Eine Hypoglykämie oder ein niedriger Plasmaglukosespiegel kann zu einer Stimulation des sympathischen Nervensystems und zu Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems führen. Bei Diabetikern, die mit Insulin oder blutzuckersenkenden Mitteln behandelt werden, kommt es häufig zu einer Hypoglykämie, die als ein Glukosespiegel von ≤ 70 mg/dl definiert ist. Im Gegensatz dazu ist eine Hypoglykämie, die nicht mit einer exogenen Insulintherapie zusammenhängt, ein seltenes klinisches Syndrom, das durch verschiedene Erkrankungen oder Medikamente verursacht wird. es. Für die Diagnosestellung sind Blutuntersuchungen zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome oder während einer 72-stündigen Nüchternheitsphase notwendig. Die Behandlung von Hypoglykämie besteht aus einer Glukosegabe in Kombination mit der Beseitigung der zugrunde liegenden Erkrankung.
Am häufigsten ist die symptomatische Hypoglykämie eine Komplikation der medikamentösen Behandlung des Diabetes mellitus mit oralen Antihyperglykämika (insbesondere Sulfonylharnstoffen) und Insulin.
Eine symptomatische Hypoglykämie, die unabhängig von der Therapie eines Diabetes mellitus auftritt, ist vergleichsweise selten, da der Körper über eine Vielzahl gegenregulatorischer Mechanismen verfügt, mit deren Hilfe niedrige Blutglukosewerte kompensiert werden können. Glukagon- und Adrenalinspiegel steigen als Reaktion auf eine akute Hypoglykämie und scheinen die erste Stufe in der Gegenregulationskaskade zu sein. Kortisol- und Wachstumshormonspiegel steigen in der Akutphase ebenfalls an und sind wichtig für die Erholung bei prolongierter Hypoglykämie. Die Schwelle für die Ausschüttung dieser Hormone liegt normalerweise über der für die Auslösung hypoglykämischer Symptome. Hereditäre oder angeborene Syndrome, die eine Hypoglykämie im Säuglings- und Kindesalter verursachen, werden hier nicht besprochen.
Ätiologie der Hypoglykämie
Eine Hypoglykämie bei Patienten ohne Diabetes ist selten. Sie kann im nüchternen oder im postprandialen Zustand (1 bis 3 Stunden nach dem Essen) auftreten und kann als Insulin-vermittelt oder nicht-Insulin-vermittelt klassifiziert werden.
Eine hilfreiche, in der Praxis angewandte Klassifikation basiert auf der klinischen Tatsache, ob die Hypoglykämie bei gesund oder krank erscheinenden Menschen auftritt.
Bei gesund wirkenden Erwachsenen ohne Diabetes umfasst die Differenzialdiagnose insulinvermittelte und nicht insulinvermittelte Störungen.
Insulin-vermittelte Ursachen sind
Exogenes Insulin
Verwendung von Insulin-Sekretagogum (Sulfonylharnstoff; z. B. Glyburid, Glipizid, Glimepirid)
Insulinom
Hypoglykämie nach bariatrischen Operationen
Nicht-Insulinom-pankreatogenes Hypoglykämie-Syndrom (NIPHS)
Insulin-Autoimmunhypoglykämie
Das Insulinom ist ein seltener neuroendokriner Tumor der insulinproduzierenden Betazellen. Sie verursacht in der Regel eine Nüchternhypoglykämie, obwohl auch eine postprandiale Hypoglykämie auftreten kann.
Bei der Hypoglykämie nach bariatrischer Operation handelt es sich um eine hyperinsulinämische Hypoglykämie, die manchmal erst Jahre nach einer bariatrischen Operation (insbesondere nach einem Roux-en-Y-Magenbypass) auftritt. Sie ist selten, aber die tatsächliche Häufigkeit ist nicht bekannt, und Pathologieproben zeigen Nesidioblastose (Hypertrophie der Betazellen des Pankreas). Die Hypoglykämie tritt typischerweise postprandial auf.
