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Behandlung von akuten Asthma-Exazerbationen

Von

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Emily J. Pennington

, MD, Wake Forest School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2017
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Quellen zum Thema

Das Ziel der Behandlung akuter Exazerbationen besteht in der Linderung der Symptomatik und dem Erreichen der individuell besten Lungenfunktion. Die Behandlung umfasst

  • Inhalative Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten und Anticholinergika)

  • Normalerweise systemische Kortikosteroide.

(Siehe auch Asthma.)

Patienten mit einer Asthma-Exazerbation werden angewiesen, 2 bis 4 Hübe von inhaliertem Albuterol oder einem ähnlichen kurzwirksamen Beta-2-Agonisten im Abstand von bis zu 3 mal 20 Minuten für eine akute Exazerbation selbst zu verabreichen und wenn möglich PEF zu messen. Wenn diese kurzwirksamen Notfallmedikamente wirksam sind (Symptome werden gelindert und PEF geht auf > 80% des Ausgangswertes zurück) kann ein akuter Anfall ambulant behandelt werden. Wenn der Patient auf diese Behandlung nicht anspricht, die Symptome sehr schwer sind oder der PEF andauernd bei < 80% liegt, sollte er einen spezifischen Behandlungsplan seines Arztes befolgen oder sich in einer Notaufnahme vorstellen (für spezielle Dosierungsempfehlungen siehe Tabelle: Medikamentöse Behandlung von Asthma-Exazerbationen* , †).

Tabelle
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Medikamentöse Behandlung von Asthma-Exazerbationen* , †

Wirkstoff

Form

Dosierung bei Kindern

Dosierung für Erwachsene

Kommentare

Systemische beta-2-Agonisten

Epinephrin

Injektionslösung: 1 mg/ml (1:1000)

0,01 ml/kg/Dosis s.c. (maximal 0,4–0,5 ml alle 20 min über 3 Dosen oder alle 4 h nach Bedarf)

0,2–0,5 mg s.c. alle 20 min (maximal 3 Dosen) oder alle 2 h nach Bedarf

Die subkutane Gabe ist nicht wirksamer als Inhalation und kann mehr schädliche Wirkungen haben.

Die Anwendung bei Erwachsenen ist umstritten und kann kontraindiziert sein, wenn eine signifikante kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt.

Terbutalin

Injektionslösung: 1 mg/ml

< 12 Jahre: 0,005–0,01 mg/kg alle 20 min bis zu 3 Dosen; kann alle 2–6 h nach Bedarf wiederholt werden

12 Jahre: wie Erwachsene

0,25 mg s.c. 1-mal

Kann nach 15–30 min wiederholt werden (maximal 0,5 mg über 4 h)

Kurzwirksame beta-2-Agonisten

Albuterol

HFA: 90 mcg/Hub

Genau wie Erwachsene

4–8 Hübe alle 20 min über 3 Dosen, dann alle 1–4 h nach Bedarf

Ein Dosieraerosol ist genauso effektiv wie eine vernebelte Lösung, wenn Patienten den Inhaliervorgang mit Spacer und Inhalierhilfe koordinieren können.

Vernebelte Lösung: 5 mg/ml und 0,63, 1,25 und 2,5 mg/3 ml

0,15 mg/kg (mindestens 2,5 mg) alle 20 min über 3 Dosen, dann 0,15–0,3 mg/kg bis 10 mg alle 1–4 h nach Bedarf

Alternativ, 0,5 mg/kg/ h kontinuierliche Vernebelung

2,5–5 mg alle 20 min über 3 Dosen, dann 2,5–10 mg alle 1–4 h nach Bedarf

(Alternativ ist eine 10–15 mg/h kontinuierliche Vernebelung ähnlich effektiv, erhöht aber die Häufigkeit von Nebenwirkungen.)

Levalbuterol

HFA: 90 mcg/Hub

Genau wie Erwachsene

4–8 Hübe alle 20 min über 3 Dosen, dann alle 1–4 h nach Bedarf

Levalbuterol ist das R-Isomer von Albuterol.

0,63 mg entsprechen 1,25 mg racemischem Albuterol.

Levalbuterol kann weniger Nebenwirkungen haben als Albuterol.

Vernebelten Lösung: 0,63 und 1,25 mg/3 ml

0,075 mg/kg (Minimum 1,25 mg) alle 20 min über 3 Dosen, dann 0,075–0,15 mg/kg bis zu 5 mg alle 1–4 h nach Bedarf

Alternativ 0,25 mg/kg/h kontinuierliche Vernebelung

1,25–2 mg alle 20 min über 3 Dosen, dann 1,25–5 mg alle 1–4 h nach Bedarf

Alternativ 5–7,5 mg/h kontinuierliche Vernebelung

Anticholinergika

Ipratroprium

Vernebelte Lösung: 500 mcg/2,5 ml (0,02%)

0,25–0,5 mg alle 20 min über 3 Dosen, dann alle 2–4 h nach Bedarf

0,5 mg alle 20 min über 3 Dosen, dann alle 2–4 h nach Bedarf

Ipratropium sollte mit Beta-2-Agonisten kombiniert und nicht als First-Line-Therapie eingesetzt werden.

