Kategorien bedenklicher Arzneimittel bei Älteren

Orale nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) werden von verwendet > 30% der Menschen im Alter von 65 bis 89 und die Hälfte aller NSAID-Verschreibungen sind für Menschen > 60. Verschiedene nichtsteroidale Antiphlogistika sind rezeptfrei erhältlich.

Ältere Menschen können anfälliger gegenüber unerwünschten Wirkungen dieser Medikamente sein, und diese Wirkungen können aus folgenden Gründen schwerer ausfallen:

• NSAR sind in hohem Maße fettlöslich, und da das Fettgewebe in der Regel mit dem Alter zunimmt, ist die Verteilung der Medikamente ausgedehnter.

• Das Plasmaprotein ist oft erniedrigt, was zu höheren Konzentrationen an ungebundenem Arzneimittel und zu übertriebenen pharmakologischen Effekten bei Arzneimitteln führt, die stark an Protein gebunden sind.

• Die Nierenfunktion ist bei vielen älteren Menschen reduziert, was zu einer verminderten renalen Clearance und zu höheren Wirkstoffspiegeln führt.

Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen umfassen peptische Ulzera und Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Wenn die Dosis eines bereits angesetzten nichtsteroidalen Antiphlogistika erhöht wird, ist dieses Risiko noch höher. Das Risiko von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt steigt, wenn NSAR zusammen mit Kortikosteroiden, Warfarin, direkten oralen Antikoagulanzien, Aspirin oder anderen Thrombozytenaggregationshemmern (z. B. Clopidogrel) gegeben werden. NSAR können das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erhöhen, eine Flüssigkeitsretention und, manchmal, eine Nephropathie verursachen.

NSAR können auch blutdrucksteigernd wirken; dieser Effekt kann möglicherweise nicht erkannt werden und zu einer Intensivierung der antihypertensiven Behandlung führen (Verschreibungskaskade). Daher sollten die Ärzte diesen Effekt im Auge behalten, wenn der Blutdruck bei älteren Patienten steigt und sie nach der Einnahme insbesondere von freiverkäuflichen nichtsteroidalen Antiphlogistika fragen.

Selektive COX-2(Cylooxygenase-2)-Hemmer (Coxibe) verursachen weniger gastrointestinale Reizungen und eine geringere Thrombozytenaggreagtionshemmung als andere nichtsteroidale Antiphlogistika. Gleichwohl bergen Coxibe noch ein Risiko gastrointestinaler Blutungen, insbesondere für Patienten, die Warfarin oder Aspirin (auch in geringen Dosen) einnehmen, und für Patienten mit bereits stattgehabten gastrointestinalen Blutungen. Die Klasse der Coxibe scheint das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu erhöhen, dieses kann jedoch je nach Arzneimittel variieren; Coxibe sollten mit Vorsicht eingesetzt werden. Coxibe haben renale Wirkungen, die vergleichbar mit denen andere nichtsteroidale Antiphlogistika sind.

Wenn möglich, sollten risikoärmere Alternativen (z. B. Paracetamol, topisches Diclofenac-Gel) verwendet werden. Wenn nichtsteroidale Antiphlogistika bei älteren Patienten eingesetzt werden, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet und der weitere Bedarf häufig überprüft werden. Bei Langzeitgebrauch von nichtsteroidalen Antiphlogistika sollten Serum-Kreatinin und Blutdruck engmaschig überwacht werden, insbesondere bei Patienten mit anderen Risikofaktoren (z. B. Herzinsuffizienz, Nierenschädigung, Zirrhose mit Aszites, Flüssigkeitsentzug, Verwendung von Diuretika) und ein gastroprotektives Medikament (z. B. Protonenpumpenhemmer oder Misoprostol) sollte für die gleichzeitige Anwendung in Betracht gezogen werden.

