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Meningokokkenkrankheiten

Von

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Meningokokken (Neisseria meningitidis) sind gram-negative Kokken, die Meningitis und Meningokokkämie verursachen. Die meist schweren Symptome beinhalten Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Lethargie, Hautausschlag, multiples Organversagen, Schock und disseminierte intravasale Gerinnung. Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt und durch Kultur bestätigt. Zur Behandlung eignen sich Penicillin oder ein Cephalosporin der 3. Generation.

Meningokokken sind gramnegative aerobe Kokken, die zur Familie Neisseriaceae gehören. Es gibt 13 Serogruppen; 6 (Serogruppen A, B, C, W135, X und Y) verursachen die meisten Erkrankungen bei Menschen.

Weltweit beträgt die Inzidenz endemischer Meningokokkenerkrankungen 0,5–5/100.000, mit erhöhten Fallzahlen im Winter und Frühling in milderen Klimazonen. Lokale Ausbrüche treten am häufigsten in Afrika südlich der Sahara zwischen Gambia und Senegal im Westen und Äthiopien, Eritrea und Nordkenia im Osten auf; dieses Gebiet ist als Meningitis-Gürtel südlich der Sahara (Afrika) bekannt, der 26 Länder umfasst. Bei großen Ausbrüchen in Afrika (welche oft durch Serogruppe A verursacht) werden kommt es zu Infektionsraten zwischen 100–800/100.000. Nach dem weit verbreiteten Einsatz des Meningokokken-A-Impfstoffs im afrikanischen Meningitis-Gürtel, wurde die Serogruppe A durch andere Meningokokken-Serogruppen ersetzt sowie durch Streptococcus pneumoniae.

In den USA liegt die jährliche Inzidenz von 0,5–1,1/100.000. Im Laufe der letzten 20 Jahre ist die Inzidenz von Meningokokken-Erkrankungen jährlich zurückgegangen. Die meisten Fälle sind sporadisch, in der Regel bei Kindern < 2 Jahren; < 2% treten in Ausbrüchen auf. Ausbrüche neigen dazu, in halbgeschlossenen Gemeinschaften (z. B. Rekrutenlagern Collegeschlafsälen, Schulen, Kitas) aufzutreten und betreffen oft Patienten im Alter von 5–19 Jahren. Serogruppen B, C und Y sind die häufigsten Ursachen von Krankheiten in den USA; jede Serogruppe macht etwa ein Drittel der gemeldeten Fälle aus. Serogruppe A kommt in den USA selten vor.

Von Meningokokken hervorgerufene Krankheiten

Über 90% der Meningokokkeninfektionen betreffen

  • Meningitis

  • Meningokokkämie

Weniger häufig sind Infektionen von Lunge, Gelenken, Atemwegen, gastrointestinalen Organen, Augen, Endokard und Perikard.

von N. meningitidis wurde berichtet, dass er Urethritis verursacht. In letzter Zeit hat die Häufigkeit von Meningokokken-Urethritis bei heterosexuellen Männern und bei Männern, die Sex mit Männern haben, zugenommen. Diese Männer berichteten häufig über Oralsex; N. meningitidis kolonisiert den Nasopharynx. N. meningitidis kann auch eine Proktitis verursachen, vor allem bei Männern, die Sex mit Männern haben.

Pathophysiologie

Meningokokken können den Nasopharynx asymptomatischer Träger kolonisieren. Für den Übergang vom Trägerstatus zu einer invasiven Erkrankung ist wahrscheinlich eine Kombination mehrerer Faktoren verantwortlich. Trotz nachweislich hoher Kolonisationsraten (10 bis 40% der gesunden Menschen) ist der Übergang zu einer invasiven Erkrankung selten und kommt primär bei vorher nicht infizierten Patienten vor. Zu einer Übertragung kommt es gewöhnlich durch direkten Kontakt mit respiratorischen Sekreten eines nasopharyngealen Trägers. Nasen-Rachen-Frachten sind am höchsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die als Reservoir für die Übertragung von, N. meningitidis dienen. Die Rate asymptomatischer Träger steigt während einer Epidemie dramatisch an.

