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Stresstests

Von

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Bei der Belastungsuntersuchung (Stresstest) wird das Herz über ein EKG überwacht und bildgebende Verfahren werden oft während einer induzierten Phase mit erhöhtem kardialen Bedarf durchgeführt, so dass das ischämische Gebiet mit Risiko für eine Infarzierung erkannt wird. Die Herzfrequenz wird bis zu 85% des altersentsprechenden Höchstwertes angehoben (Zielherzfrequenz) oder bis sich Symptome entwickeln, je nachdem was zuerst eintritt.

Stresstests werden verwendet für

  • Diagnose einer koronare Herzkrankheit (KHK)

  • Stratifizierung des Risikos bei Patienten mit bekannter CAD

  • Überwachung von Patienten mit bekannten CAD

Bei Patienten mit einer KHK kann eine ausreichende Blutversorgung unter Ruhebedingungen inadäquat werden, wenn der kardiale Bedarf durch die körperliche Belastung oder pharmakologischen Stress zunimmt.

Der Stresstest ist weniger invasiv und kostengünstiger als die Herzkatheteruntersuchung und erkennt einen pathophysiologisch veränderten Blutfluss. Er ist jedoch weniger genau bei der Erkennung von Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit für eine KHK. Der Stresstest kann die funktionelle Signifikanz einer Anomalie der Koronararterien definieren, die mit einer Koronarangiographie während der Katheteruntersuchung erkannt worden ist. Da Koronararterienplaques, die nicht signifikant stenotisch sind (d. h. nicht zu Ischämie während des Stresstests führen), dennoch brechen und ein akutes Koronarsyndrom verursachen können, garantiert ein normales Stresstestergebnis keine künftige Freiheit von Myokardinfarkt.

Risken der Stresstestung sind Infarkte und der plötzliche Herztod, die bei ungefähr 1/5000 Patienten auftreten. Die Stresstestung hat mehrere absolute und relative Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen für einen Stresstest sind:

  • Akutes Koronarsyndrom (Myokardinfarkt innerhalb von 48 h oder unkontrollierte instabile Angina pectoris)

  • Aortendissektion, wenn akut

  • Aortenstenose, wenn symptomatisch oder schwer

  • Arrhythmien, wenn symptomatisch oder hämodynamisch signifikant

  • Herzinsuffizienz, wenn dekompensiert

  • Myokarditis, wenn akut

  • Perikarditis, wenn akut

  • Lungenembolie, wenn akut

  • Lungeninfarkt, wenn akut

Zu den relativen Kontraindikationen für einen körperlichen Belastungstest gehören

  • AV-Block, wenn hoher Grad

  • Bradyarrhythmien

  • Elektrolytungleichgewicht

  • Hypertonie (systolischer RR > 200 mmHg oder diastolischer RR > 110 mmHg)

  • Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

  • Unfähigkeit, sich angemessen körperlich zu betätigen aufgrund von psychischer oder physischer Beeinträchtigung

  • Stenose der Herzklappe, wenn mittelschwer oder schwer

  • Stenose der linken Hauptkoronararterie

  • Systemische Krankheit

  • Tachyarrhythmien

Stresstestmethodologie

Der kardiale Bedarf kann erhöht werden durch

  • Körperliche Betätigung

  • Arzneimittel

Die Patienten müssen 4–6 h vor der Untersuchung nüchtern sein. Wenn Dipyridamol für "pharmakologischenStress" verwendet wird, können Xanthinderivate (z. B. Aminophyllin, Theophyllin, Koffein) falsch-negative Ergebnisse hervorrufen, weshalb diese Substanzen (inkl. Tee, Kaffee, cocoa, Schokolade bestimmte Nahrungsergänzungsmittel und Energiedrinks, sowie koffeinhaltige Limonaden) für 24 h vor dem Stresstest vermieden werden sollten.

