(See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] 2018 practice guidance on the diagnosis and management of NAFLD.)
NAFLD schließt eine einfache Infiltration von Fett (eine gutartige Situation, die als Fettleber bezeichnet wird) sowie die nichtalkoholische Steatohepatitis, eine weniger häufige, aber bedeutendere Variante ein. Eine NASH wird am häufigsten bei Patienten zwischen 40 und 60 Jahren diagnostiziert, kann aber in allen Altersgruppen auftreten. Viele betroffene Patienten haben Übergewicht, Typ-2-Diabetes mellitus (or Glukoseintoleranz), Fettstoffwechselstörungen und/oder metabolisches Syndrom.
Pathophysiology of NAFLD
Eine Fettleber entsteht aus mehreren Gründen, zahlreiche unterschiedliche biochemische Vorgänge sind involviert und verursachen verschiedene Arten der Leberschädigung. Zur Pathophysiologie gehören die Akkumulation von Fett (Steatosis), Entzündung und variabel auftretend, eine Fibrose. Die Steatose ist die Folge einer Triglyceridakkumulation in der Leber. Mögliche Mechanismen für die Steatose schließen eine verminderte Synthese von VLDL (very low density lipoproteins) sowie eine erhöhte Synthese von hepatischen Triglyceriden (möglicherweise als Folge einer verminderten Oxidation von Fettsäuren oder von erhöhten freien Fettsäuren, die in die Leber gelangen) ein. Die Entzündung tritt infolge eines Zellmembranschadens durch Lipidoxidation auf. Diese Veränderungen stimulieren Kupffer-Sternzellen, was letztlich zur Fibrose Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr führt. Im fortgeschrittenen Zustand kann NASH eine Zirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr und eine portale Hypertonie Portale Hypertonie Eine portale Hypertonie ist ein erhöhter Druck in der Pfortader. Sie wird am häufigsten durch Zirrhose (in Nordamerika), Schistosomiasis (in endemischen Gebieten) oder hepatische Gefäßanomalien... Erfahren Sie mehr verursachen.
Symptome und Anzeichen von NAFLD
Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Einige klagen jedoch über Müdigkeit und Krankheitsgefühl sowie Missempfindungen im rechten Oberbauch. Eine Hepatomegalie entsteht bei ca. 75% der Patienten. Eine Splenomegalie kann sich entwickeln, wenn eine fortgeschrittene Fibrose der Leber Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr vorliegt, sie ist in der Regel das erste Zeichen für das Bestehen einer portalen Hypertonie Portale Hypertonie Eine portale Hypertonie ist ein erhöhter Druck in der Pfortader. Sie wird am häufigsten durch Zirrhose (in Nordamerika), Schistosomiasis (in endemischen Gebieten) oder hepatische Gefäßanomalien... Erfahren Sie mehr . Patienten mit einer Leberzirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr aufgrund einer NASH können asymptomatisch sein und lassen die Zeichen einer chronischen Leberkrankheit vermissen.
Diagnose von NAFLD
Anamnese (Vorliegen von Risikofaktoren, kein übermäßiger Alkoholkonsum)
Serologische Tests, die Hepatitis B und C ausschließen
Ultraschallnachweis einer Steatose oder MR-Elastographie mit Fettanteil
Die Diagnose der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) sollte bei Patienten mit metabolischem Syndrom Metabolisches Syndrom (Syndrom X) Das metabolische Syndrom ist gekennzeichnet durch einen großen Taillenumfang (aufgrund überschüssigen Bauchfetts), Bluthochdruck, anormale Nüchtern-Plasmaglukose oder Insulinresistenz und Dyslipidämie... Erfahren Sie mehr (typischerweise Adipositas, Typ-2-Diabetes mellitus oder ein hoher Nüchternblutzuckerspiegel, Bluthochdruck oder Dyslipidämie) und bei Patienten mit unerklärlichen Laboranomalien, die auf eine Lebererkrankung hindeuten, vermutet werden. Die Unterscheidung zwischen einfacher Steatose und NASH kann schwierig sein, und erhöhte Leberenzyme sind kein sensitiver Prädiktor für die Identifizierung von NASH. Das Vorhandensein eines metabolischen Syndroms sowie von erhöhtem Ferritin erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eher an NASH als an einer einfachen Steatose leidet. Darüber hinaus können klinische Scoring-Systeme wie der FIB4-Score, der NAFLD-Fibrose-Score-Rechner oder das Labor NASH FibroSure® Patienten mit einem Risiko für Fibrose identifizieren und somit solche, die mit höherer Wahrscheinlichkeit NASH haben und ein Risiko für das Fortschreiten zur Zirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr aufweisen. Wenn die Leberenzyme erhöht sind, handelt es sich bei den häufigsten Laboranomalien um erhöhte Aminotransferase-Werte. Anders als bei der alkoholischen Leberkrankheit Alkoholbedingte Lebererkrankung Der Alkoholkonsum in den westlichen Ländern ist beträchtlich. Laut dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Ausgabe (DSM-5) haben schätzungsweise 8,5% der Erwachsenen... Erfahren Sie mehr Verhältnis von Aspartat-Aminotransferase (AST)/Alanin-Aminotransferase (ALT) bei NASH in der Regel < 1. Alkaline Phosphatase und Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) sind gelegentlich erhöht. Hyperbilirubinämie, Verlängerung der Prothrombinzeit (PT) und Hypoalbuminämie sind selten.