NIPHS ist eine seltene Erkrankung, bei der Patienten eine hyperinsulinämische Hypoglykämie mit negativen bildgebenden Untersuchungen zur Lokalisierung aufweisen und keine bariatrische Operation in der Vorgeschichte hatten. Die Hypoglykämie ist in der Regel postprandial und die chirurgischen Proben weisen Merkmale einer Nesidioblastose auf.
Insulin-Autoimmunhypoglykämie ist ein Zustand, der am häufigsten bei Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes auftritt. Autoantikörper binden an Insulin oder Insulin-Rezeptoren auf Zellmembranen in Zielgeweben (z. B. Leber, Muskeln, Fettgewebe) und dissoziieren. Das zirkulierende Insulin wird verfügbar, um sich an den Rezeptor zu binden, nachdem es sich von den Antikörpern gelöst hat und eine Hypoglykämie verursacht. Die Behandlung besteht aus Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva.
Zu den nicht-insulinvermittelten Ursachen gehören
Verwendung von anderen Medikamenten als Insulin oder Sulfonylharnstoff (z. B. Chinin, Gatifloxicin, Pentamidin, Alkohol)
Bei kranken Patienten umfasst die Differenzialdiagnose auch insulinvermittelte und nicht-insulinvermittelte Störungen.
Zu den Insulin-vermittelten Störungen gehören
Exogenes Insulin
Verwendung von Insulin-Sekretagogum (Sulfonylharnstoff)
Nicht-insulinvermittelte Störungen umfassen:
Unterernährung oder Verhungern
Herzinsuffizienz, wenn fortgeschritten
Hypoglykämie bei Nicht-Inselzelltumoren
Verwendung von anderen Medikamenten als Insulin oder einem Sulfonylharnstoff
Spontane Hypoglykämie bei kranken und hospitalisierten Patienten, die nicht durch Medikamente verursacht wird. Es kann auftreten, wenn eine schlechte Ernährung mit fortgeschrittenem Organversagen (insbesondere Leber-, Nieren- oder Herzinsuffizienz) und/oder Sepsis kombiniert wird. Bei diesen Patienten ist eine Hypoglykämie mit einer schlechten Prognose verbunden.
Hypoglykämie bei Nicht-Inselzelltumoren ist eine seltene Erkrankung, die durch die Produktion großer Mengen von Insulin-ähnlichem Wachstumsfaktor 2 (IGF-2) durch einen Tumor verursacht wird. Die aberrante Form von IGF-2 bindet sich an den Insulin-Rezeptor und verursacht Hypoglykämie. Wenn sich eine Hypoglykämie entwickelt, ist der Tumor in der Regel bereits fortgeschritten.
Pseudohypoglykämie tritt dann auf, wenn die Weiterverarbeitung der Blutproben in unbehandelten Teströhrchen verzögert geschieht und Zellen, wie z. B. Erythrozyten und Leukozyten (besonders wenn sie wie bei Leukämie oder Polyzythämie erhöht sind), Glukose verbrauchen. Eine schlechte Durchblutung der Finger kann ebenfalls zu fehlerhaft niedrigen Glukosemessungen mit dem Fingerstick führen.
Eine Hypoglycaemia factitia ist eine echte Hypoglykämie, die durch eine nicht therapeutische Anwendung von Sulfonylharnstoffen oder Insulin verursacht wird.
Symptome und Anzeichen einer Hypoglykämie
Das plötzliche Ansteigen der autonomen Aktivität als Antwort auf die niedrigen Blutglukosespiegel verursacht Schwitzen, Übelkeit, ein Wärmegefühl, Angst, Zittern, Palpitationen und möglicherweise auch Hunger und Parästhesien. Eine unzureichende Glukoseversorgung des Gehirns führt zu Kopfschmerzen, verschwommenem oder doppeltem Sehen, Verwirrung, Unruhe, Anfällen und Koma. Bei älteren Patienten kann eine Hypoglykämie schlaganfallähnliche Symptome wie Aphasie oder eine Hemiparese auslösen. Außerdem erhöht eine Hypoglykämie das Risiko für das Auftreten eines Schlaganfalls, eines Myokardinfarkts oder eines plötzlichen Herztods.