Körperliche Belastungstests

Die körperliche Belastung wird der medikamentösen Belastung zur Erhöhung der kardialen Bedarfs vorgezogen, da sie eher die ischämiebedingten Stressoren nachahmt. Üblicherweise geht der Patient auf einem konventionellen Laufbandergometer entsprechend dem Bruce-Protokoll oder einem ähnlichen Belastungsprotokoll, bis die Zielherzfrequenz erreicht ist oder Symptome auftreten. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird in der Regel keine Laufbandbelastung, sondern eine Belastung auf dem Fahrradergometer durchgeführt.) Das Bruce-Protokoll (am meisten verwendet) steigert die Laufbandgeschwindigkeit und die Steigung ungefähr im 3-Minuten-Intervall.

Pharmakologische Belastungstests

Der pharmakologische Stresstest wird üblicherweise eingesetzt, wenn Patienten nicht lang genug auf dem Laufband laufen können um ihre Zielherzfrequenz zu erreichen, was aufgrund schlechter Kondition, muskuloskeletaler Krankheiten, Fettleibigkeit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und anderer Krankheiten der Fall sein kann. Verwendete Medikamente sind i.v. Dipyridamol, Adenosin, Regadenoson und Dobutamin.

Dipyridamol verstärkt endogenes Adenosin und bewirkt eine Vasodilation der Koronargefäße. Es erhöht den myokardialen Blutfluss in normalen Koronararterien, aber nicht distal der Koronarstenosen; dies bewirkt einen Steal-Effekt der stenosierten Koronararterien und ruft ein Ungleichgewicht der Durchblutung hervor. Eine dipyridamolinduzierte Ischämie und andere Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Bronchospasmus) treten bei ca. 10% der Patienten auf. Diese Wirkungen können aber durch i.v. Aminophyllin antagonisiert werden. (Anmerkung der Redaktion: In Deutschland wird statt Aminophyllin Theophyllin verwendet!) Schwere Nebenwirkungen treten bei < 1% der Patienten auf. Kontraindikationen umfassen Asthma bronchiale, akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, eine kritische Aortenstenose und systemische Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg).

Adenosin hat die gleichen Wirkungen wie Dipyridamol, muss aber als kontinuierliche i.v. Infusion verbreicht werden, da es rasch im Plasma abgebaut wird. Nebenwirkungen sind eine vorübergehende Flush-Symptomatik, Brustschmerzen und Tachykardie, die nach Stoppen der Infusion reversibel sind.

Regadenosin ist ein selektiverer Adenosin-Agonist als entweder Dipyridamol oder Adenosin und ist für die Diagnose von Ischämie nicht unterlegen mit weniger Nebenwirkungen und einer einfacheren Handhabung.

Dobutamin ist eine positiv inotrope und chronotrope Substanz, ebenso ein Vasodilatator und wird hauptsächlich eingesetzt, wenn Dipyridamol und Adenosin kontraindiziert sind (z. B. bei Patienten mit Asthma bronchiale oder AV-Block II. Grades) und wenn eine Echokardiographie zur Darstellung des Herzens eingesetzt wird. Dobutamin muss bei Patienten mit schwerem Hochdruck oder Arrhythmien, linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion, multiplen früheren Myokardinfarten oder bei einem akuten Myokardinfarkt mit Vorsicht eingesetzt werden.

Diagnostische Stresstestmethodologie

Mehrere bildgebende Verfahren können eine Ischämie nach körperlicher Belastung oder pharmakologischem Stress erkennen:

  • EKG

  • Radionuklidperfusionsbildgebung

  • Echokardiographie

EKG

Das EKG wird immer in Kombination mit der Belastungsuntersuchung eingesetzt um die koronare Herzerkrankung zu erkennen und die Prognose zu bestimmen. Belastungs-EKG alleine (d. h. ohne Radionuklid-Bildgebung oder Echokardiographie) ist besonders nützlich bei Patienten mit

  • Intermediäres Risiko für eine KHK, basierend auf Alter und Geschlecht

  • Normales Ruhe-EKG

Die Diagnosestellung beruht auf der Bestimmung der ST-Segment-Veränderungen (als ein Maß der globalen subendokardialen Ischämie), dem Blutdruckverhalten und den Symptomen des Patienten.

