Candidiasis ist eine Infektion durch Candida Spezies (meistens C. albicans), die sich durch mukokutane Läsionen, Fungämie und manchmal fokale Infektionen multipler Lokalisationen manifestiert. Die Symptome hängen von der Lokalisation ab und bestehen z. B. aus Dysphagie, Haut- und Mucosaläsionen, Blindheit, vulvovaginalen Symptomen (Juckreiz, Brennen, Ausfluss), Fieber, Schock, Oligurie, Nierenversagen und disseminierter intravaskulärer Koagulation. Die Diagnose wird durch Kulturen von normalerweise sterilen Stellen bestätigt. Bei Candidämie und invasiver Candidose wird eine Erstbehandlung mit einem Echinocandin und ein möglicher Übergang zu Fluconazol oder einem anderen Azol empfohlen.
(Siehe auch Übersicht über Pilzinfektionen, Kandidose, vaginale Kandidose und chronische mukokutane Kandidose.)
Candida-Spezies sind Kommensalen, die den Gastrointestinaltrakt und gelegentlich auch die Haut besiedeln (siehe Ätiologie der mukokutanen Candidose). Anders als andere systemische Mykosen entsteht eine Candidiasis endogen.
Die meisten Infektionen werden durch C. albicans verursacht; Nakaseomyces glabrata (C. glabrata) und andere nicht-albicans Spezies kommen jedoch zunehmend häufiger bei Fungämien, Harnwegsinfektionen und gelegentlich auch anderen fokalen Erkrankungen vor.
Die Sensitivität gegenüber antimikrobiellen Mitteln ist bei den verschiedenen Candida-Spezies unterschiedlich:
N. glabrata ist weniger empfindlich für Fluconazol als andere Spezies.
Pichia kudriavzevii (C. krusei) ist von Natur aus resistent gegen Fluconazol;; Häufigkeit des Widerstandes gegen Voriconazol und Amphotericin B variiert. P. kudriavzevii ist am häufigsten für Echinocandine anfällig.
C. auris ist eine aufstrebende, multiresistente Spezies, die Ausbrüche in Krankenhäusern verursacht hat.
Candida-Arten sind eine der Hauptursachen für systemische Pilzinfektionen und die häufigste Ursache für Pilzinfektionen bei immunkompromittierten Patienten. Candidainfektionen sind eine der häufigsten nosokomialen Infektionen. Da die Resistenz und die Übertragung von C. auris in Gesundheitseinrichtungen zu einem Problem geworden sind, wurden besondere Vorkehrungen zur Infektionskontrolle für Patienten, die mit C. auris besiedelt oder infiziert sind, getroffen.
Candidiasis der Speiseröhre ist eine entscheidende opportunistische Infektion in AIDS. Obwohl es bei HIV-infizierten Patienten häufig zu einer mukokutanen Candidiasis kommt, ist eine hämatogene Dissemination ungewöhnlich, sofern keine anderen spezifischen Risikofaktoren vorliegen (siehe Disseminierte Candidiasis).
Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jonathan Ship.
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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Hardin über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
Disseminierte Candidiasis
Bei neutropenischen Patienten (z. B. während einer Krebs-Chemotherapie) besteht ein hohes Risiko, eine lebensbedrohliche disseminierte Kandidose zu entwickeln.
Eine Candidämie kann bei nichtneutropenischen Patienten während eines ängeren Krankenhausaufenthalts auftreten. Diese Sepsis steht oft mit einem oder mehreren der folgenden Vorkommen in Zusammenhang:
Zentrale Venenkatheter
Größerer chirurgischer Eingriff
Behandlung mit einem Breitbandspektrumantibiotikum
Parenterale Ernährung
Intravenöse Zugänge und der GI-Trakt sind die üblichen Eintrittspforten.
