rechte und linke Lappen oder in rechten Lappen und linke seitliche Segmente (in oder ex situ) geteilt und auf 2 Empfänger aufgeteilt.
Domino-Transplantation: Gelegentlich wird eine Spenderleber eines Verstorbenen an einen Empfänger mit einer infiltrativen Erkrankung (z. B. Amyloidose) gegeben, und die explantierte kranke Leber wird einem älteren Empfänger eingepflanzt, der von der erkrankten Leber profitieren kann, der aber die Auswirkungen der Dysfunktion des Transplantats wahrscheinlich nicht mehr erleben wird.
Trotz dieser neuen Techniken sterben viele Patienten, während sie auf ein Transplantat warten (3). In einigen Kliniken werden leberunterstützende Maßnahmen (extrakorporale Perfusion mit Suspensionen kultivierter Hepatozyten oder potenziell unsterblich gemachter Hepatomzelllinien) angewendet, um Patienten am Leben zu erhalten, bis eine Leber zur Verfügung steht oder eine akute Fehlfunktion abklingt.
Organverteilung
Für die Verteilung verfügbarer Organe erhalten Patienten auf der nationalen Warteliste der Vereinigten Staaten einen prognostischen Score, der sich aus Geschlecht, Serumnatrium, Kreatinin, Bilirubin, Albumin und der International Normalized Ratio (INR) berechnet (unter Verwendung des Model for End-Stage Liver Disease [MELD] 3.0 für Patienten ≥ 12 Jahre) (19) oder aus Alter, Geschlecht, Serum-Albumin, Bilirubin, INR, Kreatinin und CDC-Größen-/Gewichts-Z-Score (unter Verwendung des Modells für Pediatric End-Stage Liver Disease [PELD] für Kinder < 12 Jahre) (20, 21). MELD 3.0 und PELD sind Formeln, die zur Berechnung der Wahrscheinlichkeit verwendet werden, dass ein Patient an der Lebererkrankung während der Wartezeit auf eine Lebertransplantation stirbt. Patienten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu sterben, erhalten eine höhere Priorität bei der Auswahl eines geeigneten Spenders.
Bei Patienten mit bestimmten Erkrankungen, darunter das hepatozelluläre Karzinom, das hepatopulmonale Syndrom und Mukoviszidose, werden dem MELD-Score „Ausnahmepunkte“ hinzugefügt, um ihre Priorität bei der Zuteilung verfügbarer Organe zu erhöhen.
Allgemeine Literatur
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Lebertransplantationsverfahren
Die Lebern verstorbener Spender werden entnommen, nachdem eine explorative Laparotomie bestätigt hat, dass kein fortgeschrittenes oder metastasiertes hepatozelluläres Karzinom vorliegt, das eine Transplantation ausschließen würde. Lebende Organspender unterziehen sich einer lobären oder segmentalen Resektion.
Die Organe werden nach der Explantation perfundiert und vor der Transplantation bis zu 18 h in einer kalten Lösung aufbewahrt; mit verlängerter Aufbewahrungszeit erhöht sich allerdings die Inzidenz eines Transplantatversagens und Ischämie-ähnlicher biliärer Schädigungen.
Dieses Foto zeigt die Vorbereitung des Transplantats nach der teilweisen Entnahme einer Leber von einem Lebendspender.
APHP-St ANTOINE-GARO/PHANIE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Die Hepatektomie beim Empfänger stellt die größte Herausforderung dar, da bei den Patienten häufig portale Hypertonie und Koagulationsdefekte vorliegen. Der intraoperative Blutverlust kann in seltenen Fällen > 100 Units betragen, doch kann durch Anwendung von Zellsaver-Geräten das intraoperativ anfallende Blut gesammelt und aufbereitet und so die erforderliche Transfusion von Fremdbluterythrozytenkonzentraten auf einen Durchschnitt von 5-10 Units verringert werden. Nach der Hepatektomie werden Anastomosen zwischen der suprahepatischen V. cava des Spenders mit der V. cava des Empfängers in einem End-zu-Seit-Verfahren (Piggyback-Technik) hergestellt. Die Pfortader von Spender und Empfänger, die Leberarterie und Gallengänge werden dann anastomisiert. Damit erübrigt sich eine Bypass-Pumpe, um das Pfortaderblut in den allgemeinen Venenkreislauf zu transportieren. Die heterotope Platzierung der Leber (nicht an ihrem normalen Ort) bietet eine zusätzliche Leber und vermeidet mehrere technische Schwierigkeiten, jedoch scheinen die Ergebnisse der orthotopen Platzierung unterlegen zu sein, und diese Technik wird nicht weit verbreitet eingesetzt (1, 2).
