Neugeborenen-Reanimation

Zu den ersten Maßnahmen für alle Neugeborenen gehören:

• schnelle Beurteilung (innerhalb von 60 Sekunden nach der Geburt) von Atmung, Herzfrequenz und Farbe

• Bereitstellung von Wärme zur Aufrechterhaltung einer Körpertemperatur von 36,5 bis 37,5° C

• Austrocknende Substanzen

• Stimulation des Säuglings

• Lagerung zur Öffnung der Atemwege

• Absaugen, wenn nötig

Das Absaugen, einschließlich der Verwendung einer Kolbenspritze, ist nur bei Säuglingen angezeigt, die eine offensichtliche Obstruktion der Atemwege haben oder die eine Beatmung mit positivem Druck benötigen.

Eine Verzögerung beim Abklemmen der Nabelschnur von 30-60 Sekunden wird für Früh- und Neugeborene empfohlen, die keine Reanimation benötigen. Es gibt keine ausreichenden Belege für die Empfehlung einer verzögerten Nabelschnurklemmung bei Säuglingen, die einer Wiederbelebung bedürfen.

Stellen Sie für die 90% der Neugeborenen, die kräftig sind und keine Wiederbelebung benötigen, so bald wie möglich Haut-zu-Haut-Kontakt mit der Mutter her.

Die Notwendigkeit einer Wiederbelebung hängt in erster Linie von der Atmungsaktivität und der Herzfrequenz des Babys ab. Ein 3-Kanal-Herzmonitor ist die bevorzugte Methode zur Beurteilung der Herzfrequenz. Zusätzlich zur klinischen Beurteilung der Atmung überwachen Sie die Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie mit einer präduktalen Sonde (d. h. am rechten Handgelenk, an der Hand oder am Finger) unter Berücksichtigung des erwarteten langsamen Anstiegs der Sauerstoffsättigung während der ersten 10 Lebensminuten (siehe Tabelle Sauerstoffsättigungsziele für Neugeborene) (siehe Tabelle Neonatale Sauerstoffsättigungsziele).

Wenn die Atemanstrengungen des Neugeborenen vermindert sind, kann eine Stimulation durch Schnippen der Fußsohlen und/oder Reiben des Rückens wirksam sein. Absaugen ist, sofern nicht bei Atemwegsobstruktionen indiziert, keine wirksame Stimulationsmethode und kann eine vagale Reaktion mit Apnoe und Bradykardie verursachen.

Bei Säuglingen mit einer Herzfrequenz von ≥ 100 Schlägen/Minute, die unter Atemnot, erschwerter Atmung und/oder anhaltender Zyanose leiden, sind zusätzlicher Sauerstoff und/oder kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) angezeigt.

Bei Säuglingen mit einer Herzfrequenz von 60 bis 100 Schlägen/Minute, die an Apnoe, Atemnot oder Atemstillstand leiden, ist eine Überdruckbeatmung (PPV) mit einer Maske angezeigt. Vor der Anwendung der Überdruckbeatmung (PPV) sollten die Atemwege freigemacht werden, indem zuerst der Mund und dann die Nase mit einer Kolbenspritze vorsichtig abgesaugt werden. Kopf und Hals des Säuglings werden in der neutralen Position ("Schnüffelposition") abgestützt, und der Mund wird leicht geöffnet, wobei der Kiefer nach vorne gebracht wird. Die anfänglichen Einstellungen des Beatmungsgeräts für ein Neugeborenes sind ein inspiratorischer Spitzendruck (PIP) von 20 bis 25 cm H2O, ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) von 5 cm H2O und eine Rate der assistierenden Kontrolle (AC) oder der intermittierenden mandatorischen Beatmung (IMV) von 40 bis 60 Atemzügen/Minute. Es liegen nicht genügend Daten vor, um eine spezifische Inspirationszeit zu empfehlen, aber Inflationszeiten von > 5 Sekunden werden nicht empfohlen.

