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Rückfallfieber

(Zeckenrückfallfieber; Febris recurrens; „Famine Fever“)

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2019
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Quellen zum Thema

Rezidivierendes Fieber ist eine wiederkehrende fieberhafte Erkrankung, die von mehreren Arten der Spirocheten-Borrelien (Borrelia) verursacht und durch Läuse oder Zecken übertragen wird. Die Symptome sind rekurrierende fieberhafte Episoden mit Kopfschmerzen, Myalgien und Erbrechen, die 3–5 Tage andauern und durch beschwerdefreie Intervalle unterbrochen werden. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Färbung von peripheren Blutausstrichen bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit einem Tetracyclin, Doxycyclin oder Erythromycin.

Spirochäten zeichnen sich durch die Helixform der Bakterien aus. Zu den pathogenen Spirochäten gehören: Treponema, Leptospira und Borrelia. Sowohl Treponema als auch Leptospira sind zu dünn, um mit der Hellfeldmikroskopie gesehen zu werden, werden aber mit der Dunkelfeld- oder Phasenmikroskopie deutlich gesehen. Borrelien sind dicker und können auch mit dem Hellfeldmikroskop angefärbt und gesehen werden.

Als Vektoren dienen Insekten, je nach geographischer Lokalisation entweder Zecken der Gattung Ornithodoros oder die menschliche Körperlaus, abhängig von der geographischen Lage.

Läusebedingtes Rückfallfieber ist selten in den Vereinigten Staaten; es ist nur in Nordostafrika (Äthiopien, Sudan, Eritrea, Somalia) endemisch und wurde kürzlich in Europa bei Flüchtlingen aus diesen afrikanischen Ländern diagnostiziert. Das durch Läuse übertragene Rückfallfieber neigt dazu, in Epidemien aufzutreten, insbesondere in Regionen, die von Krieg betroffen sind, und in Flüchtlingslagern. Die Laus infiziert sich bei der Nahrungsaufnahme bei einem febrilen Patienten; Menschen sind das einzige Reservoir. Wenn die Laus auf einem neuen Wirt zerquetscht wird, wird Borrelia recurrentis freigesetzt und kann durch die erodierte Haut oder Stiche eindringen. B. recurrentis kann auch intakte Schleimhäute und Haut durchdringen. Unversehrte Läuse übertragen keine Krankheiten.

Das durch Zecken übertragene Rückfallfieber ist auf dem amerikanischen Kontinent, in Afrika, Asien und Europa endemisch. In den USA ist die Krankheit im Allgemeinen auf die westlichen Staaten beschränkt, wo sie vor allem zwischen Mai und September vorkommt. Zecken erwerben die Spirochäten von Nagetierreservoiren. Menschen werden infiziert, wenn Spirochäten im Zeckenspeichel oder -exkret beim Zeckenstich schnell in die Haut eindringen. Die Infektion wird eher von Personen erworben, die in von Nagetieren befallenen Hütten in den Bergen schlafen, und wird auch mit Höhlenforschung in Verbindung gebracht.

Über eine angeborene Infektion mit Borrelia wurde berichtet. Borrelien sind auch selten durch Bluttransfusionen übertragen worden.

Symptome und Beschwerden

Da die Zecken nur vorübergehend und schmerzlos bei Nacht saugen und nicht lange am Körper haften bleiben, können die meisten Patienten sich nicht an einen Zeckenstich erinnern. Häufig berichten sie jedoch über eine nächtliche Exposition in Höhlen oder rustikalen Unterkünften.

Sofern vorhanden, ist ein Läusebefall meist offensichtlich.

Die Inkubationszeit liegt zwischen 3 und 11 Tagen (Median 6 Tage).

Die klinischen Manifestationen des durch Zecken übertragenen und lausbedingten Rückfallfiebers sind sehr ähnlich. Die Symptome entsprechen dem Grad der Bakteriämie und lösen sich nach einigen Tagen auf, wenn Borrelia aus dem Blut gelöscht ist. Bakteriämie und Symptome kehren dann nach einer 1-wöchigen afebrilen Periode zurück. Die Symptome sind bei jeder weiteren Rückkehr weniger schwerwiegend. Ein einzelner Rückfall charakterisiert lausbedingtes Rückfallfieber, und bis zu 10 Rückfälle können bei durch Zecken übertragenem Rückfallfieber auftreten.

Zu Beginn kommt es zu plötzlichem Schüttelfrost, gefolgt von hohem Fieber, Tachykardie, heftigen Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Muskel- und Gelenkschmerzen und oft Delir. An der Stelle des Zeckenstichs kann ein Schorf vorhanden sein. Am Stamm und an den Extremitäten kann früh ein erythematöses makuläres oder Purpuraexanthem auftreten. Konjunktivale, subkutane oder submuköse Hämorrhagien können vorhanden sein. Das Fieber bleibt über 3–5 Tage hoch und fällt dann abrupt ab, was den Wendepunkt der Krankheit markiert. Die Krankheitsdauer liegt zwischen 1 und 54 Tagen (Median 18 Tage). Im späteren Verlauf der mehrwöchigen Krankheit können Ikterus, Hepatomegalie, Splenomegalie, Myokarditis und Herzversagen auftreten, insbesondere bei durch Läusen übertragenen Krankheiten.

An weiteren Symptomen können z. B. Ophthalmitis, Iridozyklitis, Asthmaexazerbation und Erythema multiforme auftreten. Neurologische Komplikationen (z. B. Meningitis, Meningoenzephalitis, Radiculomyelitis) können auftreten. Sie sind häufiger bei durch Zecken übertragenem Rückfallfieber. Spontanaborte können auftreten.