Eine Candidämie führt oft zu einer Verlängerung der Krankenhausaufenthaltsdauer und erhöht die Sterblichkeit aufgrund vorliegender Begleiterkrankungen. Candidämie kann bei anderen Formen der invasiven Candidiasis, wie Endokarditis oder Meningitis, sowie bei fokaler Beteiligung von Haut, Unterhautgewebe, Knochen, Gelenken, Leber, Milz, Nieren, Augen und anderen Geweben auftreten. Endokarditis steht häufig im Zusammenhang mit intravenösem Konsum illegaler Drogen, dem Austausch von Herzklappen oder intravaskulären Traumata, die durch intravenöse Dauerkatheter verursacht werden.
Alle Formen einer disseminierten Candidiasis sollten als ernste, progressive und potenziell tödliche Krankheit angesehen werden.
Symptome und Anzeichen einer invasiven Candidiasis
Eine Ösophagus-Candidiasis manifestiert sich oft durch eine Dysphagie.
Eine Candidämie verursacht in der Regel Fieber, aber die Symptome sind unspezifisch. Einige Patienten entwickeln ein Syndrom, das einer bakteriellen Sepsis ähnelt, mit einem fulminanten Verlauf, der Schock, Oligurie, akute Nierenschädigung und disseminierte intravasale Koagulation umfassen kann.
Eine Candida -Endophthalmitis beginnt mit weißen, retinalen Läsionen, die initial asymptomatisch sind, jedoch fortschreiten können, den Glaskörper trüben und zu potenziell irreversibler Narbenbildung und Blindheit führen können. Bei Patienten mit Neutropenie können retinale Blutungen gelegentlich auftreten, aber die tatsächlichen Infektion des Auges ist selten.
Es können sich auch papulonoduläre Hautläsionen entwickeln, insbesondere bei neutropenischen Patienten, bei denen sie auf ausgeprägte hämatogene Disseminationen in andere Organe hinweisen. Die Symptome anderer fokaler oder invasiver Infektionen hängen vom beteiligten Organ ab.
Diagnose von invasiver Candidiasis
Histopathologie und Pilzkulturen
Blutkulturen
Serum (1,3)beta-D-Glucan
T2Candida-Panel
Da Candida-Spezies Kommensalen sind, ist ihr Nachweis aus Sputum, Mundhöhle, Vagina, Urin, Stuhl oder Haut nicht notwendigerweise ein Hinweis auf eine invasive, progressive Infektion. Es muss auch eine charakteristische klinische Läsion oder ein histopathologischer Hinweis auf eine Gewebeinvasion (z. B. Hefen, Pseudohyphen oder Hyphen in Gewebeproben) vorhanden und andere Ursachen müssen ausgeschlossen sein. Positive Kulturen von Proben, die normalerweise aus sterilen Stellen entnommen werden, wie etwa aus Blut, Liquor, Perikard, Perikarderguss oder biopsiertem Gewebe, sind ein definitiver Hinweis auf die Notwendigkeit einer systemischen Therapie.
Standardlabortechniken identifizieren C. auris oft falsch als C. haemulonii, C. famata, C. sake oder eine andere Spezies. Die MALDI-TOF-Massenspektrometrie ist eine zuverlässigere Methode zur korrekten Identifizierung. Auch ein Test auf Nukleinsäurebasis ist jetzt verfügbar.
Serum-(1,3)Beta-D-Glucan ist bei Patienten mit invasiver Candidiasis oft positiv; umgekehrt deutet ein negatives Ergebnis auf eine geringe Wahrscheinlichkeit einer systemischen Infektion hin.
Die T2Candida® Panel ist ein Magnetresonanz-Assay, der direkt 5 Candida Spezies (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, P. kudriavzevii, und N. glabrata) in Vollblutproben in 3 bis 5 Stunden. Es ist hoch sensitiv und hat einen ausgezeichneten negativen Vorhersagewert (1). Es sind auch andere molekulardiagnostische Tests verfügbar, einschließlich Matrix-unterstützter Massenspektrometrie (MALDI-TOF) für die Laser-Desorptionsionisation und Polymerase-Kettenreaktion.
Eine augenärztliche Untersuchung zur Überprüfung auf Endophthalmitis wird für Patienten mit Candidämie empfohlen. Die Expertenmeinungen gehen auseinander, ob eine fundoskopische Untersuchung bei allen Patienten oder nur bei Patienten mit visuellen Symptomen erforderlich ist.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Paschalis Vergidis, MD, MSc.
