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Narkolepsie

Von

Karl Doghramji

, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Okt 2014
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Narkolepsie ist durch chronsische exzessive Tagesschläfrigkeit charakterisiert, häufig mit plötzlichem Verlust des Muskeltonus (Kataplexie). Weitere Symptome sind Schlafstörungen und hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen. Die Diagnose wird mithilfe der Polysomnographie und des multiplen Schlaflatenztests gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Modafinil, verschiedenen Stimulanzien oder Natriumoxybat gegen die exzessive Tagesschläfrigkeit und mit bestimmten Antidepressiva gegen die Begleitsymptome.

Die Ursache ist unbekannt. In Europa, Japan und den USA liegt die Inzidenz bei 0,2–1,6/1000. Die Narkolepsie kommt bei beiden Geschlechtern gleich häufig vor.

Die Narkolepsie ist stark assoziiert mit spezifischen HLA-Haplotypen. Kinder von Patienten mit Narkolepsie haben ein 40-fach erhöhtes Risiko für Narkolepsie, was eine genetische Ursache vermuten lässt. Jedoch ist die Konkordanz bei Zwillingen niedrig (25%), was auf eine wesentliche Rolle von Umweltfaktoren schließen lässt, die häufig die Störung triggern. Das Neuropeptid Hypocretin-1 fehlt im Liquor narkoleptischer Tiere und der meisten menschlichen Patienten, was zu der Vermutung führt, dass die Ursache eine HLA-assoziierte autoimmunvermittelte Zerstörung der Hypocretin-enthaltenden Neuronen des lateralen Hypothalamus sein könnte.

Narkolepsie zeichnet sich durch eine Dysregulation des Zeitpunkts und der Kontrolle des REM-Schlafs aus. Deswegen dringt der REM-Schlaf in die Wachphasen und die Einschlafmuster vom Wachen zum Schlafen ein. Viele Symptome der Narkolepsie entstehen durch eine Lähmung der posturalen Muskeln und durch lebhafte Träume, die den REM-Schlaf charakterisieren.

Es gibt 2 Typen:

  • Typ 1: Narkolepsie durch Hypocretin-Mangel und begleitet von Kataplexie (momentane Muskelschwächne oder Lähmungen durch plötzliche emotionale Reaktionen hervorgerufen)

  • Typ 2: Narkolepsie mit normalen Hypocretin-Werten und ohne Kataplexie

Symptome und Beschwerden

Die wichtigsten Symptome sind

  • Übermäßige Tagesschläfrigkeit (ETS)

  • Kataplexie

  • Hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen.

  • Schlaflähmung

Über 10% der Patienten haben alle 4 dieser Symptome. Der Nachtschlaf ist oft ebenfalls gestört, und einige Patienten entwickeln eine Hypersomnie (verlängerte Ruhezeiten).

Die Symptome beginnen normalerweise in der Adoleszenz oder bei jungen Erwachsenen ohne vorbestehende Erkrankung, wenn auch der Beginn durch eine Krankheit, einen Stressor oder eine Periode mit Schlafmangel begünstigt sein kann. Wenn sie einmal aufgetreten ist, besteht die Narkolepsie für das gesamte Leben. Die Lebenserwartung ist davon unbeeinflusst.

ETS: Eine ETS kann jederzeit auftreten. Die Schlafepisoden variieren von wenigen bis zu vielen über den Tag, und jede kann Minuten bis Stunden dauern. Die Patienten können dem Verlangen nach Schlaf nur zeitweise widerstehen, sie können jedoch genauso wie aus normalem Schlaf erweckt werden. Der Schlaf setzt bevorzugt während monotoner Umgebungssituationen ein (z. B. Lesen, Fernsehen, an Besprechungen teilnehmen), kann aber auch während komplexer Tätigkeiten (z. B. Autofahren, Sprechen, Schreiben, Essen) auftreten.

Die Patienten können auch Schlafattacken erleben – Episoden von Schlaf, die sie ohne Warnung überfallen. Die Patienten können sich erfrischt fühlen, wenn sie wieder wach werden und trotzdem innerhalb weniger Minuten wieder einschlafen.

Der Nachtschlaf kann nicht zufriedenstellend sein und durch lebhafte, erschreckende Träume unterbrochen werden.

Die Folgen können sein: geringe Produktivität, zwischenmenschliche Beziehungsabbrüche, schlechte Konzentration, niedrige Motivation, Depression, eine dramatische Reduktion der Lebensqualität und das Risiko körperlicher Verletzungen (besonders durch Verkehrsunfälle).

Kataplexie: Es tritt eine kurzzeitige muskuläre Schwäche oder Lähmung ohne Bewusstseinsverlust auf; diese wird hervorgerufen durch plötzliche emotionale Reaktionen wie Fröhlichkeit, Ärger, Furcht, Freude oder, häufig, Überraschung.