Mit dem Alter kann sich die Sensitivität gegenüber der gerinnungshemmenden Wirkung von Warfarin erhöhen. Vorsichtige Dosierung und Routineüberwachung können das erhöhte Blutungsrisiko bei älteren Patienten, die Warfarin einnehmen, weitgehend einschränken. Es ist auch deshalb eine stärkere Überwachung erforderlich, weil Interaktionen mit Warfarin häufig auftreten, wenn neue Medikamente an- oder alte abgesetzt werden; computerassistierte Programme zu Arzneimittelwechselwirkungen sollten hinzugezogen werden, wenn Patienten mehrere Medikamente einnehmen. Die Patienten sollten auch auf Warfarinwechselwirkungen mit Nahrungsbestandteilen, Alkohol und rezeptfreie Medikamente sowie Nahrungsergänzungsmittel überwacht werden. Die neueren Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) sind möglicherweise leichter zu dosieren und haben weniger Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Medikamenten sowie zwischen Medikamenten und Nahrungsmitteln als Warfarin. Im Vergleich zu Warfarin reduzieren die neueren Antikoagulanzien das Risiko eines Schlaganfalls und einer intrakraniellen Blutung bei Patienten mit Vorhofflimmern genauso wirksam oder sogar noch wirksamer, erhöhen jedoch nach wie vor das Risiko von Blutungen bei älteren Erwachsenen, insbesondere bei solchen mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Trizyklische Antidepressiva sind wirksam, sollten aber bei Älteren nur selten eingesetzt werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und kombinierte Wiederaufnahmehemmer, wie Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), sind ebenso wirksam wie TCA und verursachen weniger Toxizität; jedoch gibt es hinsichtlich einiger dieser Medikamente Bedenken (siehe unten): Darüber hinaus können alle SSRI, SNRI und TCA das Risiko von Stürzen und Hyponatriämie bei älteren Erwachsenen erhöhen.

• Paroxetin: Dieser Wirkstoff ist stärker sedierend als andere SSRI, hat anticholinerge Wirkungen und kann, wie einige andere SSRI, die hepatische Cytochrom-P-450-2D6-Enzymaktivität hemmen, was möglicherweise den Metabolismus zahlreicher Arzneimittel, inkl. Tamoxifen, einiger Antipsychotika, Antiarrhythmika und trizyklischer Antidepressiva, stört.

• Citalopram und Escitalopram: Die Dosen bei älteren Erwachsenen sollten auf ein Maximum von 20 mg/Tag bzw. 10 mg/Tag begrenzt werden, da eine QT-Verlängerung ein Risiko darstellt.

• Venlafaxin und Duloxetin: Diese Medikamente können den Blutdruck erhöhen.

• Mirtazapin: Dieses Arzneimittel kann sedierend sein und den Appetit/Gewichtszunahme stimulieren.

• Sertralin: Dieses Medikament birgt das höchste Risiko für Diarrhö.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollten die Antidiabetikadosen vorsichtig titriert werden. Das Risiko einer Hypoglykämie durch Sulfonylharnstoff kann mit dem Alter ansteigen. Wie in der Tabelle Potenziell ungeeignete Arzneimittel bei älteren Erwachsenen beschrieben, wird Chlorpropamid bei älteren Erwachsenen wegen des erhöhten Risikos einer Hypoglykämie und einer Hyponatriämie aufgrund des Syndroms der inadäquaten antidiuretischen Hormonsekretion (SIADH) nicht empfohlen. Das Risiko einer Hypoglykämie ist bei Glyburid und Glimepirid ebenfalls größer als bei anderen oralen Antihyperglykämika, da die renale Clearance bei älteren Erwachsenen verringert ist.

Metformin, ein Biguanid, das über die Nieren ausgeschieden wird, erhöht die Sensitivität peripherer Gewebe gegenüber Insulin und kann allein oder zusammen mit Sulfonylharnstoff wirksam sein. Das Risiko einer Laktatazidose, einer seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation, steigt mit dem Ausmaß einer Nierenschädigung und mit dem Patientenalter. Symptomatische Herzinsuffizienz ist eine Kontraindikation.

Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Inhibitoren (Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin) können das Risiko von Harnwegsinfektionen, Pilzinfektionen und Hypovolämie mit orthostatischer Hypotonie erhöhen; sie sollten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vermieden werden.

Bei vielen älteren Patienten können geringere Initialdosen der Antihypertensiva notwendig sein, um das Risiko unerwünschter Wirkungen zu reduzieren; allerdings sind bei den meisten älteren Patienten mit Hypertonie zum Erreichen des Zielblutdrucks Standarddosen und eine Multi-Pharmakotherapie notwendig. Die Erstbehandlung der Hypertonie bei älteren Erwachsenen umfasst in der Regel ein Diuretikum vom Thiazid-Typ, einen Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer, einen Angiotensin-II-Rezeptorblocker oder einen Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker, je nach Begleiterkrankungen. Betablocker sollten Menschen mit Herzerkrankungen oder zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern vorbehalten sein. Kurz wirksames Nifedipin kann das Sterberisiko erhöhen und sollte nicht verwendet werden. Der Blutdruck im Sitzen und im Stehen kann, v. a. beim EInsatz von mehreren Antihypertensiva, zur Überpüfung einer orthostatischen Hypotonie, die das Risiko für Stürze und Knochenbrüche erhöhen kann, überwacht werden. Die ambulante oder häusliche Blutdrucküberwachung kann bei älteren Erwachsenen auch genauer sein als die Blutdruckmessung in der Klinik, da viele ältere Erwachsene unter dem Weißkittel-Syndrom (Anstieg des Blutdrucks in der Arztpraxis) oder der maskierten Hypertonie (Abfall des Blutdrucks in der Arztpraxis) leiden. Ärzte müssen die Zielwerte für den Blutdruck und das Risiko unerwünschter Wirkungen bei älteren Erwachsenen (wie das Auslösen einer orthostatischen Hypotonie oder die Erhöhung des Sturzrisikos) gegeneinander abwägen.

