Varizen

Bei den Patienten tritt typischerweise eine unvermittelte, schmerzlose obere GI-Blutung auf, die häufig massiv ist. Hämatemesis kann vorhanden sein, wenn die Blutung stark ist. Es können Schockzeichen bestehen. Die Blutung stammt in der Regel aus dem distalen Ösophagus, weniger häufig aus dem Magenfundus. Blutungen aus Magenvarizen können ebenfalls akut sein, häufiger sind sie jedoch subakut oder chronisch.

Blutungen im GIT können bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion eine portosystemische Enzephalopathie hervorrufen.

• Endoskopie

• Abklärung bei Gerinnungsstörung

Sowohl Ösophagus- als auch Magenvarizen werden am besten mittels Endoskopie diagnostiziert, wobei auch Varizen mit hohem Blutungsrisiko (z. B. jene mit sog. red spots) identifiziert werden können (1). Die Endoskopie ist auch entscheidend, um andere Ursachen einer akuten Blutung (z. B. peptisches Ulkus) auszuschließen – selbst bei Patienten mit bekannten Ösophagusvarizen; möglicherweise hat bis zu ein Drittel der Patienten mit bekannter Leberzirrhose und oberer gastrointestinaler Blutung eine nicht-variköse Blutungsquelle (2).

Blutende Ösophagusvarizen

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Blutung aus einer rupturierten Varize (Pfeil).

Image provided by David M. Martin, MD.

Weil Varizen typischerweise mit ausgeprägten Leberkrankheiten assoziiert sind, ist eine Untersuchung auf eine mögliche Blutgerinnungsstörung von Bedeutung. Zu den Labortests gehören ein vollständiges Blutbild (CBC) mit Blutplättchen, Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT) und Lebertests. Bei blutenden Patienten sollten Typ und Kreuzprobe für mehrere (normalerweise ≥ 6) Einheiten Erythrozytenkonzentrate vorliegen.

• Beatmung und Volumenersatz, einschließlich Bluttransfusion, falls erforderlich

• endoskopische Bändelung (Verödung ist zweite Wahl)

• IV Octreotid

• Gelegentlich Antibiotika

• Gegebenenfalls ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)

Atemwegssicherung mit Volumenersatz, einschließlich Transfusion nach Bedarf, wird angewendet, um Hypovolämie und hämorrhagischen Schock zu behandeln. Patienten mit Gerinnungsstörungen (z. B. signifikant erhöhtem International normalized ratio [INR]) können mit 1 bis 2 Einheiten von gefrorenem Frischplasma behandelt werden, dies sollte jedoch mit Vorsicht geschehen, da die Verabreichung großer Flüssigkeitsmengen an Patienten, die nicht hypovolämisch sind, Varizenblutungen fördern kann und mit einer höheren Sterblichkeit verbunden ist (1).

Haben Patienten mit bekannter Leberzirrhose GI-Blutungen, besteht die Gefahr von bakteriellen Infektionen, daher sollten sie eine Antibiotikaprophylaxe mit Norfloxacin oder Ceftriaxon erhalten.

Wenn ein Patient, der einen nicht-selektiven Betablocker (z. B. Propranolol) zur primären Prophylaxe einer Varizenblutung einnimmt, eine aktive Blutung und Hypotonie entwickelt, sollte der Betablocker abgesetzt werden.

Da Varizen nur während der Endoskopie diagnostiziert werden können, erfolgt die Behandlung in erster Linie endoskopisch. Die endoskopische Bändelung wird einer Sklerotherapie vorgezogen. Gleichzeitig sollte intravenöses Octreotid (ein synthetisches Analogon von Somatostatin, das ebenfalls verwendet werden kann) verabreicht werden – zunächst als Bolus, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion über 3 bis 5 Tage nach der Endoskopie (2). Octreotid erhöht den Gefäßwiderstand im Splanchnikusgebiet durch die Inhibition der Freisetzung von gefäßerweiternden Hormonen (z. B. Glucagon, vasoaktive intestinale Peptide). Octreotid wird gegenüber früher angewandten Substanzen wie Vasopressin und Terlipressin bevorzugt, da es weniger Nebenwirkungen zeigt (3).