Patienten mit Diabetes mellitus, insbesondere Patienten mit Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes von langer Dauer oder Patienten mit häufiger Hypoglykämie, können von hypoglykämischen Episoden nichts wissen, weil sie keine autonomen Symptome mehr erleben (Hypoglykämie-Unwissenheit) (1).
In Forschungsstudien unter kontrollierten Bedingungen beginnen die autonomen Symptome bei oder unterhalb eines Plasmaglukosespiegels von etwa 60 mg/dl (3,3 mmol/l), während die Symptome des zentralen Nervensystems bei oder unterhalb eines Glukosespiegels von etwa 50 mg/dl (2,8 mmol/l) auftreten (2). . Im Gegensatz dazu können Menschen mit Glukosespiegeln im Bereich dieser Schwellenwerte keine Symptome haben, während Menschen mit Symptomen, die auf eine Hypoglykämie hindeuten, normale Glukosekonzentrationen aufweisen können.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Martín-Timón I, Del Cañizo-Gómez FJ. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes 2015;6(7):912-926. doi:10.4239/wjd.v6.i7.912
2. Cryer PE. Symptoms of hypoglycemia, thresholds for their occurrence, and hypoglycemia unawareness. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(3):495-vi. doi:10.1016/s0889-8529(05)70084-0
Diagnose der Hypoglykämie
Messung des Blutzuckerspiegels
Bei Patienten mit Diabetes, die Insulin oder blutzuckersenkende Medikamente einnehmen, ist ein Blutzuckerspiegel < 70 mg/dl (3,8 mmol/l) in Verbindung mit den klinischen Befunden ein Hinweis auf eine Hypoglykämie.
Der Schweregrad einer Hypoglykämie bei Patienten mit Diabetes richtet sich nach dem Blutzuckerspiegel und dem Bedarf an Hilfe
Stufe 1 (leichte) Hypoglykämie: Blutzucker < 70 mg/dl (< 3,8 mmol/l), aber ≥ 54 mg/dl (≥ 3 mmol/l)
Stufe 2 (moderate) Hypoglykämie: Blutzucker < 54 mg/dl (< 3 mmol/l)
Hypoglykämie der Stufe 3 (schwer): Hypoglykämie, die aufgrund einer Veränderung des geistigen oder körperlichen Zustands die Hilfe einer anderen Person erfordert
Bei Patienten, die keine Diabetesbehandlung erhalten, erfordert die Diagnose einer hypoglykämischen Störung die Bestätigung der Whipple-Trias oder die Bestätigung eines niedrigen Blutzuckerspiegels im Nüchternzustand. Die Whipple-Trias umfasst
Symptome einer Hypoglykämie
Niedriger Plasmaglukosespiegel (< 55 mg/dl [3,05 mmol/L]), der zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome besteht
Rückgang der Symptome bei Verabreichung von Dextrose oder anderem Zucker
Wenn ein Arzt beim Auftreten der Symptome anwesend ist, sollte Blut für einen Glukosetest in einem Röhrchen mit einem glykolytischen Inhibitor geschickt werden. Ist der Blutzuckerspiegel normal, ist eine Hypoglykämie ausgeschlossen und andere Ursachen für die Symptome sollten in Betracht gezogen werden. Wenn die Glukose ungewöhnlich niedrig ist und keine Ursache aus der Anamnese ermittelt werden kann (z. B. Medikamente, Nebenniereninsuffizienz, schwere Unterernährung, Organversagen oder Sepsis), sollten Serum-Insulin, Insulin-Antikörper und Sulfonylharnstoffspiegel überprüft werden. C-Peptid und Proinsulin, die aus demselben Röhrchen gemessen werden, können eine insulinvermittelte von einer nicht insulinvermittelten und eine fiktive von einer physiologischen Hypoglykämie unterscheiden und weitere Tests überflüssig machen.