Wenn die Herzfrequenz < 60 Schläge/Minute ist, benötigen Neugeborene bis zur endotrachealen Intubation Kompressionen und PPV.

Die Wirksamkeit der Beatmung wird hauptsächlich durch die schnelle Verbesserung der Herzfrequenz beurteilt. Wenn sich die Herzfrequenz nicht innerhalb von 15 Sekunden erhöht, sollten alle folgenden Maßnahmen ergriffen werden:

• Passen Sie die Maske an, um eine gute Abdichtung zu gewährleisten.

• Überprüfen Sie die Position von Kopf, Mund und Kinn, um sicherzustellen, dass die Atemwege frei sind. Das Anlegen eines oralen Atemwegs kann in Betracht gezogen werden, wenn der Mund trotz guter Kopfhaltung nicht geöffnet ist.

• Saugen Sie den Mund und die Atemwege mit einer Ballonspritze und/oder einem Katheter der Größe 10 bis 12 F ab.

• Beurteilung der Brustwandhebung.

Wenn die Herzfrequenz immer noch nicht ansteigt, besteht der letzte Schritt darin, den Atemwegsdruck zu erhöhen, um sicherzustellen, dass die Brustwand adäquat ansteigt. Obwohl der inspiratorische Spitzendruck (PIP) auf den Mindestwert eingestellt werden sollte, auf den der Säugling anspricht, kann ein anfänglicher PIP von 25–30 cm H2O für die ersten paar Atemzüge erforderlich sein, um eine angemessene Beatmung bei einem Neugeborenen zu erreichen. Meistens benötigen Frühgeborene niedrigere Drücke, um eine ausreichende Ventilation zu erreichen. Da selbst kurze Perioden mit übermäßigem Tidalvolumen die neonatalen Lungen leicht schädigen können, insbesondere bei Frühgeborenen, ist es wichtig, den PIP während der Reanimation häufig zu beurteilen und anzupassen. Geräte, die das Tidalvolumen während der Reanimation messen und kontrollieren, wurden beschrieben und könnten hilfreich sein, aber ihre Rolle ist derzeit noch nicht festgelegt.

Zusätzlicher Sauerstoff sollte mit einem Mischer zugeführt werden, damit die Sauerstoffkonzentration entsprechend dem klinischen Zustand des Säuglings variiert werden kann. Die Überdruckbeatmung sollte mit 21% fraktioniertem inspiriertem Sauerstoff (FiO2) (Raumluft) für Termingeborene bzw. 21 bis 30% FiO2 für Frühgeborene ≤ 35 Wochen eingeleitet und wie durch Pulsoxymetrie indiziert titriert werden. Ein Säugling, der eine Herzdruckmassage oder eine Intubation benötigt oder der nicht auf PPV reagiert, indem er einen Anstieg der Herzfrequenz zeigt, sollte mit 100% fraktioniertem Sauerstoff (FiO2) beatmet werden. Eine Hyperoxie (O2-Sättigung > 95%) sollte vermieden werden. Bei Säuglingen, die ansonsten gut auf die Wiederbelebung ansprechen, aber weiterhin zyanotisch sind, ohne Anzeichen einer Lungenerkrankung, kann eine angeborene Herzerkrankung vorliegen.

Wenn der Säugling nicht auf die Beatmung mit positivem Druck reagiert, die durch eine Maske geliefert wird, oder die Herzfrequenz < 60 Schläge/Minute beträgt, sollte eine Herzdruckmassage eingeleitet und der Säugling einer endotracheale Intubation unterzogen werden. Eine sofortige endotracheale Intubation ist angezeigt, wenn bei einem Säugling mit einer pränatal diagnostizierten oder klinisch vermuteten Zwerchfellhernie eine PPV erforderlich ist. Eine PPV mit Beutel und Maske sollte in diesem Fall vermieden werden, um den Darm nicht aufzublähen und die Lunge nicht weiter zu gefährden. Wenn eine Intubation notwendig ist, wird ein Herzmonitor empfohlen, da er die Herzfrequenz des Säuglings am genauesten messen kann.

