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Refraktive Chirurgie

Von

Deepinder K. Dhaliwal

, MD, L.Ac, University of Pittsburgh School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017
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Die refraktive Hornhautchirurgie verändert die Hornhautkrümmung so, dass Lichtstrahlen präziser auf die Netzhaut fokussiert werden. Ziel der refraktiven Chirurgie ist es, die Abhängigkeit von Brillen oder Kontaktlinsen zu reduzieren. Bei den meisten Menschen, die sich einem refraktiv-chirurgischen Eingriff unterziehen, wird dieses Ziel erreicht. Rund 95% benötigen danach keine Korrektur in der Ferne mehr.

Ideale Kandidaten für refraktiv-chirurgische Eingriffe sind gesunde Menschen im Alter von mindestens 18 Jahren mit gesunden Augen, die nicht zufrieden damit sind, eine Brille oder Kontaktlinsen zu tragen.

Zu den Kontraindikationen für refraktive Chirurgie gehören

  • Aktuell bestehenden Augenkrankheiten, einschließlich sehr trockener Augen

  • Autoimmun- oder Bindegewebserkrankungen, die die Wundheilung beeinträchtigen können

  • Die Verwendung von Isotretinoin oder Amiodaron

Die Refraktion sollte für mindestens 1 Jahr vor der Operation stabil sein. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass durch den Eingriff eine latente Herpes-simplex-Virusinfektion reaktiviert werden kann.

Zu den unerwünschten Nebenwirkungen der refraktiven Chirurgie gehören vorübergehende Symptome von

  • Fremdkörpergefühl

  • Glanz

  • Halos

  • Trockenheit

Gelegentlich persistieren diese Symptome.

Zu den möglichen Komplikationen gehören

  • Überkorrektur

  • Unterkorrektur

  • Infektion

  • Irregulärer Astigmatismus

Nach einer Excimer-Laserbehandlung des oberflächlichen Hornhautstromas kann sich eine zarte Trübung (Haze) bilden. Wenn sich das Hornhautzentrum durch eine Infektion, einen irregulären Astigmatismus oder eine Trübung dauerhaft verändert, wird sich auch die bestkorrigierte Sehschärfe verschlechtern. Bei sorgfältiger präoperativer Auswahl der Patienten ist die allgemeine Komplikationsrate gering, und die Wahrscheinlichkeit eines Sehverlustes liegt < 1%.

Arten der refraktiven Chirurgie

Die beiden häufigsten Verfahren der refraktiven Chirurgie sind

  • Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)

  • Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Weitere refraktive Eingriffe sind z.B.

  • Extraktion mit kleinen Inzisionslinsen (SMILE)

  • Phake Intraokularlinsen (IOLs)

  • Hornhauinlays

  • Clear-Lensektomie

  • Intrakorneale Ringsegmente (INTACS)

  • Radialkeratotomie

  • Astigmatische Keratotomie

Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK)

Bei einer LASIK wird ein Hornhautlamelle (Flap) mit einem Femtosekunden-Laser oder einem mechanischen Mikrokeratom erzeugt. Der Flap wird zurückgeschlagen und das daruntergelegene Stromabett wird mit dem Excimer-Laser geformt (photoabladiert). Der Flap wird dann ohne Naht reponiert. Da das Oberflächenepithel zentral intakt bleibt, erholt sich das Sehvermögen rasch. Die meisten Patienten bemerken am nächsten Tag eine signifikante Verbesserung ihrer Sehschärfe. Die LASIK kann zur Korrektur von Myopie, Hyperopie und Astigmatismus angewandt werden.

Vorteile der LASIK im Vergleich zur PRK sind eine – erwünschte – geringere Wundheilungsreaktion des zentralen Stomas (da das zentrale Hornhautepithel nicht entfernt wird, verringert sich das Risiko einer zentralen Haze-Entwicklung während der Heilung), eine kürzere Rehabilitationszeit und minimale postoperative Schmerzen.

Nachteile umfassen mögliche intraoperative und postoperative Flapkomplikationen wie Irregularitäten des Flaps, die Dislokation des Flaps und langfristige Hornhautektasie. Eine Ektasie tritt auf, wenn die Hornhaut so dünn geworden ist, dass der intraokulare Druck eine Instabilität sowie ein Vorwölben des ausgedünnten und geschwächten Hornhautstromas verursacht. Daraus können Verschwommensehen, zunehmende Myopie und irregulärer Astigmatismus resultieren.

