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Hypoglykämie

Von

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Inhalt zuletzt geändert Jan 2019
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Eine Hypoglykämie, die unabhängig von einer exogenen Insulintherapie auftritt, ist ein sehr seltenes klinisches Ereignis und wird durch niedrige Plasmaglukosewerte, Stimulierung des sympathischen Nervensystems und ZNS-Störungen charakterisiert. Viele Medikamente und Erkrankungen können zu einer Hypoglykämie führen. Für die Diagnosestellung sind Blutuntersuchungen zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome oder während einer 72-stündigen Nüchternheitsphase notwendig. Die Therapie besteht aus einer Glukosegabe in Kombination mit der Beseitigung der zugrunde liegenden Erkrankung.

Am häufigsten ist die symptomatische Hypoglykämie eine Komplikation der medikamentösen Behandlung von Diabets mellitus. Orale Antihyperglykämika oder Insulin können beteiligt sein.

Eine symptomatische Hypoglykämie, die unabhängig von der Therapie eines Diabetes mellitus auftritt, ist vergleichsweise selten, da der Körper über eine Vielzahl gegenregulatorischer Mechanismen verfügt, mit deren Hilfe niedrige Blutglukosewerte kompensiert werden können. Glukagon- und Adrenalinspiegel steigen als Reaktion auf eine akute Hypoglykämie und scheinen die erste Stufe in der Gegenregulationskaskade zu sein. Kortisol- und Wachstumshormonspiegel steigen in der Akutphase ebenfalls an und sind wichtig für die Erholung bei prolongierter Hypoglykämie. Die Schwelle für die Ausschüttung dieser Hormone liegt normalerweise über der für die Auslösung hypoglykämischer Symptome.

Ätiologie

Die Ursachen für eine physiologische Hypoglykämie können wie folgt eingestuft werden:

  • Reaktiv (postprandial) oder nach Fasten

  • Insulin-vermittelt oder nicht Insulin-vermittelt

  • Medikamenteninduziert oder nicht- medikamenteninduziert

Insulinabhängige Ursachen sind exogene Insulinzufuhr, Insulinsekretagoga oder ein Insulin sezernierender Tumor (Insulinom).

Eine hilfreiche, in der Praxis angewandte Klassifikation basiert auf der klinischen Tatsache, ob die Hypoglykämie bei gesund oder krank erscheinenden Menschen auftritt. Innerhalb dieser Kategorien können die Ursachen der Hypoglykämie in medikamentenassoziierte und andere Ursachen unterteilt werden.

Die Nicht-Inselzell-Tumor-Hypoglykämie (NICTH) ist eine seltene Ursache für Hypoglykämie, bei der ein Überschuss des vom Tumor produzierten Insulinähnlichen Wachstumsfaktors 2 (IGF-2) die Ursache für eine Hypoglykämie ist.

Pseudohypoglykämie tritt dann auf, wenn die Weiterverarbeitung der Blutproben in unbehandelten Teströhrchen verzögert geschieht und Zellen, wie z. B. Erythrozyten und Leukozyten (besonders wenn sie wie bei Leukämie oder Polyzythämie erhöht sind), Glukose verbrauchen. Eine Hypoglycaemia factitia ist eine echte Hypoglykämie, die durch eine nicht therapeutische Anwendung von Sulfonylharnstoffen oder Insulin verursacht wird.

Symptome und Beschwerden

Das plötzliche Ansteigen der autonomen Aktivität als Antwort auf die niedrigen Blutglukosespiegel verursacht Schwitzen, Übelkeit, ein Wärmegefühl, Angst, Zittern, Palpitationen und möglicherweise auch Hunger und Parästhesien. Eine ungenügende zerebrale Glukosezufuhr verursacht Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen oder Doppelbilder, Verwirrung, Sprachstörungen, Krampfanfälle und Koma.

Unter kontrollierten Bedingungen zeigen sich autonome Symptome bei Glukosewerten kleiner oder gleich 60 mg/dl (3,3 mmol/l), während ZNS-Symptome erst bei Werten kleiner oder gleich 50 mg/dl (2,8 mmol/l) auftreten. Symptome, die auf eine Hypoglykämie hindeuten können, sind bei Weitem häufiger als die Hypoglykämie selbst. Die meisten Menschen mit Glukosespiegeln im Bereich dieser Grenzwerte zeigen keine Symptome, und die meisten Menschen mit Symptomen, die auf eine Hypoglykämie hindeuten können, haben normale Glukosewerte.