Die Verabreichung von Tranexamsäure bei einigen Patienten mit Leberzirrhose kann die Erfolgsrate der endoskopischen Bandligatur erhöhen und die Rate erneuter Blutungen senken (4).

Wenn die Blutung trotz dieser Maßnahmen fortbesteht oder rezidiviert, können Notfalleingriffe in Form von Shunts zwischen dem portalen und dem V.-cava-System den portalen Blutdruck senken und das Blutungsrisiko vermindern. Das TIPS-Verfahren ist die Notfallintervention der Wahl (5). TIPS ist ein invasives radiologisches Verfahren, bei dem ein Führungsdraht aus der Vena cava über das Leberparenchym in die Pfortader geschoben wird. Die resultierende Verbindung wird durch einen Ballonkatheter dilatiert, ein metallischer Stent wird eingelegt und dadurch ein Bypass zwischen der portalen und der hepatisch-venösen Zirkulation hergestellt. Die Stentgröße ist von ausschlaggebender Bedeutung. Wenn der Stent zu groß ist, kann eine portosystemische Enzephalopathie infolge der Umleitung des Blutstroms um das Lebergewebe auftreten. Ist der Stent zu klein, besteht das Risiko eines Shunt-Verschlusses.

Eine mechanische Kontraktion blutender Varizen mit einer Sengstaken-Blakemore-Sonde oder einigen ihrer Modifikationen führt zu erheblicher Morbidität und sollte nicht als Behandlung der ersten Wahl eingesetzt werden. Ein solcher Tubus kann jedoch eine lebensrettende Tamponade ermöglichen, bis eine Dekompression mittels TIPS oder chirurgischem Eingriff erfolgt. Bei der Sonde handelt es sich um eine flexible transnasale Magensonde mit einem Magenballon und einem Ösophagusballon. Nach dem Einführen wird der Magenballon mit einem festgelegten Luftvolumen gefüllt, es wird ein Zug auf die Sonde gelegt, um den Ballon gegen den gastroösophagealen Übergang zu pressen. Dieser Ballon reicht oft schon zur Kontrolle der Blutung aus, ansonsten wird der Ösophagusballon mit einem Druck von 25 mmHg versehen. Diese Prozedur ist unangenehm und kann zu einer Perforation des Ösophagus und zur Aspiration führen, daher werden gleichzeitig eine endotracheale Intubation und eine intravenöse Sedierung empfohlen.

Expandierbare Metallstents für den Ösophagus wurden erfolgreich zur Tamponade von Blutungen eingesetzt.

Eine Lebertransplantation senkt ebenfalls den portalvenösen Druck, stellt aber nur eine Option für Patienten dar, die sich bereits auf der Transplantationsliste befinden.

Die medikamentöse Langzeittherapie der portalen Hypertonie (mit Betablockern und Nitraten) wird an anderer Stelle besprochen. Die Behandlung einer portosystemischen Enzephalopathie kann erforderlich sein.

Die Splenektomie wird zur Behandlung von Magenvarizenblutungen aufgrund einer Milzvenenthrombose (manchmal eine Folge von Pankreatitis) durchgeführt.

Klinischer Rechner

TIPS Risikoprädiktor/Überlebensprädiktor (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)

Bei ca. 40% der Patienten sistiert die Varizenblutung spontan.

Die Mortalität beträgt 15 bis 25% nach 6 Wochen; die Mortalität nach 5 Jahren reicht von 20 bis 80%, abhängig von Komplikationen, die den Schweregrad der zugrunde liegenden Lebererkrankung widerspiegeln (1). Blutungen sind bei Patienten mit schwerer hepatozellulärer Funktionseinschränkung (z. B. fortgeschrittener Leberzirrhose) häufig tödlich, während Patienten mit guter Leberfunktion sich in der Regel erholen.

Überlebende Patienten haben ein hohes Risiko für weitere Varizenblutungen. Eine fortlaufende Endoskopie oder Pharmakotherapie (z. B. endoskopisches Ligieren oder nichtselektive Betablocker) senkt dieses Risiko signifikant; die berichteten Rezidivblutungsraten liegen je nach Behandlungsstrategie zwischen 5 % und 60 % (2, 3). Die Gesamtwirkung auf die Langzeitmortalität scheint jedoch marginal zu sein, wahrscheinlich aufgrund der zugrunde liegenden Lebererkrankung.