Zur Diagnose sind starke Hinweise notwendig (wie die Bestätigung der Anamnese von Freunden und Verwandten), dass der Alkoholkonsum nicht übermäßig (z. B. ist < 20 g/Tag) ist, und serologische Tests Serologie Unter einer akuten Virushepatitis versteht man eine diffuse Entzündung der Leber, die durch spezifische hepatotrope Viren mit unterschiedlichen Transmissionswegen und Epidemiologien verursacht... Erfahren Sie mehr sollten das Fehlen von Hepatitis B und C zeigen (d. h. Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen und Hepatitis-C-Virus-Antikörper sollten negativ sein). Die Leberbiopsie zeigt eine ähnliche Schädigung wie bei der alkoholischen Hepatitis, in der Regel mit großen Fetttropfen (makrovesikuläre Fettinfiltration) und einer perizellulären oder "Hühnerdraht"-Fibrose. Zu den Indikationen einer Biopsie gehören unerklärliche Zeichen einer portalen Hypertonie Portale Hypertonie Eine portale Hypertonie ist ein erhöhter Druck in der Pfortader. Sie wird am häufigsten durch Zirrhose (in Nordamerika), Schistosomiasis (in endemischen Gebieten) oder hepatische Gefäßanomalien... Erfahren Sie mehr (z. B. Splenomegalie, Zytopenie) und ein unerklärlicher Anstieg des Aminotransferase-Spiegel, der > 6 Monate bei Patienten mit Diabetes, Fettleibigkeit oder Dyslipidämie anhält.
Bildgebende Untersuchungen der Leber, Bildgebende Untersuchungen der Leber und Gallenblase Bildgebende Verfahren sind für die genaue Diagnose von Gallenwegserkrankungen wesentlich und wichtig zum Nachweis fokaler Leberläsionen (z. B. Abszess, Tumor). Begrenzt einsetzbar sind sie bei... Erfahren Sie mehr einschließlich Ultraschall, Computertomographie und insbesondere MRT, können eine Hepatosteatose aufzeigen. Nichtinvasive Messungen der Fibrose wie die transiente Elastographie (ein Test, der sowohl Ultraschall als auch niederfrequente elastische Wellen verwendet), die Ultraschall-Elastographie Sonographie oder die MR-Elastographie können sowohl den Schweregrad der Steatose beurteilen als auch die Fibrose abschätzen, wodurch in vielen Fällen eine Leberbiopsie überflüssig wird (1, 2) Literatur zur Diagnose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr . Die transiente Elastographie und die Ultraschall-Elastographie können durch den Körperhabitus begrenzt werden (zu groß/fett, damit die Ultraschallwellen ausreichend durchdringen können), während dies bei der MR-Elastographie nicht der Fall ist. Allerdings können diese Tests nicht die typische Entzündung bei NASH zeigen und es ist nicht möglich, damit NASH von anderen Ursachen der Fettleber zu unterscheiden.
Literatur zur Diagnose
1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394
2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.