Es kann im selben Zerstäuber wie Albuterol gemischt werden.

Die via MDI verabreichte Dosis ist gering und wurde bei Exazerbationen noch nicht untersucht.

Kombinationspräparate

Ipratroprium und Albuterol

SMI:

20 mcg Ipratroprium und 100 mcg Albuterol/Hub

Genau wie Erwachsene

1 Hub alle 30 min über 3 Dosen, dann alle 2–4 h nach Bedarf

Ipratropium verlängert die bronchodilatorische Wirkung von Salbutamol.

Vernebelte Lösung: 0,5 mg Ipratropium und 2,5 mg Albuterol in einer 3-ml-Ampulle

1,5 ml alle 20 min über 3 Dosen, dann alle 2–4 h nach Bedarf

3 ml alle 30 min über 3 Dosen, dann alle 2–4 h nach Bedarf

Systemische Kortikosteroide

Methylprednisolon

Tabletten: 2, 4, 8, 16 und 32 mg

Stationär: 1 mg/kg alle 6 h über 48 h, dann 0,5–1,0 mg/kg 2-mal täglich (maximal 60 mg/Tag) bis PEF = 70% des ermittelten oder individuellen Höchstwertes

Ambulante Therapie: 0,5–1,0 mg/kg 2-mal täglich (maximal 60 mg/Tag über 3–5 Tage)

Stationär: 40–60 mg alle 6 h oder alle 8 h über 48 h, dann 60–80 mg/Tag bis PEF = 70% des ermittelten oder individuellen Höchstwertes

Ambulante Therapie: 40–60 mg in einer Einzeldosis oder in 2 Dosen aufgeteilt über 5–7 Tage

i.v. Gabe hat keinen Vorteil gegenüber der oralen Verabreichung, wenn die Magen-Darm-Funktion normal ist.

Höhere Dosen bieten keinen Vorteil bei schweren Exazerbationen.

Die übliche Therapie besteht darin, häufige täglich Dosen fortzuführen bis FEV1 oder PEF = 50% des ermittelten oder individuellen Höchstwertes beträgt und dann die Dosis auf 2-mal täglich zu senken, in der Regel innerhalb von 48 h.

Die Therapie nach einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in der Notaufnahme kann 5–10 Tage dauern.

Ein Ausschleichen der Dosis ist nicht erforderlich, wenn die Patienten zusätzlich inhalative Kortikosteroide erhalten.

Prednisolon

Tabletten: 5 mg

Sich im Mund auflösende Tabletten: 10, 15 und 30 mg

Lösung: 5, 10, 15, 20 und 25 mg/5 ml

Prednison

Tabletten: 1; 2,5; 5; 10; 20 und 50 mg

Lösung: 5 mg/ml und 5 mg/5 ml

*Alle Altersgruppen, wenn nicht anders spezifiziert.

Die Menge und das Timing der laufenden Dosen werden durch das klinische Ansprechen bestimmt.

ED = Notaufnahme; FEV1= forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s; HFA = Hydrofluoralkan; MDI = Dosieraerosol; PEF = exspiratorischer Spitzenfluss

Adaptiert von National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. 28. August 2007. Verfügbar unter www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.

Betreuung in der Notaufnahme

Inhalative Bronchodilatatoren (Beta-2-Agonisten und Anticholinergika) sind die tragenden Säulen der Asthmabehandlung in der Notaufnahme. Bei Erwachsenen und älteren Kindern ist Salbutamol, als Dosieraerosol mit einem Spacer verabreicht, ebenso wirksam wie die Applikation über einen Vernebler. Letztere wird bei jüngeren Kindern jedoch bevorzugt, da diese oft Schwierigkeiten bei der Koordination eines Dosieraerosols und eines Spacers haben; Studien deuten an, dass sich das Ansprechen auf Bronchodilatatoren verbessert, wenn der Vernebler mit einer Mischung aus Helium und Sauerstoff (Heliox) statt mit Sauerstoff betrieben wird.

Für Kinder stellen die subkutane Gabe von Epinephrin (1:1000-Lösung) oder Terbutalin Alternativen dar. Terbutalin könnte dem Epinephrin wegen seiner geringeren kardiovaskulären Nebenwirkungen und der längeren Wirksamkeit vorzuziehen sein, ist aber teuer und wird nicht mehr in großen Mengen hergestellt.

