Akute Tubulusnekrose (ATN)

Zu den häufigen Ursachen einer akuten tubulären Nekrose gehören die folgenden:

• Hypoperfusion der Nieren, meist durch Hypotonie oder Sepsis (ischämischer ATN; am meisten verbreitet, vor allem bei Patienten auf einer Intensivstation) verursacht

• Nephrotoxinen

• Große Operation (oft aufgrund von mehreren Faktoren)

Weitere Ursachen von ATN sind

• Verbrennungen dritten Grades, die > 15% der Körperoberfläche bedecken

• Die Hämopigmente Myoglobin und Hämoglobin (verursacht entweder durch Rhabdomyolyse oder massive Hämolyse)

• Andere endogene Toxine, die aus Störungen wie Tumorlyse oder multiplem Myelom resultieren

• Gifte, wie Ethylenglykol

• Kräuterheil- oder Hausmittel, wie die Einnahme von Fischgallenblase in Südostasien

Zu den üblichen Nephrotoxinen gehören die folgenden:

• Aminoglykoside

• Amphotericin B

• Cisplatin und anderen Chemotherapeutika

• Röntgenkontrastmittel (insbesondere ionische hoch osmolare Substanzen, die i.v. in Mengen von > 100 ml gegeben werden – siehe Kontrastmittelnephropathie)

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR; insbesondere bei gleichzeitiger schlechter Nierendurchblutung oder anderen nephrotoxischen Wirkstoffen)

• Colistimethat (Colistin)

• Calcineurininhibitoren (z. B. Cyclosporin, Tacrolimus, systemisch verwendet)

• Vancomycin (insbesondere mit supratherapeutischer Dosierung [1])

Massiver Volumenverlust, insbesondere bei Patienten mit septischen oder hämorrhagischen Schock, Pankreatitis oder schwerer Operation, erhöht das Risiko für eine ischämische ATN; Patienten mit schweren Begleiterkrankungen haben das höchste Risiko.

Große chirurgische Eingriffe und fortgeschrittene hepatobiliäre Krankheiten (2) erhöhen das Risiko einer Aminoglykosidtoxizität. Manche Medikamentenkombinationen (z. B. Aminoglykosid mit Amphotericin B) können besonders nephrotoxisch wirken. NSAR können verschiedene Arten von intrinsischen Nierenerkrankungen, einschließlich ATN verursachen.

Diese Toxine bewirken eine ungleichmäßigen segmentale Verlegung des Tubuluslumens mit Zylindern und Zelltrümmern oder eine segmental-tubuläre Nekrose.

Die akute tubuläre Nekrose scheint sich eher bei Patienten zu entwickeln, die Folgendes aufweisen:

• Bereits bestehende chronische Nierenerkrankung

• Diabetes mellitus

• Bereits bestehende Hypovolämie oder schlechte Nierenperfusion

• Höheres Alter

Die akute tubuläre Nekrose verläuft üblicherweise asymptomatisch, kann aber Symptome oder Anzeichen einer akuten Nierenschädigung entwickeln, üblicherweise anfangs Oligurie, wenn die ATN schwer ist. Allerdings kann Urinausscheidung nicht reduziert werden, wenn die ATN weniger schwerwiegend ist (z. B. typisch bei Aminoglykosid-induzierter ATN).

• Differenzierung von prärenaler Azotämie basiert hauptsächlich auf Laborbefunden und im Falle von Blut oder Flüssigkeitsverlust, der Reaktion auf die Volumenexpansion

Akute tubuläre Nekrose wird vermutet, wenn das Serumkreatininin ≥ 0,3 mg/dl/Tag (26,5 mikromol/l [mikromol/l]) [über dem Ausgangswert oder eine 1,5- bis 2,0-fache Zunahme des Serumkreatinins gegenüber dem Ausgangswert nach einem offensichtlichen Auslöser (z. B. hypotensives Ereignis, Exposition gegenüber einem Nephrotoxin) ansteigt; der Anstieg des Kreatinins kann 1 bis 2 Tage nach bestimmten Expositionen (z. B. IV Radiokontrast) auftreten, aber nach Exposition gegenüber anderen Nephrotoxinen (z. B. Aminoglykosiden) verzögert sein.