In der Praxis ist es jedoch ungewöhnlich, dass Kliniker anwesend sind, wenn Patienten Symptome aufweisen, die auf eine Hypoglykämie hindeuten. Häusliche Glukosemessgeräte sind unzuverlässig hinsichtlich der Quantifizierung einer Hypoglykämie, und es gibt keinen eindeutigen glykosylierten Hämoglobin-Grenzwert, mit dessen Hilfe eine langfristig bestehende Hypoglykämie von einer Normoglykämie unterschieden werden kann. Kontinuierliche Blutzuckermessgeräte sind auch im hypoglykämischen Bereich weniger genau. So ist die Entscheidung für weiterführende Untersuchungen abhängig von der Wahrscheinlichkeit, tatsächlich eine Störung, die eine Hypoglykämie verursacht, ausfindig zu machen. Zur Abschätzung dieser Wahrscheinlichkeit werden der klinische Eindruck sowie die Existenz weiterer Krankheiten des Patienten herangezogen.
Zur Unterscheidung zwischen insulinvermittelter und nicht insulinvermittelter Hypoglykämie und zur Bestimmung der Ätiologie der Hypoglykämie kann ein 48- oder 72-stündiges Fasten erforderlich sein. Ein längeres Fasten kann bei Personen, die bereits eine Fastenhypoglykämie erlitten haben, eine Hypoglykämie auslösen.
Eine Nüchternblutzuckerkontrolle über 72 h unter kontrollierten Bedingungen ist der Standardweg der Diagnostik. Bei fast allen Patienten mit einer hypoglykämischen Störung ist ein 48-Stunden-Schnelltest ausreichend, um eine Hypoglykämie zu erkennen, ein 72-Stunden-Schnelltest ist möglicherweise nicht erforderlich. Die Patienten trinken nur kalorienfreie, koffeinfreie Getränke. Die Plasmaglukose wird zu Beginn, bei Auftreten von Symptomen und alle 4 bis 6 Stunden oder alle 1 bis 2 Stunden gemessen, wenn der Glukosegehalt unter 70 mg/dL (3,8 mmol/L) fällt.
Serum Insulin,, C-Peptid und Proinsulin sollten bei gleichzeitiger Plasmaglukosemessung gemessen werden < 55 mg/dl (< 3,05 mmol/l). Diese Messungen helfen, endogene von exogener (künstlicher) Hypoglykämie zu unterscheiden. Die Fastenperiode wird nach 72 Stunden abgebrochen, wenn der Patient keine Symptome gezeigt hat und die Glukosewerte im Normbereich lagen; der Abbruch erfolgt früher, wenn die Glukosewerte unter ≤ 45 mg/dl (2,5 mmol/l) bei Vorhandensein von hypoglykämischen Symptomen absinken.
Die Messungen am Ende der Fastenperiode beinhalten auch Werte für Beta-Hydroxybuttersäure (welche niedrig sein sollten, wenn die Ursache ein Insulinom ist), Serumsulfonylharnstoff, um eine medikamentenassoziierte Hypoglykämie zu identifizieren, und Plasmaglukose nach der IV Gabe von Glukagon, um den bei Insulinomen charakteristischen Anstieg festzustellen. Hinsichtlich der Sensitivität, Spezifität und des prädiktiven Werts, eine Hypoglykämie mit Hilfe dieses Protokolls zu entdecken, gibt es keine Daten.
Wenn im Zeitraum von 48 bis 72 Stunden keine Hypoglykämie aufgetreten ist, soll sich der Patient für 30 Minuten stark körperlich belasten. Wenn auch hier keine Hypoglykämie auftritt, ist ein Insulinom weitgehend ausgeschlossen, und weitere Untersuchungen sind nicht notwendig.
Es gibt keine endgültige Untergrenze von Glukose, die eindeutig eine pathologische Hypoglykämie während einer andauernden Fastenperiode bestimmt. Frauen neigen zu niedrigeren Nüchternblutzuckerspiegeln als Männer und können Blutzuckerspiegel haben, die so niedrig wie 50 mg/dl sind (2,8 mmol/l), ohne Symptome zu haben.