Die durchschnittliche Sensitivität beträgt 67%, die durchschnittlich Spezifität 72%. Die Sensitivität und Spezifität sind bei Frauen geringer, teilweise aufgrund der niedrigeren Inzidenz einer KHK bei jungen und im mittleren Alter befindlichen Frauen. Die Prognose verschlechtert sich mit Zunahmen der ST-Strecken-Senkung.

Radionuklide myokardiale Perfusionsbildgebung

Die Radionuklidperfusionsbildgebung ist sensitiver (85–90%) und spezifischer (70–80%) als das Belastungs-EKG. Kombinierte Befunde aus beiden Tests erhöhen die Empfindlichkeit für die koronare Herzkrankheit.

Myokardszintigrafie ist besonders nützlich für Patienten mit

  • Veränderungen des Ruhe-EKGs, die die Interpretation der EKG-Veränderungen unter Belastung beeinflussen (z. B. Schenkelblock, bei Patienten mit Blockbildern, mit festfrequenten Schrittmachern und bei Patienten mit einer Digitalismedikation, "fixed-rate" Herzschrittmacher, digitale Effekte).

  • Hohe Wahrscheinlichkeit für ein falsch-positives Ergebnis im Belastungs-EKG (z. B. prämenopausale Frauen, Patienten mit einem Mitralklappenprolaps)

Dieses bildgebende Verfahren kann helfen, die funktionelle Relevanz einer Koronarstenose zu bestimmen, die durch eine Koronarangiographie festgestellt wurde, falls Läsionen herzchirurgisch durch einen Bypass versorgt werden sollen oder wenn Läsionen mit einer PTCA aufgedehnt werden sollen.

Echokardiographie

Eine Echokardiographie ist nützlich, wenn mehr Informationen als nur Perfusion benötigt werden. Die Echokardiographie entdeckt Wandbewegungsstörungen, die Zeichen einer regionalen Ischämie sind, und durch Verwendung von Doppler-Techniken können Klappenkrankheiten untersucht werden, die zu Ischämie oder valvulären Krankheiten, die nicht mit Ischämie zusammenhängen, jedoch einer begleitenden Evaluation bedürfen, beitragen oder durch diese entstehen.

Das Echokardiogramm wird typischerweise sofort vor und nach der körperlichen Belastung oder während der Dobutamininfusion aufgezeichnet.

Das Echokardiographiegerät ist verhältnismäßig gut zu transportieren, erfordert keine ionisierende Strahlung, hat eine kurze Aufnahmezeit und ist kostengünstig. Es ist jedoch schwierig bei fettleibigen Patienten und Patienten mit einer COPD und Lungenüberblähung durchzuführen. Bei erfahrenen Untersuchern hat die Stressechokardiographie einen ähnlichen prädiktiven Wert wie die myokardiale Radionukliddurchblutungsmessung.

Radionuklidventrikulographie

Die Radionuklidventrikulographie mit einer Belastunguntersuchung wird gelegentlich statt der Echokardiographie eingesetzt um die EF unter Belastung zu bestimmen, dem besten prognostischen Parameter bei Patienten mit einer koronaren Arterienerkrankung.

Normalerweise liegt die EF unter Belastung 5 Prozentpunkte höher als in Ruhe. Eine ventrikuläre Dysfunktion (z. B. aufgrund von Herzklappenkrankheiten, Kardiomyopathie oder KHK) kann die EF unter Belastung unter den Ausgangswert erniedrigen oder einen Anstieg unter Belastung verhindern.

Bei Patienten mit einer KHK liegt die 8-Jahres-Überlebensrate bei 80% mit einer Belastungs-EF von 40–49%, bei 75% mit einer Belastungs-EF von 30–39% und bei 40% mit einer Belastungs-EF von < 30%.

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