Diagnosehinweis
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Behandlung der invasiven Candidiasis
Ein Echinocandin, wenn die Patienten schwer oder kritisch krank sind oder wenn eine Infektion mit N. glabrata, C. auris oder P. kudriavzevii vermutet wird
Fluconazol, wenn die Patienten klinisch stabil sind, wenn eine Infektion mit C. albicans oder C. parapsilosis vermutet wird oder sobald die Empfindlichkeit gegen Pilze bekannt ist
Alternativ Voriconazol oder Amphotericin B
(Siehe auch Antimykotische Medikamente.)
Bei Candidämie und invasiver Candidose wird eine Erstbehandlung mit einem Echinocandin und ein möglicher Übergang zu Fluconazol oder einem anderen Azol empfohlen.
Invasive Candidose
Bei Patienten mit invasiver Candidiasis sollten prädisponierende Begleitumstände (z. B. Neutropenie, Immunsuppression, die Anwendung von Breitspektrumantibiotika, Hyperalimentation, liegende Katheter) möglichst aufgehoben oder kontrolliert werden.
Bei nicht-neutropenischen Patienten sollten IV Katheter entfernt werden.
Wenn ein Echinocandin indiziert ist (wenn die Patienten mittelschwer oder kritisch krank sind [die meisten Patienten mit Neutropenie] oder wenn C. glabrata, C. auris, oder P. kudriavzevii vermutet wird), kann eines der folgenden Medikamente verwendet werden:
Caspofungin
Micafungin
Anidulafungin
Fluconazol ist indiziert, wenn die Patienten klinisch stabil sind, wenn C. albicans oder C. parapsilosis vermutet wird, oder sobald antimykotische Suszeptibilitäten verfügbar sind.
Bei Intoleranz, begrenzter Verfügbarkeit oder Resistenz gegen andere Antimykotika, kann eine Lipidformulierung von Amphotericin B verwendet werden (1).
Die Behandlung der Candidämie wird 14 Tage lang nach der letzten negativen Blutkultur fortgesetzt.
Ösophagus-Candidose
Ösophagus-Candidiasis wird mit einem der Folgenden behandelt:
Fluconazol
Itraconazol
Wenn diese Medikamente unwirksam sind oder eine schwere Infektion vorliegt, kann eines der folgenden Mittel verwendet werden:
Voriconazol
Posaconazol
Isavuconazonium
Ein Echinocandin
Die Behandlung der ösophagealen Candidiasis wird für 14 bis 21 Tage fortgesetzt.
Literatur zur Therapie
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Wichtige Punkte
Anders als andere Pilzinfektionen tritt eine invasive Candidiasis in der Regel durch endogene Organismen auf.
Eine invasive Infektion tritt in der Regel bei immunsupprimierten und/oder hospitalisierten Patienten auf, insbesondere bei denjenigen, die eine Operation hatten oder Breitspektrum-Antibiotika erhalten.
Positive Kulturen von Proben, die aus normalerweise sterilen Stellen entnommen werden (z. B. Blut, Liquor, Gewebebiopsieproben), sind notwendig, um eine invasive Infektion von einer normalen Kolonisierung zu unterscheiden; Serum-(1,3)Beta-D-Glucan ist bei Patienten mit invasiver Candidiasis oft positiv.
Ein T2Candida-Panel auf Vollblut kann zur Diagnose einer Candida-Blutinfektion verwendet werden.
Ein Echinocandin wird verwendet, wenn die Patienten schwer oder kritisch krank sind oder wenn eine Infektion mit N. glabrata, C. auris oder P. kudriavzevii (C. krusei) vermutet wird.
Verwenden Sie Fluconazol, wenn die Patienten klinisch stabil sind, wenn der Verdacht auf eine Infektion mit C. albicans oder C. parapsilosis besteht oder sobald die Empfindlichkeit gegen Pilze bekannt ist.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update