Die Schwäche kann auf die Extremitäten begrenzt sein (z. B. lassen die Patienten die Angel fallen, wenn ein Fisch anbeißt), oder sie können während eines herzlichen Gelächters [„schwach vor Lachen“] oder durch plötzlichen Ärger in sich zusammenfallen. Eine Kataplexie kann auch Auswirkungen auf andere Muskeln haben: Der Kiefer kann herabhängen, Gesichtsmuskeln können flimmern, die Augen können sich schließen, der Kopf kann nicken, und die Sprache kann undeutlich werden. Diese Attacken ähneln dem Verlust des Muskeltonus, der während des REM-Schlafs auftritt.

Kataplexie kommt bei etwa drei Vierteln der Patienten vor.

Schlaflähmung: Die Patienten sind kurzzeitig nicht in der Lage, sich zu bewegen, während sie gerade einschlafen oder unmittelbar nachdem sie aufgewacht sind. Diese gelegentlichen Episoden können sehr beängstigend sein. Sie ähneln der motorischen Inhibition, die den REM-Schlaf begleitet.

Schlafparalyse kommt bei einem Viertel der Patienten vor, aber auch bei einigen gesunden Kindern und seltener bei gesunden Erwachsenen.

Hypnagoge oder hypnopompe Halluzinationen: Es können besonders lebhafte auditorische oder visuelle Illusionen oder Halluzinationen unmittelbar beim Einschlafen (hypnagog) oder, weniger häufig, sofort nach dem Aufwachen (hypnopomp) vorkommen. Sie sind schwer von einem intensiven Traumerleben zu unterscheiden und ähneln etwas den lebhaften Träumen, die im REM-Schlaf normal sind.

Hypnagoge Halluzinationen kommen bei etwa einem Drittel der Patienten vor, sie sind häufig bei gesunden kleinen Kindern und treten gelegentlich bei gesunden Erwachsenen auf.

Diagnose

  • Polysomnographie

  • Multipler Schlaflatenztest

Ein Zeitverlust von 10 Jahren zwischen dem Beginn der Symptome bis zur Diagnosestellung ist häufig.

Eine Kataplexie in der medizinischen Vorgeschichte spricht bei Patienten mit ETS sehr für eine Narkolepsie.

Bei Patienten mit ETS können eine nächtliche Polysomnographie und ein anschließender multipler Schlaflatenztest (MSLT) die Diagnose von Narkolepsie bestätigen wenn die Befunde beinhalten:

  • Einschlaf-REM-Episoden während Möglichkeiten von mindestens 2 von 5 Nickerchen tagsüber oder einer tagsüber plus einer im vorangegangenen nächtlichen Polysomnogramms.

  • Durchschnittliche Schlaflatenz (Zeit, um einzuschlafen) von 8 Minuten

  • Keine anderen diagnostischen Anomalien in der nächtlichen Polysomnographie

Narkolepsie Typ 1 wird diagnostiziert, wenn Patienten auch Kataplexie haben; Typ 2 wird diagnostiziert, wenn die Patienten keine Kataplexie haben.

Der Wachbleibetest trägt nicht zur Diagnose bei, er hilft jedoch bei der Überwachung der Behandlungseffizienz.

Andere Störungen, die eine chronische ETS verursachen können, werden meist aufgrund der Anamnese und der körperlichen Untersuchung vermutet; eine Bildgebung des Gehirns und Laboruntersuchungen von Blut und Urin können die Diagnose bestätigen. Diese Störungen umfassen Raumforderungen, die den Hypothalamus oder den oberen Hirnstamm betreffen, einen erhöhten intrakraniellen Druck und bestimmte Formen von Enzephalitis. Hypothyreoidismus, Hyperglykämie, Hypoglykämie, Anämie, Urämie, Hyperkapnie, Hyperkalzämie, Leberversagen und Anfallserkrankungen können ebenfalls eine ETS mit oder ohne Hypersomnie verursachen. Akute systemische Krankheiten wie Influenza werden in der Regel von einer akuten, relativ kurzen ETS und Hypersomnie begleitet.

Das Kleine-Levin-Syndrom, eine sehr seltene Störung bei heranwachsenden Jungen, ruft episodische Hypersomnie und Hyperphagie hervor. Die Ätiologie ist unklar, eventuell handelt es sich um eine Autoimmunreaktion auf eine Infektion.

Behandlung

  • Modafinil

  • Methylphenidat und seine Derivate, Amphetamin-Derivate oder Natriumoxybat

  • Bestimmte den REM-Schlaf unterdrückende Antidepressiva

Einige Patienten mit gelegentlichen Episoden von Schlaflähmung oder hypnagogen und hypnopompen Halluzinationen, seltener und partieller Kataplexie und leichter ETS brauchen keine Behandlung. Bei anderen werden Stimulanzien und antikataplektische Medikamente eingesetzt. Außerdem sollten die Patienten genug Nachtschlaf bekommen und tagsüber kurze Nickerchen (< 30 min) immer zur selben Tageszeit (typischerweise nachmittags) machen.