Die Größe des Tubus und die Tiefe der Intubation werden entsprechend dem Gewicht und dem Gestationsalter des Säuglings ausgewählt (siehe Tabelle Endotracheale Intubation bei Neugeborenen).

Die Nasen-Tragus-Länge (Abstand von der Basis der Nasenscheidewand bis zum Tragus) plus 1 cm wurde als Alternative zum Gestationsalter und zum Gewicht für die Bestimmung der Tiefe der Endotrachealtubusplatzierung untersucht. Die Ergebnisse dieser Studien variieren, und es bedarf weiterer Forschung (1, 2).

Viele Endotrachealtuben weisen Einführmarkierungen auf, die in Höhe der Stimmbänder positioniert werden müssen, um die anfängliche Platzierung zu leiten.

Unmittelbar nach der Intubation sollten Ärzte auf bilateral gleiche Atemgeräusche achten. Eine selektive Intubation des rechten Hauptstammbronchus mit verminderten Atemgeräuschen auf der linken Seite ist üblich, wenn der Tubus zu tief eingeführt wird.

Die Intubation der Luftröhre sollte durch Testen auf ausgeatmetes CO2 unter Verwendung eines kolorimetrischen Detektors bestätigt werden. Ein positiver Test, bei dem der kolorimetrische Indikator von violett/blau nach gelb wechselt, bestätigt die tracheale Intubation. Ein negativer Test ist meist auf eine Ösophagus-Intubation zurückzuführen, kann aber bei unzureichender Beatmung oder sehr schlechter Herzleistung auftreten. Eine fixierte Gelbfärbung kann auf eine direkte Kontamination durch Adrenalin zurückzuführen sein oder auf einen Defekt des Geräts hinweisen.

Die richtige Tiefe des Endotrachealtubus sollte dazu führen, dass die Tubusspitze auf dem Thoraxröntgenbild etwa auf halbem Weg zwischen Schlüsselbein und Karina liegt und ungefähr mit der Wirbelhöhe T1-T2 übereinstimmt.

Bei Säuglingen ≥ 34 Wochen (oder ≥ 2000 g) kann eine Larynxmaske verwendet werden, wenn es Schwierigkeiten bei der Intubation des Säuglings gibt. Säuglinge jeden Schwangerschaftsalters können mit einer geeigneten Beutel-Masken-PPV beatmet werden, wenn das Team nicht in der Lage ist, einen Endotrachealtubus zu legen. Bei diesen Säuglingen sollte eine Magensonde platziert werden, um eine Dekompression des Magens zu ermöglichen.

Wenn sich die Herzfrequenz nach der Intubation nicht verbessert und der Brustkorb bei adäquatem inspiratorischem Spitzendruck nicht ausreichend angehoben wird, kann der Atemweg verstopft sein, und es sollte abgesaugt werden. Katheter mit dünneren Durchmessern (5 bis 8 F) können einen Endotrachealtubus von dünnem Sekret befreien, sind aber bei dicken Sekreten, Blut oder Mekonium unwirksam. In solchen Fällen kann der Endotrachealtubus unter kontinuierlicher Absaugung mit einem Mekoniumaspirator entfernt werden, und manchmal kann die Trachea direkt mit einem größeren (10 bis 12 F) Katheter abgesaugt werden. Nach dem Absaugen der Luftröhre wird der Säugling erneut intubiert.