Die immunsuppressiven Therapieregime variieren. Basiliximab oder Thymoglobulin können am Tag der Transplantation als Induktionstherapie zusammen mit einem Calcineurininhibitor (Cyclosporin oder Tacrolimus), Mycophenolat-Mofetil und Glukokortikoiden verabreicht werden. Außer bei Patienten mit Autoimmunhepatitis kann die Behandlung mit Glukokortikoiden im Laufe weniger Wochen ausgeschlichen und oft nach 3 bis 4 Monaten abgesetzt werden. mTOR-Hemmer (Sirolimus oder Everolimus) werden manchmal einen Monat nach der Transplantation als nierenerhaltende Therapie oder bei Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom in der Anamnese eingesetzt. Im Vergleich zu anderen Transplantationen solider Organe erfordert die Lebertransplantation die niedrigsten Dosen an Immunsuppressiva und seltener den Einsatz von Glukokortikoiden (3). Sowohl Induktions- als auch Erhaltungsregime variieren je nach Zentrum.
Verfahrensreferenzen
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Komplikationen bei Lebertransplantationen
Abstoßung
Aus noch unbekannten Gründen werden Leberallotransplantate weniger aggressiv abgestoßen als andere Organallotransplantate. Anders als erwartet treten hyperakute Abstoßungsreaktionen bei Patienten, die bereits gegen humanes Leukozytenantigen- und AB0-Antigene sensibilisiert sind, nicht so häufig auf (1), sodass Immunsuppressiva bei dieser Patientengruppe oft relativ rasch reduziert und schließlich abgesetzt werden können (2). Die meisten akuten Abstoßungskrisen sind leicht und selbstlimitierend, treten während der ersten 3-6 Monate auf und beeinträchtigen das Überleben des Transplantats nicht.
Zu den Risikofaktoren einer Abstoßung gehören (3, 4, 5):
Jüngeres Empfängeralter
Höheres Spenderalter
ABO-Inkompatibilität
Größere humanes Leukozytenantigen-Nichtübereinstimmung
Längere Zeiten von kalter Ischämie
Autoimmunkrankheiten
Ein schlechterer Ernährungszustand (z. B. bei einer Alkoholgebrauchsstörung) scheint protektiv zu wirken.
Die Symptome und Anzeichen einer Abstoßungsreaktion sind unspezifisch und lassen sich in der Regel anhand anomaler Leberwerte erkennen. Die Abstoßung kann durch die Histologie der Leberbiopsie bestätigt werden. (siehe Tabelle ).
Manifestationen der Lebertransplantatabstoßung nach Kategorie
Abstoßungskategorie | Beschreibung |
|---|---|
Hyperakute Abstoßung | Aggressive antikörpervermittelte Schädigung unmittelbar nach einer Lebertransplantation mit ABO-Inkompatibilität (sehr selten) |
Akute TCMR | Häufigste Form. In der Regel innerhalb von 3 Monaten nach der Transplantation. Eine späte Abstoßung kann auftreten, wenn die Immunsuppressiva nicht vorschriftsmäßig eingenommen werden. Inzidenz bis zu 64 % |
Akute AMR | Im Zusammenhang mit DSA, die entweder bereits vorbestehen oder sich nach der Transplantation neu entwickeln. Inzidenz weniger als 1 % |
Chronische Abstoßung | Meist aufgrund wiederholter, unzureichend behandelter TCMRs oder einer schweren AMR Inzidenz von 5 % bei erwachsenen Empfängern und 16 % bei pädiatrischen Empfängern |
AMR = antikörpervermittelte Abstoßung; DSA = donorspezifische Antikörper; TCMR = T-Zell-vermittelte Abstoßung. Montano-Loza AJ, Rodríguez-Perálvarez ML, Pageaux GP, et al. Liver transplantation immunology: Immunosuppression, rejection, and immunomodulation. J Hepatol. 2023;78(6):1199-1215. doi:10.1016/j.jhep.2023.01.030 | |
Zur Differenzialdiagnose einer akuten Abstoßungsreaktion gehören virale Hepatitis (z. B. durch Infektionen mit Zytomegalievirus oder Epstein-Barr-Virus, rezidivierende Infektionen mit Hepatitis B, C oder beidem), Calcineurininhibitortoxizität und Cholestase.
Ein Verdacht auf T‑Zell‑vermittelte Abstoßung kann mit intravenösen Glukokortikoiden behandelt werden; Antithymozytenglobulin ist eine Option, wenn Glukokortikoide unwirksam sind. Eine antikörpervermittelte Abstoßungsreaktion kann durch Plasmaaustausch und/oder intravenös verabreichtes Immunglobulin behandelt werden. Eine B-Zell-depletierende Therapie mit Rituximab kann eingesetzt werden (6, 7). Eine Retransplantation wird versucht, wenn die Abstoßung therapierefraktär gegenüber Immunsuppressiva ist und es zu einem Transplantatversagen kommt (8).
Hepatitis-Rezidiv nach Transplantation
Bei Patienten mit unbehandelter aktiver Hepatitis C vor einer Lebertransplantation oder bei Patienten, die ein Hepatitis-C-virämisches Organ erhalten haben, kann eine antivirale Therapie innerhalb von zwei Wochen nach der Lebertransplantation eingeleitet werden. Dieser Ansatz führt zu einer nahezu 100%igen anhaltenden virologischen Antwort (9). Die Behandlung hängt von der bisherigen Therapieerfahrung, den HCV-Genotypen und dem Vorliegen einer dekompensierten Zirrhose ab; als Erstlinientherapie wird ein pangenotypisches Schema (Glecaprevir-Pibrentasvir oder Sofosbuvir-Velpatasvir über 12 Wochen) empfohlen (10).