Behandlung von NAFLD
Beseitigung der Ursachen und Kontrolle von Risikofaktoren
Das einzige generell akzeptierte Behandlungsziel ist die Elimination von potenziellen Ursachen und Risikofaktoren. Dies kann das Weglassen von Medikamenten und Giftstoffen, die Gewichtsabnahme und die spezifische Behandlung einer Hyperlipidämie Behandlung Eine Dyslipidämie ist eine Erhöhung von Plasmacholesterin und/oder Triglyceriden (TGs) oder ein niedriger HDL (high-density lipoprotein)-Cholesterinspiegel, die zur Entwicklung einer... Erfahren Sie mehr oder die Behandlung Behandlung Der Diabetes mellitus beruht auf einer Störung der Insulinsekretion und/oder auf einer peripheren Insulinresistenz unterschiedlichen Ausmaßes, die zur Hyperglykämie führen. Die Frühsymptome... Erfahren Sie mehr einer Hyperglykämie bedeuten. Es gibt vorläufige Hinweise darauf, dass Thiazolidindione und Vitamin E die Normalisierung der biochemischen und histologischen Veränderungen bei NASH unterstützen, aber die Fibrose nicht verbessern. Darüber hinaus ist Vitamin E bei Patienten mit Diabetes kontraindiziert, was seine Nützlichkeit einschränkt. Zahlreiche andere Behandlungsversuche (z. B. Ursodeoxycholsäure, Metronidazol, Metformin, Betain, Glucagon, Glutamininfusion) haben sich nicht endgültig bewährt.
Es gibt derzeit viele neue Therapien für NASH, die auf verschiedene molekulare Signalwege abzielen, darunter der Peroxisomen-Proliferator-aktivierter Rezeptor-alpha (PPAR-alpha), Glucagon-ähnliche Peptid-1(GLP-1)-Modulatoren und Farnesoid-X-Rezeptor(FXR)-Liganden. Diese neuen Therapien sind vielversprechend, sowohl was die Auflösung von NASH als auch die Umkehrung einer bereits bestehenden Fibrose betrifft. Weitere Studien mit mehreren klinischen Phase-3-Studien sind im Gange.
Prognose bei NAFLD
Die Prognose wird durch den Grad der Fibrose Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr bestimmt und ist das einzige Maß, das mit der leberbezogenen Mortalität und der Notwendigkeit einer Lebertransplantation korreliert (1) Literatur zur Prognose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr . Die Prognose ist schwer vorherzusagen, obwohl Patienten mit NAFLD, die histologisch NASH und Anzeichen einer Fibrose Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr aufweisen, eher eine Zirrhose entwickeln (2 Literatur zur Prognose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr ). Man schätzt, dass 10% der Patienten mit NAFLD über einen Zeitraum von 20 Jahren eine Zirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr entwickeln (3) Literatur zur Prognose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr . Alkohol sowie einige Medikamente (z. B. zytotoxische Medikamente) und Stoffwechselstörungen werden mit einer Beschleunigung der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) in Verbindung gebracht. Daher sollte selbst ein moderater Alkoholkonsum vermieden werden, da das Risiko einer beschleunigten Progression zur Fibrose besteht. Die Prognose ist meist gut, wenn keine Komplikationen (z. B. Varizenblutungen Varizen Varizen sind dilatierte Venen im distalen Ösophagus oder im proximalen Magen, verursacht durch einen erhöhten portalvenösen Druck, typischerweise bei einer Leberzirrhose. Sie können zu massiven... Erfahren Sie mehr ) auftreten.
Literatur zur Prognose
1. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 149(2):389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043
2. American Association for the Study of Liver Diseases: 2018 Practice Guidelines.
3. Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2(2);199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.
Wichtige Punkte
NAFLD umfasst eine gutartige Erkrankung, die Fettleber, sowie die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH).
NASH verursacht histologische Leberschäden ähnlich wie bei alkoholischer Hepatitis, tritt aber bei Patienten auf, die keine Alkoholiker, die häufig übergewichtig sind oder einen Typ-2-Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen haben.
Spezifische Symptome sind in der Regel nicht vorhanden, aber einige Patienten haben im rechten oberen Quadranten Schmerzen, zeigen Müdigkeit und/oder Unwohlsein.
Zeichen einer portalen Hypertonie und Leberzirrhose können schließlich auftreten und erste Manifestationen sein.
Schließen Sie Alkoholabhängigkeit (auf der Grundlage einer bestätigten Anamnese) und Hepatitis B und C (mit serologischen Tests) aus und führen Sie nichtinvasive bildgebende Untersuchungen durch, um die Fettinfiltration und den Grad der Fibrose zu beurteilen.
Wenn möglich sind die Ursachen sind zu beseitigen und die Risikofaktoren zu kontrollieren.