Nach Eintritt in den Körper führt N. meningitidis sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen zu einer Meningitis und schweren Bakteriämie, die zu tief greifenden vaskulären Effekten führt. Die Infektion kann schnell fulminant verlaufen. Die Letalität liegt bei 4 bis 6% für Meningitis allein, verglichen mit bis zu 40% für Meningokokkämie mit septischem Schock. 10–15% der überlebenden Patienten haben ernste Folgeerscheinungen, wie z. B. permanenten Hörverlust, geistige Behinderung oder Verlust von Fingern oder Gliedmaßen.

Risikofaktoren

Am häufigsten infizierten sind

  • Kinder im Alter von 6 Monaten bis 3 Jahre

Zu den Hochrisikogruppen gehören

  • Jugendliche

  • Militärische Rekruten

  • College-Studenten, die im ersten Jahr in Wohnheimen leben

  • Reisende an Orte, an denen die Meningokokken-Erkrankung weit verbreitet ist (z. B. bestimmte Länder in Afrika und während des Hadsch in Saudi-Arabien)

  • Menschen mit funktioneller oder anatomischer Asplenie gleichen Mängel aus

  • Mit Eculizumab behandelte Personen

  • Microbiologissches Arbeiten mit N. meningitidis- Isolaten

Eine Infektion oder Impfung verleiht eine serogruppenspezifische Immunität.

Die Inzidenz einer Meningokokkenerkrankung ist bei Menschen mit AIDS höher als in der erwachsenen Normalbevölkerung. Frühere Virusinfektion, beengte häusliche Verhältnisse, chronische Grunderkrankung und sowohl aktives als auch passives Rauchen werden mit einem erhöhten Risiko von Meningokokken-Erkrankung assoziiert (1).

Pathophysiologie Referenz

  • 1. Advisory Committee on Immunization PracticesAdvisory Committee on Immunization Practices: Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Meningokokkenerkrankungen des Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).. MMWR 62 (2):1–28, 2013.

Symptome und Beschwerden

Patienten mit Meningitis berichten häufig über Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit. Weitere Symptome sind z. B. Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu und Lethargie. Oft kommt es schon bald nach Beginn der Erkrankung zu einem makulopapulären oder hämorrhagischen petechialen Exanthem. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich häufig meningeale Symptome.

Fulminante Syndrome mit Nachweis von Meningokokken im Blut sind z. B. das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (Septikämie, ausgeprägter Schock, kutane Purpura, Nebennierenhämorrhagien), Sepsis mit multiplem Organversagen, Schock und disseminierte intravaskuläre Gerinnung. Eine eher seltene chronische Meningokokkämie führt zu rekurrierenden leichten Symptomen (meistens Gelenke und Haut).

Bilder von Meningokokkämie

Diagnose

  • Gram-Färbung und Kultur

NeisseriaNeisserien sind kleine, gramnegative Kokken, die mittels Gram-Färbung und anderer bakteriologischer Routineverfahren leicht identifizierbar sind. Serologische Methoden wie z. B. die Latexagglutination und Koagulationstests erlauben einen raschen vorläufigen Nachweis von N. meningitides in Blut, Liquor, Synovia und Urin. Trotzdem sollten sowohl positive als auch negative Ergebnisse durch die Kultur bestätigt werden.

Der Polymerase-Kettenreaktion-Test von Liquor, Blut und anderen normalerweise sterilen Stellen für N. meningitidis ist empfindlicher und spezifischer als Kulturen und kann nützlich sein, wenn vorherige Antibiotikagabe durch Isolierung des Organismus stört.

Therapie

  • Ceftriaxon

  • Dexamethason

Bis zum Erhalt der endgültigen Identifikation des ursächlichen Erregers sollten immunkompetente Erwachsene mit Verdacht auf Meningokokkeninfektion ein Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim 2 g i.v. alle 6 h oder Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12 h) plus Vancomycin 30–60 mg i.v. alle 12 oder 8h erhalten. Bei immungeschwächten Patienten und Patienten > 50 Jahre sollte Listeria monocytogenes eventuell durch Zugabe von Ampicillin 2 g i.v. alle 4 h abgedeckt werden.