Wenn der Säugling adäquat beatmet wird und die Herzfrequenz < 60 Schläge/Minute bleibt, sollte eine Herzdruckmassage unter Verwendung der 2-Daumen/Brustkorb-umkreisenden Technik in einem koordinierten Verhältnis von 3 Kompressionen zu 1 Beatmung mit 90 Kompressionen und 30 Beatmungen pro Minute durchgeführt werden. Die 2-Finger-Technik der Herzdruckmassage wird nicht mehr empfohlen. Eine Intubation ist, sofern noch nicht geschehen, immer dann angezeigt, wenn eine Thoraxkompression eingeleitet wird, und die Sauerstoffkonzentration sollte auf 100% erhöht werden. Die Herzfrequenz sollte nach 60 Sekunden Herzdruckmassage neu bestimmt werden.

Wenn eine schwere Bradykardie anhält, während der Säugling ausreichend belüftet ist und eine Minute lang eine Herzdruckmassage angewandt wurde, katheterisieren Sie die Nabelvene oder setzen Sie eine intraossale Nadel, um so schnell wie möglich intravaskuläres Adrenalin zu verabreichen. Während der Herstellung des Zugangs kann eine Dosis Adrenalin über den Endotrachealtubus verabreicht werden, aber die Wirksamkeit dieses Weges ist unbekannt. Die Dosis des endotracheal verabreichten Epinephrins unterscheidet sich von der i.v./i.o. verabreichten Dosis. Die empfohlene Adrenalindosis beträgt 0,02 mg/kg (0,2 ml/kg der 0,1 mg/ml-Lösung, früher bekannt als 1:10.000-Lösung) IV/IO, die je nach Bedarf alle 3 bis 5 Minuten wiederholt wird. Die empfohlene endotracheale Dosis von Adrenalin für das Anlegen eines Gefäßzugangs beträgt 0,1 mg/kg (1 ml/kg einer 0,1-mg/ml-Lösung [1:10.000 Lösung]). Höhere Dosen von Adrenalin werden nicht empfohlen.

Wenn der Säugling nicht auf die Reanimation reagiert und bleich und/oder schlecht durchblutet ist, wird eine Volumenexpansion mit 10 ml/kg 0,9%iger Kochsalzlösung IV über einen Zeitraum von 5 bis 10 Minuten empfohlen. Bei Frühgeborenen sollten kristalloide oder kolloide Boli über längere Zeiträume (30–60 Minuten) verabreicht werden, da die Gefahr einer intraventrikulären Blutung besteht. Ungepaarte, O-negatives Erythrozytenkonzentrat kann auch zur Volumenexpansion verwendet werden, insbesondere wenn ein akuter, schwerer Blutverlust stattgefunden hat.

Medikamente wie Natriumbikarbonat und Atropin werden im Verlauf der Reanimation nicht empfohlen. Naloxon wird in den ersten Schritten der Behandlung von Atemdepression nicht empfohlen, und eine Überprüfung ergab unzureichende Beweise, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Medikaments bei Neugeborenen zu bestimmen (3).

Reagiert der Säugling nicht auf die Wiederbelebung oder verschlechtert sich plötzlich nach einer ersten Reaktion, muss ein Pneumothorax ausgeschlossen werden. Obwohl ein Pneumothorax klinisch vermutet werden kann, indem einseitig verminderte Atemgeräusche bei der Auskultation festgestellt werden, werden Atemgeräusche gut über das Präkordium übertragen, und das Vorhandensein bilateraler Atemgeräusche kann irreführend sein. Die Durchleuchtung des Thorax kann durchgeführt werden, ist aber oft durch das Fehlen einer sofort verfügbaren intensiven Lichtquelle und die Unfähigkeit, den Raum ausreichend abzudunkeln, eingeschränkt. Darüber hinaus kann ein Pneumothorax bei kleinen Säuglingen mit dünner Haut und wenig Unterhautfettgewebe fehldiagnostiziert oder bei großen Säuglingen mit dicker Haut und Unterhautfettgewebe übersehen werden. Ein Röntgenthorax ist in der Regel zu zeitaufwendig, um während der Reanimation von praktischem Nutzen zu sein, aber eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett bietet die Möglichkeit einer genauen und schnellen Diagnose, wenn sie rasch verfügbar ist. Da der Pneumothorax eine reversible Ursache für die Unempfindlichkeit gegenüber der Reanimation ist, sollte eine bilaterale Thorakozentese aus empirischen Gründen auch bei Fehlen einer eindeutigen Diagnose in Betracht gezogen werden.