Photorefraktive Keratektomie (PRK)

Bei einer PRK wird das Hornhautepithel entfernt und dann der Excimer-Laser verwendet, um die vordere Krümmung des kornealen Stromabetts zu formen. Die PRK wird verwendet, um Myopie, Hyperopie und Astigmatismus zu behandeln. Das Epithel benötigt im Allgemeinen 3–4 Tage zur Regeneration; während dieser Zeit wird eine Verbandkontaktlinse getragen. Im Gegensatz zur LASIK wird kein Hornhautlappen erzeugt.

Die PRK ist eventuell besser geeignet für Patienten mit dünnen Hornhäuten oder vorderer Basalmembrandystrophie.

Vorteile der PRK umfassen insgesamt ein dickeres Residualstromabett, wodurch das Risiko einer Ektasie verringert, jedoch nicht eliminiert wird, und fehlende Komplikationen, die mit dem Hornhautflap assoziiert sind.

Nachteile umfassen das Risiko einer Hornhaut-Trübung (Haze), wenn eine große Menge von Hornhautgewebe abgetragen wird und die Notwendigkeit postoperativer Corticosteroidtropfen für mehrere Monate. Der Augeninnendruck postoperativer Patienten, die topische Kortikosteroide anwenden, sollte sorgfältig überwacht werden, da das durch Kortikosteroid induzierte Glaukom nach PRK beobachtet worden ist.

Small Incisions-Lenticule-Extraction (SMILE) (Kurzschnitt- Lentikelextraktion)

Bei SMILE wird ein Femtosekundenlaser verwendet, um eine dünne, intrastromale Lentikel des Gewebes zu erzeugen, die dann durch einen kleinen (2-4 mm) peripheren Hornhautlaserschnitt entfernt wird. SMILE ist von der FDA zur Behandlung von Kurzsichtigkeit zugelassen.

Die Wirksamkeit, Vorhersagbarkeit und Sicherheit von SMILE ähneln denen von Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK), mit dem zusätzlichen Vorteil, dass sie die Lappenbildung und die damit verbundenen Risiken eliminiert. Ein weiterer Vorteil von SMILE ist der reduzierte Grad der postoperativen Hornhautdenervation und der ophthalmologischen Aberrationen höherer Ordnung und eine beschleunigte Rate der Hornhautnervenregeneration im Vergleich zur LASIK.

Zu den Nachteilen gehören ein erhöhtes Auftreten von Saugverlusten (eine operative Komplikation während der refraktiven Chirurgie) und Schwierigkeiten bei Verbesserungen (zusätzliche ophthalmische Chirurgie).

Phake Intraokularlinsen (IOLs)

Phake Intraokularlinsen (IOL) sind Linsenimplantate, die verwendet werden, um schwere Myopie bei Patienten, die keine geeigneten Kandidaten für Laserkorrekturen sind, zu behandeln. Anders als bei der Kataraktchirurgie wird die natürliche Linse des Patienten nicht entfernt. Die phake IOL wird direkt vor oder hinter der Iris durch eine Inzision in das Auge eingesetzt. Dieses Verfahren stellt eine intraokulare Operation dar und muss in einem Operationssaal durchgeführt werden.

Zu den Risiken gehören Kataraktbildung, Glaukom, Infektion, Entzündung und Verlust von Hornhautendothelzellen mit anschließendem chronischem Hornhautödem, das schließlich symptomatisch wird.

Da phake IOL Astigmatismus nicht korrigieren, können sich die Patienten einer nachfolgenden Laserkorrektur unterziehen, um die refraktiven Ergebnisse in einer Technik, die als Bioptik bekannt ist, zu verbessern. Da der Großteil der Myopie durch die phaken IOL korrigiert wird, wird mit dem Excimer-Laser weniger Hornhautgewebe entfernt und das Risiko einer Ektasie ist somit gering.