Die subkutane Gabe von Beta-2-Agonisten bei Erwachsenen ruft Bedenken hinsichtlich unerwünschter kardiostimulierender Nebenwirkungen hervor. Klinisch sind selten gravierende Nebenwirkungen zu beobachten (Anm. d. Red.: tachykarde Herzrhythmusstörungen und Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs von Herz und Zwerchfell). Patienten, die auf die Höchstdosen einer inhalativen Therapie nicht ansprechen oder bei denen eine effektive Applikation via Vernebler nicht möglich ist (z. B. bei ausgeprägtem Husten, schlechter Ventilation oder mangelnder Mitarbeit), können von einer subkutanen Anwendung profitieren.

Ipratropiumbromid kann zusammen mit Salbutamol im Vernebler verabreicht werden, wenn Patienten nicht ausreichend auf eine Monotherapie mit Salbutamol ansprechen; in einigen Studien wird die gleichzeitige Gabe von hochdosierten Beta-2-Agonisten und Ipratropiumbromid als Mittel der ersten Wahl bevorzugt. Eine kontinuierliche Gabe von Beta-2-Agonisten über einen Vernebler ist jedoch einer intermittierenden Verabreichung in keiner Studie überlegen. Theophyllin spielt in der Behandlung nur eine untergeordnete Rolle.

Systemische Kortikosteroide (Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon) sollten – außer bei leichtesten Formen – immer bei Exazerbationen gegeben werden; unnötig sind sie, wenn sich der PEF nach 1–2 Dosierungen eines Bronchodilatators normalisiert. Intravenöse und orale Anwendungen sind wahrscheinlich gleichermaßen effektiv. Systemische Steroide können i.v. verabreicht und im Verlauf auf orale Gaben umgestellt werden. . Im Allgemeinen werden höhere Dosierungen (Prednison 50 bis 60 mg einmal/Tag) für die Behandlung schwerer Exazerbationen empfohlen, die stationäre Behandlung erfordern, während niedrigere Dosen (40 mg einmal täglich) der ambulanten Behandlung milderer Exazerbationen vorbehalten sind. Obwohl die Hinweise auf optimale Dosis und Dauer schwach sind, wird eine Behandlungsdauer von 3 bis 5 Tagen bei Kindern und 5 bis 7 Tagen bei Erwachsenen als ausreichend für die meisten Leitlinien empfohlen und sollte auf die Schwere und Dauer einer Exazerbation abgestimmt sein (1, 2).

Antibiotika sind indiziert, wenn Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund oder Röntgenbild eine zugrunde liegende bakterielle Infektion vermuten lassen; die meisten einer Asthmaexazerbation zugrunde liegenden Infektionen sind wahrscheinlich viral.

[B]Sauerstoff-Supplemente sind bei Hypoxämie indiziert und sollten durch eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske mit einer Strömungsgeschwindigkeit oder Konzentration verabreicht werden, die ausreichend ist, um eine Sauerstoffsättigung > 90% aufrecht zu erhalten.

Ist Angst die Ursache eines Asthmaanfalls, ist beruhigendes Zureden die beste Behandlungsstrategie. Anxiolytika und Morphin sind relativ kontraindiziert, da sie mit einer erhöhten Sterblichkeitsrate und mechanischer Beatmung im Zusammenhang stehen (Anm. d. Red.: Anxiolytika und Morphinderivate senken den Atemantrieb und damit den Sauerstoffverbrauch des Zwerchfells, was gerade im akuten Asthmaanfall sehr wichtig ist. Eine engmaschige Kontrolle des klinischen Zustands und der BGA [alternativ: Pulsoxymetrie] des Patienten ist aufgrund der atemdepressiven Wirkung obligat.)

Krankenhausaufenthalt

Haben die Patienten innerhalb von 4 h nach intensiver Behandlung in der Notaufnahme nicht wieder ihre normalen Ausgangswerte erreicht, müssen sie üblicherweise stationär aufgenommen werden. Die Kriterien für eine stationäre Aufnahme sind variabel. Die Kriterien für Krankenhausaufenthalte variieren, aber eindeutige Indikationen sind

  • Keine Verbesserung

  • Verschlimmerung der Müdigkeit

  • Rezidiv nach wiederholter Beta-2-Agonisten-Therapie

  • Signifikanter Rückgang von PaO2 (< 50 mm Hg)

  • Signifikante Zunahme von Paco2 (> 40 mm Hg)

Ein signifikanter Anstieg von PaCO2 deutet auf eine Weiterentwicklung zu Atemstillstand hin.