Das Rezidivrisiko einer Hepatitis B nach einer Lebertransplantation liegt bei etwa 1 %, wenn eine prophylaktische Behandlung erfolgt (11).
Andere Komplikationen
Frühe Komplikationen (innerhalb von 2 Monaten) nach Lebertransplantation umfassen (12, 13, 14):
Mechanische biliäre Dysfunktion (z. B. ischämische Anastomosenstrikturen, Galleleckage, Gallengangsobstruktionen, Leckage an der T-Drainage) (19 % bei verstorbenen Spendern, 31 % bei Lebendspendern)
Blutung, die eine Reoperation erfordert (14 % bei verstorbenen Spendern, 9 % bei lebenden Spendern)
Gefäßkomplikationen, einschließlich Pfortader- und Leberarterienthrombose (6 % postmortale Spender, 9 % Lebendspender)
Primäre Nonfunktion, bei der die Leber ihre Funktion nie aufnimmt und notfallmäßig ersetzt werden muss (3 bis 6 %)
Hepatisches Aneurysma oder Pseudoaneurysma und Leberarterienruptur
Typischerweise umfassen die Symptome und Beschwerden einer frühen Komplikationen Fieber, Hypotonie und Störungen der Leber. Ein akutes Nierenversagen tritt auch bei Empfängern einer Lebertransplantation sehr häufig auf und betrifft bis zu 50 % der Patienten (14).
Die häufigste späte Komplikation, die zu einem Transplantatversagen führt, ist (15):
Intrahepatische oder anastomotische Gallengangsstrikturen mit Symptomen einer Cholestase oder Cholangitis
Nach einer Lebertransplantation mit verstorbene Spendertransplantaten sind Verengungen bei etwa einem Viertel bis einem Drittel der Empfänger besonders häufig. Mitunter können Strikturen endoskopisch oder mit Hilfe einer perkutanen transhepatischen Cholangiographie, eines Stents oder beidem erweitert werden. Oft ist letztlich eine erneute Transplantation erforderlich, wenn ein Allotransplantatversagen auftritt.
Komplikationen Referenzen
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9. Bhattacharya D, Aronsohn A, Price J, et al; AASLD-IDSA HCV Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis. Published online May 25, 2023. doi: 10.1093/cid/ciad319
10. Bhattacharya D, Aronsohn A, Price J, Lo Re V; AASLD-IDSA HCV Guidance Panel. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis. Published online May 25, 2023. doi:10.1093/cid/ciad319
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Prognose für Lebertransplantation
Bei erwachsenen Empfängern einer Lebertransplantation von verstorbenen Spendern (1):
Transplantatversagensrate nach 6 Monaten: 6,3 %, Gesamtmortalität 5,0 %
Transplantatversagensrate nach 1 Jahr: 7,9 %, Gesamtmortalität 6,5 %
Transplantatversagensrate nach 3 Jahren: 15,8 %, Gesamtmortalität 14,0 %
Transplantatversagensrate nach 5 Jahren: 20,7 %, Gesamtmortalität 19,0 %
Transplantatversagensrate nach 10 Jahren: 36,7 %, Gesamtmortalität 34,6 %
Bei erwachsenen Empfängern einer Lebertransplantation von einem lebenden Spender (Gesamtmortalität für diese Gruppe nicht angegeben) (1):
Transplantatversagen nach 6 Monaten: 5,8 %
Transplantatversagen nach 1 Jahr: 6,6 %
Transplantatversagen nach 3 Jahren: 13,6 %
Transplantatversagen nach 5 Jahren: 21,2 %
Transplantatversagen nach 10 Jahren: 40,8 %
Die Transplantatüberlebensrate ist bei Patienten, die aufgrund einer cholestatischen Lebererkrankung oder einer Metabolischen Dysfunktion-assoziierten Steatohepatitis (MASH) eine Lebertransplantation erhielten, besser (1). Das Transplantatüberleben ist am schlechtesten bei Patienten, die aufgrund eines akuten Leberversagens transplantiert wurden. Todesfälle nach dem ersten Jahr sind in der Regel eher auf ein Wiederauftreten der Erkrankung (z. B. Krebs, Metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis) als auf posttransplantäre Komplikationen zurückzuführen.
Hepatische Erkrankungen mit autoimmuner Komponente (z. B. primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, Autoimmunhepatitis) rezidivieren bei 10 bis 53 % der Patienten (2).
Literatur zur Prognose
1. Kwong AJ, Kim WR, Lake JR, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Liver. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S193-S287. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.022
2. Te HS, Agopian VG, Demetris AJ, et al. AASLD AST Practice Guideline on Adult Liver Transplantation: Diagnosis and management of Graft-Related complications. Liver Transpl. Published online August 22, 2025. doi: 10.1097/LVT.0000000000000715