Diagnose

  • Blutzuckerspiegel korreliert mit den klinischen Befunden

  • Reaktion auf Gabe von Dextrose (oder anderen Zucker)

  • Manchmal 48- oder 72h schnell

  • Manchmal Insulin-, C-Peptid- und Proinsulinwerte

Im Prinzip erfordert die Diagnosestellung die Bestätigung dafür, dass niedrige Blutglukosespiegel (< 50 mg/dl [< 2,8 mmol/l]) zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome vorhanden waren und dass die Symptome auf eine Dextrosegabe reagierten. Falls beim Auftreten der Symptome die Möglichkeit einer Blutentnahme besteht, sollte der Blutzucker umgehend bestimmt werden. Wenn der Blutzucker normal ist, kann eine Hypoglykämie ausgeschlossen werden und weitere Untersuchungen in dieser Richtung sind unnötig. Wenn die Blutglukose pathologisch niedrig ist, kann mit Hilfe der Messung von Insulin, C-Peptid und Proinsulin im Serum aus demselben Teströhrchen zwischen einer insulinabhängigen oder einer nicht GenericDrug TGID=3"3">-abhängigen und zwischen einer Hypoglycaemia factitia und einer physiologischen Hypoglykämie unterschieden werden. Danach richtet sich der Bedarf an weiterführenden Untersuchungen.

In der Praxis ist es allerdings selten, dass beim Auftreten der Symptome, die auf eine Hypoglykämie hinweisen, die Möglichkeit zur Blutentnahme besteht. Häusliche Glukosemessgeräte sind unzuverlässig hinsichtlich der Quantifizierung einer Hypoglykämie, und es gibt keinen eindeutigen glykosylierten HbA1C-Grenzwert, mit dessen Hilfe eine langfristig bestehende Hypoglykämie von einer Normoglykämie unterschieden werden kann. So ist die Entscheidung für weiterführende Untersuchungen abhängig von der Wahrscheinlichkeit, tatsächlich eine Störung, die eine Hypoglykämie verursacht, ausfindig zu machen. Zur Abschätzung dieser Wahrscheinlichkeit werden der klinische Eindruck sowie die Existenz weiterer Krankheiten des Patienten herangezogen.

Eine Nüchternblutzuckerkontrolle über 72 h unter kontrollierten Bedingungen ist der Standardweg der Diagnostik. Bei fast allen Patienten mit einer hypoglykämischen Störung ist ein 48-Stunden-Schnelltest ausreichend, um eine Hypoglykämie zu erkennen, ein 72-Stunden-Schnelltest ist möglicherweise nicht erforderlich. Die Patienten trinken nur kalorien- und koffeinfreie Getränke, und die Blutglukosewerte werden zu Anfang, immer wenn Symptome auftreten und alle 4–6 h oder alle 1–2 h, wenn die Glukosewerte unter 60 mg/dl (3,3 mmol/l) fallen, bestimmt. Insulin, C-Peptid und Proinsulin im Serum sollten beim Auftreten einer Hypoglykämie bestimmt werden, um eine endogene von einer exogenen (unechten) Hypoglykämie zu unterscheiden. Die Fastenperiode wird nach 72 Stunden abgebrochen, wenn der Patient keine Symptome gezeigt hat und die Glukosewerte im Normbereich lagen; der Abbruch erfolgt früher, wenn die Glukosewerte unter 45 mg/dl (2,5 mmol/l) bei Vorhandensein von hypoglykämischen Symptomen absinken.

Die Messungen am Ende der Fastenperiode beinhalten auch Werte für Beta-Hydroxybuttersäure (welche bei Insulinomen niedrig sein sollte), Serumsulfonylharnstoff, um eine medikamentenassoziierte Hypoglykämie zu identifizieren, und Plasmaglukose nach der i.v. Gabe von Glukagon, um den bei Insulinomen charakteristischen Anstieg zu sehen. Hinsichtlich der Sensitivität, Spezifität und des prädiktiven Werts, eine Hypoglykämie mit Hilfe dieses Protokolls zu entdecken, gibt es keine Daten.