Bei Patienten, bei denen in der Vorgeschichte eine postprandiale Hypoglykämie aufgetreten ist, wie z. B. bei Patienten mit Hypoglykämie nach Adipositaschirurgie, löst ein längeres Fasten möglicherweise keine Hypoglykämie aus. Bei diesen Personen sollte die Hypoglykämie nach einer gemischten Mahlzeit oder nach dem Verzehr einer Mahlzeit beurteilt werden, die einer Mahlzeit ähnelt, die zuvor Hypoglykämiesymptome ausgelöst hat (häufig mit einem hohen Anteil an raffinierten Kohlenhydraten und Fett). Fingerkuppen-Glukosemessungen und Bluttests für Glukose, Insulin und C-Peptid können bis zu 4 Stunden lang in Abständen von 30 Minuten nach der Mahlzeit durchgeführt werden.
Behandlung von Hypoglykämie
Orale Gabe von Zucker oder IV Dextrose
Manchmal parenterales Glukagon
Behandlung von Patienten, die Antihyperglykämika einnehmen
Die umgehende Behandlung einer gesicherten Hypoglykämie ist die Gabe von Glukose. Personen, bei denen das Risiko einer Hypoglykämie besteht, sollten zu Hause und an anderen Orten Glucagon oder Dasiglucagon vorrätig haben, und Haushaltsmitglieder und vertrauenswürdige Personen sollten im Umgang mit hypoglykämischen Notfällen geschult werden.
Bei Patienten, die mit glukosesenkenden Medikamenten behandelt werden (Insulin oder Sulfonylharnstoffe) behandelt werden, gilt ein Plasmaglukosespiegel < 70 mg/dl (< 3,8 mmol/l) als Hypoglykämie und sollte behandelt werden, um ein weiteres Absinken des Blutzuckerspiegels und die Folgen einer Hypoglykämie zu vermeiden.
Patienten, die in der Lage sind, zu essen und zu trinken, sollten Säfte, Zuckerwasser oder Glukoselösungen trinken, Süßigkeiten oder andere Lebensmittel essen oder Glukosetabletten kauen, wenn Symptome auftreten.
Bei der Behandlung einer Hypoglykämie sollte die 15er-Regel beachtet werden. In der Regel sollten 15 g Glukose oder Saccharose eingenommen werden. Patienten sollten ihren Blutzuckerspiegel 15 min nach Einnahme von Glukose oder Saccharose überprüfen und eine zusätzliche Menge von 15 g einnehmen, wenn ihr Blutzuckerspiegel nicht > 80 mg/dl (4,4 mmol/l) sein sollte. Nachdem sich der Blutzuckerspiegel auf > 80 mg/dl verbessert hat, kann eine Zwischenmahlzeit mit einem komplexen Kohlenhydrat und Eiweiß eingenommen werden, um ein erneutes Absinken des Blutzuckerspiegels zu verhindern.
Erwachsenen und Kindern, die nicht essen oder trinken können, kann Glucagon 0,5 mg (< 25 kg Körpergewicht) oder 1 mg (≥ 25 kg) subkutan oder intramuskulär verabreicht werden. Glucagon-Nasenspray, 1 Sprühstoß (3 mg) einmalig in ein Nasenloch kann bei Erwachsenen und Kindern ≥ 4 Jahre angewendet werden. Dasiglucagon, 0,6 mg einmal subkutan (erhältlich in einem Autoinjektor), kann auch bei Erwachsenen und Kindern ≥ 6 Jahren angewendet werden.
Bei Säuglingen und jüngeren Kindern, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird eine Hypoglykämie durch die Verabreichung eines intravenösen Bolus von 2–3 ml/kg einer 10%igen Dextroselösung behandelt. Erwachsene oder ältere Kinder, die hospitalisiert werden,können mit 50%iger Dextrose, 50 bis 100 ml intravenösem Bolus, mit oder ohne kontinuierliche Infusion von 5 bis 10% Dextroselösung behandelt werden, bis die Symptome verschwinden.
Die Effizienz der Glukagongabe hängt von der Größe der hepatischen Glykogenspeicher ab. Glukagon hat bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum gefastet haben oder die bereits seit Längerem hypoglykämisch waren, nur einen geringen Effekt auf die Blutglukosewerte.