Die Levodopa-Clearance ist bei älteren Patienten vermindert, die außerdem anfälliger für die unerwünschten Arzneimittelwirkungen, insbesondere orthostatische Hypotonie und Verwirrtheit, sind. Daher sollten ältere Patienten eine geringere Initialdosis von Levodopa erhalten und sorgfältig hinsichtlich unerwünschter Wirkungen überwacht werden. Patienten, die unter der Einnahme von Levodopa verwirrt werden, können möglicherweise Dopaminagonisten (z. B. Pramipexol, Ropinirol) ebenfalls nicht vertragen. Da ältere Erwachsene mit Parkinsonismus auch gleichzeitig kognitive Symptome haben können, sollten Medikamente mit anticholinergen Wirkungen (z. B. Diphenydramin, Trihexyphenidyl) vermieden werden.

Antipsychotika sollten der Therapie von Psychosen vorbehalten sein. Bei nichtpsychotischen, agitierten Patienten kontrollieren Antipsychotika die Symptome nur marginal besser als Plazebo, und sie können schwere unerwünschte Wirkungen entfalten. Studien haben gezeigt, dass bei Personen mit Demenz Antipsychotika die Mortalität und das Schlaganfallrisiko erhöhten, was die U.S. Food and Drug Administration veranlasste, eine Black-Box-Warnung auf die Verwendung bei solchen Patienten abzugeben. Antipsychotika wirken im Allgemeinen nicht bei Demenz-assoziierten Verhaltensauffälligkeiten (z. B. Umherwandern, Schreien, unkooperatives Verhalten). Antipsychotika sollten nicht eingesetzt werden, nur weil ein Verhaltensproblem (z. B. Schreien, Wiederholen von Sätzen) für andere Personen als den Patienten lästig ist.

Wenn ein Antipsychotikum verwendet wird, sollte die Initaildosis ungefähr ein Viertel der üblichen Initialdosis für Erwachsene betragen und schrittweise erhöht werden mit regelmäßiger Überwachung der Therapieantwort und unerwünschter Wirkungen. Sobald der Patient reagiert, sollte die Dosis nach unten verringert werden, wenn möglich auf die niedrigste noch wirksame Dosis. Das Arzneimittel muss abgesetzt werden, wenn es unwirksam ist. Die Daten aus klinischen Studien, die sich auf Dosierung, Wirksamkeit und Sicherheit dieser Arzneimittel bei Älteren beziehen, sind begrenzt.

Antipsychotika können eine paranoide Störung reduzieren, eine Verwirrtheit dagegen verschlimmern (siehe auch Antipsychotika: Konventionelle Antipsychotika). Ältere Patienten, insbesondere Frauen, haben ein erhöhtes Risiko für Spätdyskinesien, die häufig irreversibel sind. Bei bis zu 20% der älteren Patienten, die ein Antipsychotikum einnehmen, können Sedierung, orthostatische Hypotonie, anticholinerge Wirkung und Akathisie (subjektive motorische Ruhelosigkeit) auftreten, und ein arzneimittelinduzierter Parkinsoismus kann über 6–9 Monate nach Absetzen des Arzneimittels fortbestehen.

Bei Verwendung von Antipsychotika der 2. Generation (z. B. Olanzapin, Quetiapin, Risperidon) kann es sogar, insbesondere in höheren Dosen, zu extrapyramidalen Störungen kommen. Risiken und Vorteile der Verwendung eines Antipsychotikums sollten mit dem Patienten oder der für die Patientenversorgung verantwortlichen Person diskutiert werden. Antipsychotika sollten bei Verhaltensauffälligkeiten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn nichtpharmakologische Optionen unwirksam sind und das Verhalten des Patienten eine Bedrohung für sich selbst oder andere darstellt.