Patienten sind meist über mehrere Tage bis 1 Woche zwischen der initialen Episode und dem ersten Rezidiv asymptomatisch. Rezidive korrelieren mit der zyklischen Entwicklung der Parasiten und führen zu einer plötzlichen Rückkehr des Fiebers und oft auch zu Arthralgien und dem Auftreten aller früherer Beschwerden. Ikterus kommt häufiger während des Rückfalls vor. Die Beschwerden sind dann wieder rückläufig, es können aber 2–10 ähnliche Episoden in Intervallen von 1–2 Wochen folgen. Die Episoden werden immer weniger schwer, und mit zunehmender Immunität des die Patienten kommt es schließlich zur Genesung.

Diagnose

  • Dunkelfeld- oder Hellfeldmikroskopie

Die Diagnose von rezidivierendem Fieber wird durch wederkehrendes Fieber nahegelegt und durch den Nachweis der Borrelien im Blut während eines Fieberanfalls bestätigt. Die Spirochäten können in der Dunkelfeld- oder Hellfelduntersuchung sichtbar sein oder in nach Wright oder Giemsa gefärbten dicken und dünnen Blutausstrichen. (Acridinorangefärbung z. B. ist für die Untersuchung von Blut oder Gewebe sensitiver als Wright- oder Giemsa-Färbung) Serologische Tests sind nicht zuverlässig. Eine leichte polymorphonukleäre Leukozytose und Thrombozythämie kann auftreten. Serologische Tests für Syphilis und Lyme-Borreliose können falsch positiv sein.

Die Differenzialdiagnose umfasst Lyme-Borreliose, Malaria, Denguefieber, Gelbfieber, Leptospirose, Typhus, Influenza und enteritische Fieber.

Prognose

Die Todesfallrate liegt mit einer Therapie im Allgemeinen bei < 5%, kann aber bei sehr jungen, schwangeren, alten, schlecht ernährten oder geschwächten Personen oder während einer Epidemie des Läuserückfallfiebers wesentlich höher liegen.

Bei durch Läuse übertragenem rezidivierendem Fieber tritt der Tod bei 10 bis 40% der unbehandelten Patienten und bei 2 bis 5% der behandelten Patienten auf.

Für durch Zecken übertragenes rezidivierendes Fieber ist die Prognose besser. Die Mortalitätsrate liegt bei < 10% bei unbehandelten Patienten und bei < 2% bei behandelten Patienten.

Therapie

  • Tetrazykline, Doxyzyklin, oder Erythromycin

Bei durch Zecken übertragenem Fieber wird Tetrazyklin oder Erythromycin 500 mg p.o. alle 6 h für 5–10 Tage gegeben, Gegen das durch Läuse übertragene Rückfallfieber ist eine einzige orale Dosis jeglichen Medikaments von 500 mg wirksam. Doxyzyklin 100 mg p.o. alle 12 h für 5–10 Tage ist auch wirksam. Kinder < 8 Jahre erhalten 3-mal täglich oral 10 mg/kg Erythromycinestolat.

Bei Erbrechen oder wenn eine schwere Krankheit eine orale Behandlung verhindert oder das ZNS betroffen ist, kann parenterales Ceftriaxon 2 g/Tag für 10–14 Tage oder Doxyzyklin 1–2mg/kg i.v. alle 12– 24 h bei Erwachsenen oder bei Kindern > 8 Jahren gegeben werden. Kinder < 8 Jahre erhalten Penicillin G 25.000 Einheiten/kg i.v. alle 6 Stunden.

Die Therapie sollte frühzeitig bei Fieber gestartet werden. Eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion kann innerhalb von 2 Stunden nach Beginn der Behandlung auftreten. Der Schweregrad der Jarisch-Herxheimer-Reaktion kann durch die orale Verabreichung von Paracetamol (650 mg 2 Stunden vor und 2 Stunden nach der ersten Antibiotikatherapie) vermindert werden. Diese Reaktion ist bei Patienten mit durch Läuse übertragenem rezidivierendes Fieber, die mit Penicillin behandelt werden, tendenziell schwerer.

Eine Dehydratation und Störungen des Elektrolythaushalts sollten mit parenteraler Flüssigkeit ausgeglichen werden. Acetaminophen mit Oxycodon oder Hydrocodon kann bei schweren Kopfschmerzen verwendet werden. Übelkeit und Erbrechen sollten mit Prochlorperazin 5–10 mg p.o. oder i.m. 1- bis 4-mal täglich behandelt werden. Bei Auftreten einer Herzinsuffizienz, wird eine spezifische Therapie erforderlich.

Wichtige Punkte

  • Rückfallfieber wird durch mehrere Borrelia-Arten verursacht und durch Läuse oder Zecken verursacht.

  • Die Patienten haben plötzlichen Schüttelfrost, hohes Fieber, schwere Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Muskel- und Gelenkschmerzen und oft Delirium und/oder Hautausschlag am Rumpf und an den Extremitäten; später können Ikterus, Hepatomegalie, Splenomegalie, Myokarditis und Herzversagen auftreten, insbesondere bei durch Läusen übertragenen Krankheiten.

  • Unbehandelte Patienten haben 2 bis 10 Rückfälle im Abstand von 1 bis 2 Wochen; Rückfälle manifestieren sich mit einem plötzlichen Wiederauftreten von Fieber und oft Arthralgie und allen früheren Symptomen und Anzeichen, obwohl sie weniger schwerwiegend sein können.

  • Die Diagnose wird mittels Dunkelfeldmikroskopie oder Wright- oder Giemsa-gefärbten dicken und dünnen Blutausstrichen gestellt; serologische Tests sind unzuverlässig.

  • Die Behandlung erfolgt mit Tetrazyklin, Doxyzyklin oder Erythromycin.

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