Modafinil, ein lang wirkendes wachheitsförderndes Medikament, kann Patienten mit leichter bis mittelschwerer EDS helfen. Der Wirkungsmechanismus ist unklar. Typischerweise wird Modafinil 100–200 mg p.o. am Morgen gegeben. Die Dosis wird auf 400 mg nach Bedarf erhöht. Dosen > 400 mg haben sich nicht als effizienter erwiesen. Sollte die Wirkung nicht bis in den Abend hinein anhalten, kann eine kleine zweite Dosis (z. B. 100 mg) um 12 oder 13 Uhr eingesetzt werden, obwohl diese Dosis manchmal den Nachtschlaf stören kann. Alternativ kann regelmäßig oder bei Bedarf eine kurz wirkende Präparation von Methylphenidat am Nachmittag hinzugefügt werden.

Unerwünschte Wirkungen von Modafinil umfassen Übelkeit und Kopfschmerz, sie können durch eine niedrige initiale Dosis und langsamere Titration abgeschwächt werden. Modafinil kann die Wirksamkeit von oralen Kontrazeptiva verringern und hat Suchtpotenzial, das allerdings niedrig ist. Selten haben sich schwere Hautausschläge und ein Stevens-Johnson-Syndrom bei Patienten entwickelt, die Modafinil einnehmen. Wenn sich schwerwiegende Reaktionen entwickeln, muss das Arzneimittel dauerhaft abgesetzt werden.

Armodafinil, das R-Enantiomer von Modafinil, hat ähnliche Vorteile und Nebenwirkungen; die Dosierung beträgt 150 mg oder 250 mg p.o. einmal morgens.

Methylphenidat oder Amphetaminderivate werden in der Regel statt oder mit Modafinil verwendet, wenn Patienten nicht auf Modafinil reagieren. Methylphenidat 5 mg p.o. 2-mal täglich bis zu 20 mg p.o. 3-mal täglich ist besonders günstig als sofort wirksame Behandlung, da der Wirkungseintritt von Modafinil verzögert ist. Methamphetamin 5–20 mg p.o. 2-mal täglich oder Dextroamphetamin 5 mg p.o. 2-mal täglich bis zu 20 mg p.o. 3-mal täglich können verordnet werden; alle Substanzen sind als Retardpräparate erhältlich und können daher bei vielen Patienten einmal täglich verabreicht werden. Sie können Patienten, die bereits Modafinil einnehmen, auch bei Bedarf gegeben werden, da ihre Wirkung schnell eintritt und relativ kurz anhält. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Agitiertheit, Hypertonie, Tachykardie und Stimmungsveränderungen (z. B. manische Reaktionen); das Missbrauchspotenzial ist hoch.

Pemolin, das zwar ein geringeres Abhängigkeitspotenzial hat als Amphetamine, wird nicht empfohlen, weil es hepatotoxisch sein kann und die Leberenzyme alle 2 Wochen kontrolliert werden müssen.

Natriumoxybat kann auch verwendet werden, um ETS und Kataplexie zu behandeln. Eine Dosis von 2,25 g p.o. wird beim Schlafengehen im Bett eingenommen, gefolgt von derselben Dosis 2,5–4 h später. Die maximale Dosis beträgt 9 g/Nacht. Unerwünschte Wirkungen sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Nasopharyngitis, Somnolenz, Erbrechen, Harninkontinenz und manchmal Schlafwandeln. Natriumoxybat ist BTM-pflichtig und hat Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit Succinatsemialdehyd-Dehydrogenase-Mangel und sollte nicht bei Patienten mit unbehandelten Erkrankungen der Atemwege eingesetzt werden.

Trizyklische Antidepressiva (v. a. Clomipramin, Imipramin und Protriptylin) und SSRI (z. B. Venlafaxin, Fluoxetin) sind nützlich bei der Behandlung von Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagogen und hypnopompen Halluzinationen. Clomipramin 25–150 mg p.o. einmal täglich am Morgen scheint das wirksamste antikataplektische Medikament zu sein; es sollte jedoch nur tagsüber gegeben werden, um das nächtliche Erwachen zu reduzieren.

Wichtige Punkte

  • Narkolepsie kann verursacht werden durch autoimmune Zerstörung Hypocretin-haltiger Neuronen im lateralen Hypothalamus bei genetisch prädisponierten Patienten.

  • Die Kardinalsymptome sind exzessive Tagesschläfrigkeit (ETS), Kataplexie, hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen und Schlaflähmung.

  • Die Diagnose wird mithilfe von Polysomnographie und multiplem Schlaflatenztest gestellt.

  • ETS spricht in der Regel auf Modafinil an (das manchmal mit Methylphenidat, ein Amphetamin-Derivat, benutzt wird) oder auf Natriumoxybat.

  • Trizyklische Antidepressiva und SSRI können nützlich sein bei Kataplexie, Schlafparalyse und hypnagogen und hypnopompen Halluzinationen.

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