Vor der Anwendung von Hypnotika sollten behandelbare Ursachen von Schlaflosigkeit eruiert und entsprechend behandelt werden. Nichtpharmaologische Maßnahmen, wie kognitive Verhaltenstherapie, und Schlafhygiene (z. B. Vermeidung von koffeinhaltigen Getränken, Einschränkung von Nickerchen am Tage, Modifikation der Schlafenszeit) sollten zunächst versucht werden. Sind sie unwirksam, sind Nichtbenzodiazepinhypnotika (z. B. Zolpidem, Eszopiclon, Zaleplon) Optionen für den kurzfristigen Einsatz. Diese Arzneimittel binden hauptsächlich an einen Benzodiazepinrezeptor-Subtyp und stören das Schlafmuster weniger als Benzodiazepine. Sie haben einen schnelleren Beginn, weniger Rebound-Effekte, weniger Effekte am nächsten Tag und weniger Abhängigkeitspotenzial, aber niedrigere Dosen sind für ältere Erwachsene indiziert. Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika sowie kurz-, mittel- und langwirksame Benzodiazepine sind mit einem erhöhten Risiko für kognitive Beeinträchtigungen, Delir, Stürze, Knochenbrüche und Verkehrsunfälle bei älteren Erwachsenen verbunden und sollten bei der Behandlung von Schlaflosigkeit vermieden werden. Benzodiazepine können für die Behandlung von Angstzuständen oder Panikattacken bei älteren Menschen geeignet sein.

Wenn möglich, sollte die Dauer einer anxiolytischen oder hypnotischen Therapie begrenzt sein, da es zu Toleranz und Abhängigkeit kommen kann; Absetzen kann zu erneuter Angst oder Schlaflosigkeit führen.

Antihistaminika (z. B. Diphenhydramin, Hydroxyzin) sind als Anxiolytika und Hypnotika nicht zu empfehlen, da sie anticholinerge Wirkungen haben und sich eine Toleranz gegenüber den sedativen Wirkungen schnell entwickelt.

Buspiron, ein partieller Serotoninagonist, kann bei generalisierter Angststörung wirksam sein, ältere Patienten tolerieren Dosen von bis zu 30 mg/Tag gut. Das langsame Einsetzen der anxiolytischen Wirkung (bis zu 2–3 Wochen) kann in dringenden Fällen von Nachteil sein.

Digoxin, ein Herzglykosid, wird verwendet, um die Kontraktionnskraft des Myokards zu erhöhen und supraventrikuläre Arrhythmien zu behandeln. Es muss bei älteren Patienten allerdings mit Vorsicht eingesetzt werden. Bei Männern mit Herzinsuffizienz und einer Linksherzejektionsfraktion ≤ 45% sind Serumdigoxinspiegel > 0,8 ng/ml (1,0 nmol/l) mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden. Unerwünschte Wirkungen stehen in der Regel im Zusammenhang mit der engen therapeutischen Breite. Eine Studie hat ergeben, dass Digoxin bei Frauen vorteilhaft ist bei Serumspiegeln zwischen 0,5 und 0,9 ng/ml (0,6-1,2 nmol/l), aber möglicherweise schädlich bei Werten ≥ 1,2 ng/ml (1,5 nmol/l). Eine Reihe von Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Digoxintoxizität bei älteren Patienten. Nierenfunktionsstörungen, vorübergehende Dehydrierung und die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), die bei älteren Erwachsenen häufig vorkommen, können die renale Clearance von Digoxin verringern. Ferner nimmt die Digoxin-Clearance bei älteren Patienten mit normalen Serum-Kreatininspiegeln durchschnittlich um 50% ab. Auch wenn der Anteil der fettfreien Körpermasse beim Altern reduziert ist, wird das Verteilungsvolumen für Digoxin reduziert. Daher sollten die Initialdosen niedrig sein (0,125 mg/Tag) und gemäß Wirkung und Serumdigoxinspiegel (normaler Bereich zwischen 0,8 und 2,0 ng/ml [1,0-2,6 nmol/l]) angepasst werden. Allerdings korreliert der Digoxin-Serumspiegel nicht immer mit der Wahrscheinlichkeit der Toxizität. Darüber hinaus die American Geriatric Society Beers Criteria^® schlagen vor, Dosen > 0,125 mg/Tag zu vermeiden (1) und die Vermeidung von Digoxin zur First-Line-Behandlung von Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern.

Geringere Dosen von Thiaziddiuretika (z. B. Hydrochlorothiazid oder Chlortalidon 12,5–25 mg) können bei älteren Patienten den Blutdruck wirkungsvoll kontrollieren und haben ein geringeres Hypokalämie- und Hyperglykämierisiko als andere Diuretika. Daher ist eine Kaliumsupplementierung seltener erforderlich.

Kaliumsparende Diuretika sollten bei älteren Erwachsenen mit Vorsicht eingesetzt werden; der Kaliumspiegel muss sorgfältig überwacht werden, insbesondere wenn diese Diuretika zusammen mit Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmern) oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern verabreicht werden oder wenn der Patient eine eingeschränkte Nierenfunktion hat.

1. 1. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767