ATN muss von einer prärenalen Azotämie unterschieden werden, da die Behandlung unterschiedlich verläuft. Bei einer prärenalen Azotämie ist die renale Perfusion genug zurückgegangen, um Serumharnstoff gegenüber Kreatinin zu erhöhen, aber nicht genug, um ischämische Schäden an den röhrenförmige Zellen zu verursachen. Eine prärenale Azotämie kann durch direkten intravaskulären Flüssigkeitsverlust verursacht werden (z. B. durch Blutungen, Verluste über den Gastrointestinaltrakt, Harnverluste) oder durch eine relative Abnahme des effektiven zirkulierenden Volumens ohne Verlust der gesamten Körperflüssigkeit (z. B. bei Herzinsuffizienz, portaler Hypertonie mit Aszites). Wenn Flüssigkeitsverlust die Ursache ist, erhöht eine Volumenausdehnung mit IV gegebener Kochsalzlösung die Urinausscheidung und normalisiert den Serumkreatininspiegel. Wenn ATN die Ursache ist, verursacht IV gegebene Kochsalzlösung typischerweise keinen Anstieg der Urinausscheidung und keinen raschen Wandel bei Serumkreatinin. Eine unbehandelte prärenalen Azotämie kann sich zu ischämischer ATN entwickeln.

Laborbefunde helfen ebenfalls, eine akute tubuläre Nekrose von prärenaler Azotämie zu unterscheiden (siehe Tabelle Laborbefunde zur Unterscheidung einer akuten tubulären Nekrose von prärenaler Azotämie).

Die Kurzzeitprognose ist bei ansonsten gesunden Patienten gut, wenn die zugrunde liegende Störung behoben wird. Das Serumkreatinin kehrt innerhalb von 1–3 Wochen üblicherweise zu Normal- oder fast zu den Normalwerten zurück. Bei kranken Patienten, auch wenn die akute Nierenverletzung schwach ist, sind Morbidität und Mortalität erhöht. Die Prognose ist bei Patienten, die nicht auf der Intensivstation behandelt werden müssen (32% Sterblichkeit), besser als bei denen, die auf der Intensivstation behandelt werden müssen (72% Sterblichkeit). Prädiktoren für Sterblichkeit sind hauptsächlich:

• Vermindertes Urinvolumen (z. B. Anurie, Oligurie)

• Schwere der zugrunde liegenden Störung

• Schwere der Komorbiditäten

Patienten, die eine die eine akute tubuläre Nekrose überleben, haben ein erhöhtes Risiko für chronische Nierenerkrankungen.

Todesursache ist gewöhnlich eine Infektion oder die zugrunde liegende Störung.

• Unterstützende Behandlung:

Die Behandlung ist unterstützend und beinhaltet das Stoppen der Nephrotoxine, wann immer möglich; die Aufrechterhaltung der Normovolämie, unterstützende Maßnahmen zur Ernährung und die Behandlung von Infektionen (vorzugsweise mit Medikamenten, die nicht nephrotoxisch sind). Diuretika können verwendet werden, um bei oligurischer akuter tubulärer Nekrose die Urinausscheidung zu gewährleisten, haben aber keinen nachweislichen Nutzen und verändern nicht den Verlauf der Nierenschädigung. Es gibt keine Beweise für die Verwendung von Mannit oder Dopamin zu unterstützen. Die allgemeine Therapie bei akuter Nierenschädigung.

Prävention besteht in Folgendem:

• Erhaltung eines normalen Flüssigkeitszustandes und einer normalen Nierendurchblutung bei kritisch kranken Patienten

• Wenn möglich, Vermeidung nephrotoxischer Arzneimitteln

• Engmaschige Überwachung der Nierenfunktion, wenn nephrotoxischen Arzneimitteln verwendet werden

• Maßnahmen, um eine Kontrastmittelnephropathie zu verhindern

• Bei Patienten mit Diabetes, Kontrolle des Blutzuckerspiegels

Es gibt keine Beweise dafür, dass Schleifendiuretika, Mannitol oder Dopamin helfen, den Verlauf einer etablierten akuten tubulären Nekrose zu verhindern oder zu verändern.