Sobald N. meningitidis endgültig identifiziert wurde, ist die bevorzugte Behandlung eine der folgenden:

  • Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12 h

  • Penicillin 4 Mio. Einheiten i.v. alle 4 h

Kortikosteroide vermindern die Häufigkeit neurologischer Komplikationen bei Kindern und Erwachsenen mit Verdacht auf bakterielle Meningitis durch Haemophilus influenzae Typ B oder S. pneumoniae. Der Beweis ist weniger klar, wenn N. meningitidis die Ursache ist. Hochdosierte Kortikosteroide verschlechtern jedoch das Ergebnis eines Meningokokkenschocks ohne Meningitis und sollten in solchen Fällen nicht angewendet werden. Niedrig dosierte Kortikosteroide können jedoch bei Patienten mit unzureichender Nebennierenfunktion angewendet werden. Falls Kortikosteroide eingesetzt werden, sollten sie zusammen mit oder vor der 1. Dosis von Antibiotika gegeben werden. Dexamethason wird über 4 Tage bei Kindern 0,15 mg/kg i.v. alle 6 h, bei Erwachsenen 10 mg alle 6 h gegeben.

Vorbeugung

Antibiotikaprophylaxe

Enge Kontaktpersonen von Patienten mit Meningokokkenkrankheiten haben ein erhöhtes Erkrankungsrisiko und sollten prophylaktisch Antibiotika erhalten. Zu den Optionen gehören

  • Rifampicin 600 mg (für Kinder > 1 mo, 10 mg/kg, für Kinder < 1 mo, 5 mg/kg) p.o. alle 12 h für 4 Dosen

  • Ceftriaxon 250 mg (für Kinder < 15 Jahre, 125 mg) i.m. für 1 Dosis

  • Bei Erwachsenen ein Fluorchinolon (Ciprofloxacin oder Levofloxacin 500 mg oder 400 mg Ofloxacin) p.o. für 1 Dosis

Azithromycin wird nicht routinemäßig empfohlen, aber eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass eine Einzeldosis von 500 mg für die Chemoprophylaxe Rifampicin entspricht und so eine Alternative für Patienten, für die die empfohlenen Medikamente kontraindiziert sind, sein könnte.

Ciprofloxacin-resistente Meningokokkenerkrankungen sind selten, wurden aber in mehreren Ländern (Griechenland, England, Wales, Australien, Spanien, Argentinien, Frankreich, Indien) und in 2 amerikanischen Bundesstaaten (North Dakota, Minnesota) gemeldet. Bei der Wahl eines Antibiotikums für die Post-Expositionsprophylaxe sollten Ärzte Berichte über lokale Ciprofloxacin-resistente Meningokokken berücksichtigen.

Impfungen

Verschiedene Meningokokken-Impfstoffe sind in den USA erhältlich (siehe Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices). Zu den verfügbaren Impfstoffen gehören

  • 2 quadrivalente Konjugat-Impfstoffe (MenACWY-D und MenACWY-CRM), die vor 4 der 6 häufigsten pathogenen Serogruppen von Meningokokken schützen (alle außer B und X)

  • Ein bivalenter Konjugat-Impfstoff, der vor den Serogruppen C und Y schützt und der nur in Kombination mit einem Haemophilus influenzae-Typ b-Impfstoff (Hib-MenCY) verfügbar ist

  • Ein quadrivalenter Polysaccharid-Impfstoff (MPSV4) zur Anwendung bei Patienten ≥ 56 Jahren

  • 2 rekombinante Impfstoffe gegen Serogruppe B (MenB)

Allen Kindern sollte MenACWY-D oder MenACWY-CRM im Alter von 11 bis 12 Jahren verabreicht werden, mit einer Auffrischimpfung im Alter von 16 Jahren.

Entweder wird MenACWY-Impfstoff auch empfohlen für Personen, die zwischen 19 und 55 Jahre alt sind und einem Risiko ausgesetzt sind, einschließlich der folgenden:

  • Militärische Rekruten

  • Studienanfänger, die in einem Studentenwohnheim leben.