Es gibt keine endgültige Untergrenze von Glukose, die eindeutig eine pathologische Hypoglykämie während einer andauernden Fastenperiode bestimmt. Normale Frauen neigen zu niedrigeren Nüchternblutzuckerspiegeln als Männer und können Blutzuckerspiegel haben, die so niedrig wie 30 mg/dl sind (1,7 mmol/l), ohne Symptome zu haben. Wenn im Zeitraum von 48 bis 72 Stunden keine Hypoglykämie aufgetreten ist, soll sich der Patient für 30 Minuten stark körperlich belasten. Wenn auch hier keine Hypoglykämie auftritt, ist ein Insulinom weitgehend ausgeschlossen, und weitere Untersuchungen sind nicht notwendig.

Behandlung

  • Orale Gabe von Zucker oder i.v. Dextrose

  • Manchmal parenterales Glukagon

Die umgehende Behandlung einer gesicherten Hypoglykämie ist die Gabe von Glukose. Patienten, die in der Lage sind, zu essen und zu trinken, sollten Säfte, Zuckerwasser oder eine Glukoselösung trinken oder Süßigkeiten, Glukosetabletten und andere Nahrungsmittel essen, sobald Symptome auftreten. Säuglingen und kleinen Kindern sollte eine 10%ige Dextroselösung in einer Dosis von 2 bis 5 ml/kg i.v. als Bolus verabreicht werden. Erwachsenen und älteren Kindern, die nicht essen und trinken können, können 0,5 (< 20 kg) oder 1 mg ( 20 kg) Glukagon subkutan oder i.m. oder 50% Dextrose in einer Dosis von 50–100 ml i.v. gegeben werden. Eine kontinuierliche Infusion von 5–10% Dextrose kann folgen. Die Effizienz der Glukagongabe hängt von der Größe der hepatischen Glykogenspeicher ab. Glukagon hat bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum gefastet haben oder die bereits seit Längerem hypoglykämisch waren, nur einen geringen Effekt auf die Blutglukosewerte.

Einer Hypoglykämie zugrunde liegende Erkrankungen müssen ebenfalls behandelt werden. Inselzelltumoren und Nicht-Inselzelltumoren müssen als Erstes lokalisiert und dann durch eine Enukleation oder partielle Pankreatektomie entfernt werden. Innerhalb von 10 Jahren zeigen ungefähr 6% ein Rezidiv. Diazoxid und Octreotid können zur Kontrolle der Symptome verwendet werden, während der Patient auf die Operation wartet, falls der Patient eine Operation ablehnt oder inoperabel ist.

Inselzellhypertrophie ist meistens eine Ausschlussdiagnose, wenn sich der Verdacht auf einen Inselzelltumor nicht bestätigt hat.

Medikamente, die eine Hypoglykämie verursachen können, einschließlich Alkohol, müssen vermieden werden.

Die Behandlung von erblichen und endokrinen Erkrankungen, Leberversagen, Nierenversagen, Herzversagen, Sepsis und Schock werden an anderer Stelle beschrieben.

Wichtige Punkte

  • Hypoglykämie ist ein niedriger Plasmaglukosespiegel (< 50 mg/dl [< 2,8 mmol/l]) zzgl. gleichzeitige hypoglykämische Symptome, die auf eine Dextrosegabe reagieren.

  • Meistens wird die Hypoglykämie durch Medikamente zur Behandlung von DM (einschließlich unerlaubter Nutzung) verursacht; Insulin sezernierende Tumoren sind seltene Ursachen.

  • Wenn die Ätiologie unklar ist, kann ein Fastentest über 48 h oder 72 h mit einer Messung der Plasma-Glukose in regelmäßigen Abständen erfolgen und immer dann, wenn Symptome auftreten.

  • Serum insulin, C-Peptid und Proinsulin sollten beim Auftreten einer Hypoglykämie bestimmt werden, um eine endogene von einer exogenen (unechten) Hypoglykämie zu unterscheiden.

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