Nichtinvasive Überdruckbeatmung (NIPPV) kann bei Patienten erforderlich sein, deren Zustand sich trotz aggressiver Behandlung weiter verschlechtert, um die Atemarbeit zu erleichtern. Endotracheale Intubation und invasive mechanische Beatmung können bei Atemstillstand erforderlich sein. NIPPV kann verwendet werden, um eine Intubation zu verhindern, wenn es früh im Verlauf einer schweren Exazerbation angewendet wird, und sollte bei Patienten mit akuter Atemnot mit einer Konzentration von PaCO2 in Betracht gezogen werden - das ist im Verhältnis zum Grad der Tachypnoe unangemessen hoch. NIPPV sollte für Exazerbationen reserviert sein, die trotz sofortiger Therapie mit Bronchodilatatoren und systemischen Kortikosteroiden zu Atemnot führen, unter Verwendung von Kriterien wie Tachypnoe (Atemfrequenz> 25 pro Minute), Verwendung von akzessorischen Atemmuskeln, PaCO2 > 40 aber <60 mm Hg sowie Hypoxämie. Mechanische Beatmung sollte anstelle von NIPPV verwendet werden, wenn die Patienten eine der folgenden Möglichkeiten haben:

  • PaCO2 > 60 mmHg

  • Bewusstseintrübung

  • Übermäßige Sekretion der Atemwege

  • Gesichtsanomalien (d. h. chirurgische, traumatische), die die nichtinvasive Beatmung behindern könnten

Eine mechanische Lüftung sollte stark berücksichtigt werden, wenn nach 1 h NIPPV keine überzeugenden Verbesserungen vorliegen.

Intubation und mechanische Beatmung ermöglichen die Bereitstellung von Sedierung, um die Arbeit der Atmung weiter zu erleichtern, aber die routinemäßige Verwendung von neuromuskulären Blockierungsmitteln sollte wegen möglicher Wechselwirkungen mit Kortikosteroiden, die eine verlängerte neuromuskuläre Schwäche verursachen können, vermieden werden.

Üblicherweise wird eine volumenkontrollierte Beatmung in assistiertem Beatmungsmodus verwendet, weil damit bei hohen und wechselnden Atemwegswiderständen eine konstante alveoläre Ventilation ermöglicht wird. Das Beatmungsgerät sollte auf eine relativ niedrige Frequenz mit einer relativ hohen inspiratorischen Flussrate (> 80 l/min) eingestellt werden, um die Ausatmung zu verlängern und den autopositiven endexspiratorischen Druck (PEEP) zu minimieren. Initiale Zugvolumina können auf 6–8 ml/kg des idealen Körpergewichts eingestellt werden. Hohe Atemwegsdrücke werden in der Regel vorhanden sein, da sie sich aus einem hohen Atemwiderstand und inspiratorischen Flussraten resultieren. Bei diesen Patienten spiegelt ein hoher Atemwegsdruck nicht unbedingt das Ausmaß der Lungendehnung durch die alevolären Drücke wider. Wenn die mittleren Drücke 30–35 cm Wasser überschreiten, sollten die Zugvolumina reduziert werden, um die Gefahr eines Pneumothorax zu begrenzen. Wenn reduzierte Zugvolumina nötig sind, ist eine mäßige Hyperkapnie akzeptabel. Aber wenn der arterielle pH-Wert unter 7,10 fällt, ist eine langsame Natriumbikarbonat-Infusion indiziert, um den pH-Wert zwischen 7,20 und 7,25 zu halten Sobald die Obstruktion der Atemwege aufgelöst ist und Paco2 und arterieller pH wieder normalisiert sind, können die Patienten normalerweise schnell von der Beatmung entwöhnt werden. (Für weitere Details, Respiratorische Insuffizienz und maschinelle Beatmung.)

Andere Therapie

Es wurde über andere effektive Therapien bei exazerbiertem Asthma berichtet, von denen jedoch bislang keine sorgfältig untersucht wurde. Eine Mischung aus Helium und Sauerstoff wird verwendet, um durch eine Abnahme der Strömungsturbulenzen, die dem Helium, einem Gas von geringerer Dichte als O2, zugesprochen wird, die Atemarbeit zu erleichtern und die Ventilation zu verbessern. Trotz der theoretischen Vorteile von Heliox haben Studien widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Wirksamkeit gezeigt. Mangelnde Verfügbarkeit und die Unfähigkeit, gleichzeitig eine hohe Konzentration von Sauerstoff (aufgrund der Tatsache, dass 70–80% des eingeatmeten Gas Helium ist) zur Verfügung zu stellen, können die Anwendung ebenfalls einschränken. Magnesiumsulfat wirkt relaxierend auf glatte Muskeln, seine Wirksamkeit bei exazerbiertem Asthma in der Notaufnahme wird jedoch diskutiert. Eine Vollnarkose führt bei Patienten im Status asthmaticus durch einen unbekannten Pathomechanismus zur Bronchodilatation, möglicherweise durch einen direkten relaxierenden Effekt auf die glatte Muskulatur oder die Dämpfung des cholinergen Muskeltonus.

Allgemeine Referenzen

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