  • Reisende in hyperendemische oder epidemische Gebiete (eine Auffrischungsdosis wird an Personen gegeben, deren letzte Impfung ≥ 5 Jahre zuvor war)

  • Menschen, die das Medikament Eculizumab einnehmen

  • Personen mit Labor- oder Industrieexposition gegenüber N. meningitidis Aerosole

  • Menschen mit anatomischer oder funktioneller Asplenie

  • Menschen mit persistenten Komplementkomponentenmängeln

  • Menschen mit HIV-Infektion

Erwachsene mit funktioneller Asplenie oder persistenten Komplementkomponentenmängeln und Patienten mit einer HIV-Infektion (keine Routine-Impfung, sofern keine anderen Risikofaktoren vorliegen) sollten 2 Dosen von MenACWY-D oder MenACWY-CRM im Abstand von mindestens 2 Monaten erhalten.

Die Impfung mit MenACWY alle 5 Jahre wird für Erwachsene empfohlen, die zuvor mit MenACWY oder MPSV4 geimpft wurden und einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt bleiben (z. B. Erwachsene mit anatomischer oder funktioneller Asplenie, HIV-Infektion oder anhaltendem Mangel an Komplementärkomponenten; diejenigen, die Eculizumab einnehmen; Mikrobiologen, die routinemäßig Neisseria meningitidis ausgesetzt sind; Reisende in Länder, in denen Meningokokken eine hyperämische oder endemische Meningokokkenerkrankung vorliegt, einschließlich des afrikanischen Meningitis-Gürtels und des Hajj).

Personen ≥ 56 Jahren mit einem Risiko sollten den MPSV4-Polysaccharid-Impfstoff erhalten. Jedoch wird in dieser Altersgruppe MenACWY für die folgenden Personen bevorzugt:

  • Diejenigen, die zuvor mit MenACWY geimpft wurden und denen Auffrischungsimpfungen empfohlen wurden

  • Diejenigen, von denen zu erwarten ist, dass sie mehrere Dosen benötigen (z. B. Personen mit Asplenie, Mikrobiologen)

MenB (2-Dosis Serie mit mindestens 1 Monat Abstand oder 3-Dosen-Impfstoff mit 0, 2 und 6 Monaten) wird für Menschen ≥ 10 Jahre empfohlen, die ein erhöhtes Risiko für Meningokokken-Erkrankungen der Serogruppe B besitzen.

  • Menschen mit anatomischer oder funktioneller Asplenie

  • Menschen mit persistenten Komplementkomponentenmängeln

  • Diejenigen, die Eculizumab einnehmen

  • Personen mit Labor- oder industrieller Exposition gegenüber N. meningitidis

  • Personen, die aufgrund eines Ausbruchs der Meningokokken-Erkrankung der Serogruppe B ausgesetzt sind

Jugendliche und junge Erwachsene im Alter von 16 bis 23 Jahren (vorzugsweise 16 bis 18 Jahre) können geimpft werden, um in den Altersgruppen, in denen das Risiko am höchsten ist, Schutz zu bieten.

Kinder < 11 Jahren werden nicht routinemäßig geimpft, aber diejenigen mit einem hohen Risiko sollten Hib-MenCY, MenACWY-D oder MenACWY-CRM erhalten. Die Auswahl des Impfstoffs variiert mit dem Alter und den Risikofaktoren (siehe CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Wichtige Punkte

  • Über 90% der Meningokokkeninfektionen umfassen Meningitis oder Meningokokkenerkrankung.

  • Ein asymptomatischer nasopharyngealer Trägerzustand ist häufig; zu einer Übertragung kommt es gewöhnlich durch direkten Kontakt mit respiratorischen Sekreten eines Trägers.

  • Die meisten Fälle sind in den USA sporadisch, in der Regel bei Kindern < 2 Jahren; es kann aber auch zu Ausbrüchen können, vor allem in halbgeschlossenen Gemeinschaften (z. B. Rekrutenlagern, Wohnheimen, Kitas), die oft Patienten im Alter von 5–19 Jahren betreffen.

  • Die Behandlung erfolgt mit Ceftriaxon oder Penicillin; Dexamethason wird für Patienten mit Meningitis hinzugefügt.

  • Engen Kontaktpersonen wird ein prophylaktisches Antibiotikum gegeben.

  • Alle Kinder beginnend im Alter von 11 bis 12 Jahren und selektiv jüngere Kinder mit hohem Risiko sowie andere Hochrisikopersonen werden geimpft.

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