Hornhauinlays

Corneale Inlays sind Implantate, die über eine lamelläre Tasche oder einen Lappen in das Hornhautstroma eingebracht werden Presbyopie. Eine Art von Hornhauteinlage besteht aus Hydrogelmaterial und erzeugt eine hyperprolate vordere Hornhautoberfläche. Eine gestreckte Form ist eine, in der der steilste Krümmungsradius zentral ist. Eine Hyperprolat-Oberfläche überspitzt diesen Unterschied und führt zu einer schärferen zentralen Nahsicht. Eine andere Art von Kornealinlay besteht aus Polyvinylidenfluorid und Kohlenstoff und ist ein kleines Apertur-Inlay, das die Nahsicht durch Erhöhung der Fokustiefe verbessert. Diese Inlays werden nur in das nicht-dominante Auge von Presbyopiepatienten gelegt.

Die Vorteile von Hornhaut-Inlays sind verbesserte Nahsicht mit einer 1-2-Linien-Abnahme der Fernsicht im korrigierten Auge. Auch Hornhaut-Inlays sind abnehmbar.

Zu den Nachteilen gehört das Risiko einer Hornhauttrübung oder -entzündung, die eine langfristige topische Anwendung von Steroiden erfordert und Blendung, Halo und Schwierigkeiten beim Lesen bei schwachem Licht zur Folge haben kann. Komplikationen können Inlaydezentration, trockenes Auge und epitheliales Einwachsen sein.

Clear-Lensektomie

Eine Clear-Lensektomie kann bei Patienten mit hoher Hyperopie, die bereits presbyop sind, in Betracht gezogen werden. Dieses Verfahren ist identisch mit einer Kataraktoperation, ausgenommen die Linse des Patienten ist klar und nicht Katarakt bedingt getrübt. Eine erweiterte Tiefenschärfe, multifokale oder akkommodierende IOL, die es dem Patienten ermöglicht, über einen weiten Entfernungsbereich ohne externe Linsenkorrektur zu fokussieren, kann eingesetzt werden.

Die wesentlichen Risiken einer Clear-Lensektomie sind Infektionen und eine Ruptur der hinteren Linsenkapsel, die eine weitere Operation erforderlich machen würden. Eine Clear-Lensektomie sollte bei jungen Patienten mit Myopie unter großer Vorsicht durchgeführt werden, da sie ein erhöhtes Risiko einer postoperativen Netzhautablösung haben.

Intrakorneale Ringsegmente (INTACS)

Intrakorneale Ringsegmente (INTACS) sind dünne bogenförmige Segmente aus biokompatiblem Kunststoff, die paarweise durch eine kleine radiäre Hornhautinzision tief in das periphere Hornhautstroma implantiert werden (in etwa zwei Drittel der Schichtdicke). Durch die INTACS-Implantation wird die zentrale Hornhautkrümmung abgeflacht, was die Myopie reduziert. INTACS werden für die Behandlung einer leichten Myopie (< 3 dpt) und eines minimalen Astigmatismus (< 1 dpt) benutzt. Da die beiden INTACS-Segmente in der Hornhautperipherie platziert werden, bleibt die zentrale optische Zone frei. INTACS können ersetzt oder entfernt werden, wenn dies erforderlich ist.

Risiken sind (Induktion eines) Astigmatismus, Unter- und Überkorrektur, Infektion, Blendung, Halos und Platzierung in falscher Tiefe. Aktuell werden INTACS meist für die Behandlung von ektatischen Hornhauterkrankungen wie Keratokonus und Post-LASIK-Ektasie verwendet, wenn Brillen oder Kontaktlinsen keine ausreichende Sehschärfe mehr bieten oder unbequem sind. Die bestkorrigierte Sehschärfe sowie die Kontaktlinsentoleranz verbessern sich bei 70–80% der Patienten.

Radiäre Keratotomie und astigmatische Keratotomie

Bei den Verfahren der radiären und astigmatischen Keratotomie wird die Hornhautform durch tiefe Einschnitte mit einem Diamantmesser verändert.

Die radiäre Keratotomie wurde durch die Laserkorrektur ersetzt und wird nur selten benutzt, da sie keine klaren Vorteile gegenüber der Laserkorrektur bietet, einen größeren Bedarf an späteren Nachbehandlungen hat, zu visuellen und refraktiven Ergebnissen führen kann, die sich im Laufe des Tages verändern und langfristig eine Hyperopieverschiebung verursachen kann.

Eine astigmatische Keratotomie wird noch häufig zum Zeitpunkt einer Kataraktoperation durchgeführt. Die Einschnitte werden als limbusrelaxierende Einschnitte bezeichnet, da die optische Zone wesentlich größer und näher am Limbus ist.

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