Eine Hyperglykämie kann einer Hypoglykämie folgen, entweder weil zu viel Zucker aufgenommen wurde oder weil die Hypoglykämie eine übermäßige Ausschüttung von Hormonen, die eine Gegenregulation verursachen (Glukagon, Adrenalin, Kortisol, Wachstumshormon), ausgelöst hat.
Behandlung bei Patienten, die keine Antihyperglykämika einnehmen
Eine Hypoglykämie bei Patienten, die kein Insulin oder einen Sulfonylharnstoff einnehmen, sollte ebenfalls mit oralem Zucker, intravenösem Traubenzucker oder Glucagon korrigiert werden.
Einer Hypoglykämie zugrunde liegende Erkrankungen müssen ebenfalls behandelt werden. Inselzelltumoren und Nicht-Inselzelltumoren müssen als Erstes lokalisiert und dann durch eine Enukleation oder partielle Pankreatektomie entfernt werden. Innerhalb von 10 Jahren zeigen ungefähr 6% ein Rezidiv. Diazoxid und Octreotid können zur Kontrolle der Symptome verwendet werden, während der Patient auf die Operation wartet, falls der Patient eine Operation ablehnt oder inoperabel ist.
Das Nicht-Insulinom-Pankreatogenes-Hypoglykämie-Syndrom (NIPH) ist in den meisten Fällen eine Ausschlussdiagnose, nachdem ein Inselzelltumor gesucht, aber nicht gefunden wurde. Es wurden Diazoxid oder Octreotid eingesetzt, und in refraktären Fällen kann eine teilweise Pankreatektomie erforderlich sein.
Patienten mit Hypoglykämie nach Magenbypass können manchmal mit häufigen kohlenhydratarmen Mahlzeiten behandelt werden, aber auch andere Behandlungen wie Acarbose, um die Rate der postprandialen Glukoseabsorption zu verringern und zu reduzieren Insulin Reaktion oder Diazoxid zu verringern Insulin Sekretion kann erforderlich sein.
Medikamente, die eine Hypoglykämie verursachen können, einschließlich Alkohol, müssen vermieden werden.
Die Behandlung von erblichen und endokrinen Erkrankungen, Leberversagen, Nierenversagen, Herzversagen, und Sepsis werden an anderer Stelle beschrieben.
Wichtige Punkte
Bei Patienten, die Medikamente zur Behandlung von Diabetes einnehmen, ist eine Hypoglykämie definiert als ein Plasmaglukosespiegel < 70 mg/dl (< 3,8 mmol/l).
Meistens wird die Hypoglykämie durch Medikamente zur Behandlung von DM (einschließlich unerlaubter Nutzung) verursacht; Insulin sezernierende Tumoren sind seltene Ursachen.
Die Diagnose einer nicht auf Diabetes zurückzuführenden hypoglykämischen Störung erfordert einen niedrigen Plasmaglukosespiegel (< 55 mg/dl [< 3 mmol/l]) plus gleichzeitige hypoglykämische Symptome, die sich bei der Gabe von Dextrose umkehren.
Wenn die Ätiologie der Hypoglykämie unklar ist, sollte eine 48- oder 72-stündige Fastenkur durchgeführt werden, bei der der Blutzuckergehalt in regelmäßigen Abständen und bei Auftreten von Symptomen gemessen wird.
Seruminsulin, C-Peptid und Proinsulin sollten beim Auftreten einer Hypoglykämie bestimmt werden, um eine endogene von einer exogenen (unechten) Hypoglykämie zu unterscheiden.
Behandeln Sie Patienten mit Hypoglykämie aufgrund von Insulin oder antihyperglykämischen Medikamenten je nach klinischem Schweregrad mit oraler oder parenteraler Glukose und Glukagon.
Bei Patienten mit Hypoglykämie, die nicht auf Insulin oder andere Antihyperglykämika zurückzuführen ist, sind Glukose und Glukagon zu verabreichen und die zugrunde liegende Störung zu behandeln.