In einigen Fällen ist die Thorakozentese bei einem unvermuteten Pleuraerguss diagnostisch und therapeutisch.

In einigen Fällen kann die Entscheidung, ob eine Reanimation durchgeführt werden soll, Gespräche mit der Familie erfordern, damit diese die Komplexität der Diagnosen und des Zustands ihres Kindes versteht und das medizinische Team die Wünsche der Familie nachvollziehen kann. Diese Gespräche sollten vorzugsweise stattfinden, bevor ein dringender Bedarf an Reanimationsmaßnahmen besteht. Einige Beispiele für diese Art von klinischer Situation sind die folgenden:

• Säuglinge mit bekannten tödlichen Anomalien, die vor der Geburt diagnostiziert wurden: Im Idealfall sollte eine Diskussion mit der Familie vor der Geburt erfolgen, um einen Plan zu finden.

• Extrem Frühgeborene: Institutionelle Richtlinien sollten befolgt werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass pränatale Schätzungen des Gestationsalters oft nicht präzise sind.

Bei Säuglingen mit unvermuteten schweren Anomalien, die bei der Geburt entdeckt werden, kann die anfängliche Diagnose und/oder Prognose ungenau sein, so dass in der Regel eine Reanimation versucht werden sollte.

Nach Möglichkeit sollte ein Neonatologe bei Entscheidungen über die Lebensfähigkeit hinzugezogen werden. Die Daten zur Geburtshilfe sollten sowohl direkt von der schwangeren Patientin als auch aus den Krankenakten entnommen werden. Der Neonatologe sollte diese Informationen nutzen, um den voraussichtlichen Entbindungstermin und die mögliche Spanne des Gestationsalters zu berechnen, anstatt sich auf den zuvor festgelegten voraussichtlichen Entbindungstermin zu verlassen. Bei der Diskussion mit den Eltern sollten aktuelle lokale und nationale Outcome-Daten berücksichtigt werden, die auf dem erwarteten Gestationsalter und dem Geburtsgewicht (falls bekannt), dem Geschlecht des Fetus, dem Status der Einzel-/Mehrlingsschwangerschaft und der vorgeburtlichen Behandlung mit Kortikosteroiden beruhen. In Fällen, in denen es eine Reihe von akzeptablen Ansätzen gibt, ist der Beitrag der Eltern der wichtigste Faktor bei der Entscheidung, ob ein Wiederbelebungsversuch unternommen werden soll.

Das Ziel der Reanimation ist für die meisten Familien und Ärzte das Überleben des Kindes ohne schwere Morbidität. Ein Säugling, der ohne erkennbare Lebenszeichen geboren wird und trotz angemessener Reanimation für etwa 20 Minuten kein Lebenszeichen wiedererlangt, wird dieses Ziel wahrscheinlich nicht erreichen, und ein Abbruch der Reanimation unter solchen Umständen wird nach den Leitlinien des Lehrbuchs der Neugeborenen-Wiederbelebung als vernünftig erachtet (4). Es gibt jedoch keine festen Richtlinien, wie lange die Reanimation bei anhaltender schwerer Bradykardie fortgesetzt werden sollte oder was zu tun ist, wenn die Herzfrequenz nach dem Beenden der Reanimation ansteigt. In solchen Fällen sollte die Angemessenheit der Intervention vor dem Hintergrund der Behandlungsziele bewertet werden.

1. 1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021. doi: 10.1055/s-0039-3400982

2. 2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017. doi: 10.1038/jp.2017.63

3. 3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4. 4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.