Kolondivertikulose ist das Vorhandensein von einem oder mehreren Divertikeln im Dickdarm. Die meisten Divertikel sind asymptomatisch, einige können sich jedoch entzünden oder bluten. Die Diagnose wird durch eine Koloskopie, Kapselendoskopie, Bariumkontrasteinlauf, CT oder MRTgestellt. Eine asymptomatische Divertikulose bedarf keiner Therapie. Wenn die Symptome fortschreiten, richtet sich die Therapie nach den klinischen Manifestationen.
Ein Dickdarmdivertikel ist ein sackartiger Beutel von Darmschleimhaut und Submukosa, der durch die Muskelschicht des Dickdarms vorsteht; da es nicht alle Schichten des Darms enthält, wird es als Pseudodivertikel angesehen (siehe auch Definition von Divertikulose).
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Obwohl Divertikel überall im Dickdarm auftreten können, treten sie gewöhnlich im sigmoiden Teil des Dickdarms auf. Sie treten selten unterhalb der Peritonealreflexion auf und betreffen das Rektum. Divertikel variieren im Durchmesser, sind jedoch typischerweise 3 bis 10 mm groß. Riesendivertikel, die extrem selten sind, werden als Divertikel > 4 cm Durchmesser definiert; Größen bis zu 25 cm wurden beobachtet. Menschen mit Dickdarmdivertikulose haben in der Regel mehrere Divertikel.
Divertikulose wird mit zunehmendem Alter häufiger; es ist bei etwa 75% der Menschen > 80 Jahre vorhanden.
Ätiologie der Kolon-Divertikulose
Die Ätiologie der Kolondivertikulose ist multifaktoriell und nicht vollständig bekannt. Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen der symptomatischen Divertikelkrankheit und Umweltfaktoren wie einer ballaststoffarmen Ernährung oder einem hohen Anteil an rotem Fleisch, Bewegungsmangel, Übergewicht, Rauchen und der Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Aspirin, Paracetamol, Kortikosteroiden und Opioiden aufgezeigt. Weitere mögliche Risikofaktoren sind vererbbare Faktoren sowie Veränderungen in der Struktur und Motilität der Darmwand (1, 2). Divertikel werden möglicherweise durch einen Anstieg des intraluminalen Drucks verursacht, der zu einer Schleimhautextrusion durch die schwächsten Stellen der Muskelschicht des Darmbereichs neben den intramuralen Blutgefäßen führt.
Die Ätiologie von Riesendivertikeln ist ebenfalls nicht geklärt. Eine Theorie ist, dass eine enge Halsöffnung zu einem Kugelventil-Effekt mit intermittierender Obstruktion der Öffnung führt, was das Divertikel dazu bringt, sich zu vergrößern. Ein sehr großes Riesen-Divertikel ist oft eine echte Perforation eines kleineren Divertikels, das eingeschlossen und abgegrenzt war und hauptsächlich von Granulationsgewebe ausgekleidet war.
Symptome und Beschwerden der Kolon-Divertikulose
Die meisten (80%) Patienten mit Divertikulose sind asymptomatisch oder haben nur intermittierende Verstopfung. Ungefähr 20% werden symptomatisch mit Schmerzen oder Blutungen, wenn entzündliche oder hämorrhagische Komplikationen auftreten.
Patienten mit Divertikulose entwickeln manchmal unspezifische gastrointestinale Symptome, einschließlich Abdominalschmerzen, Blähungen, Verstopfung, Durchfall und Schleimpassage aus dem Rektum. Diese Konstellation wird manchmal als symptomatische unkomplizierte Divertikulose (SUDD) bezeichnet. Einige Spezialisten glauben jedoch, dass diese Symptome auf eine andere Störung zurückzuführen sind (z. B. Reizdarmsyndrom) und das Vorhandensein von Divertikeln ist eher zufällig als kausal.
Komplikationen der Divertikulose
Komplikationen der Divertikelkrankheit des Dickdarms treten häufiger bei Menschen auf, die rauchen, fettleibig sind, eine HIV-Infektion haben, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen oder sich einer Krebs-Chemotherapie unterziehen. Komplikationen treten bei 15 bis 20% der Patienten auf und schließen ein
Divertikuläre Blutung
Eine Divertikulitis ist eine schmerzhafte Entzündung eines Divertikels. Es kann unkompliziert oder kompliziert sein.
Eine divertikuläre Blutung tritt bei 10 bis 15% der Patienten mit Divertikulose auf.
Segmentkolitis im Zusammenhang mit Divertikulose (SCAD) bezieht sich auf Manifestationen von Colitis (z. B. Hämatochezie, Bauchschmerzen, Durchfall), die bei einigen (1%) der Patienten mit Divertikulose auftreten. Der Grad, zu dem die Divertikulose kausal ist, ist unklar.
Divertikuläre Blutung
Die divertikuläre Blutung ist die häufigste Ursache (bis zu 50%) von lebhafter Blutung im unteren GI bei Erwachsenen. Eine Studie zeigte, dass die kumulative Inzidenz von Divertikulose-Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt etwa 2% bei 5 Jahren und 10% bei 10 Jahren betrug (1).
Die Pathophysiologie der Divertikelblutung ist unbekannt, aber es werden verschiedene Mechanismen vermutet
Lokales Trauma von imponierten Fäkalien in einem Divertikel, das das angrenzende Gefäß erodieren kann
Vergrößerung des Divertikels, die das Gefäß dehnen (und letztendlich reißen) kann
Es wurde berichtet, dass NSAIDs das Blutungsrisiko erhöhen.
Obwohl sich die meisten Divertikel im distalen (linken) Dickdarm befinden, tritt die Hälfte der Divertikelblutung aus Divertikeln im proximalen (rechten) Dickdarm auf. Patienten mit einer pancoloner Divertikulose haben eine höhere Inzidenz von Blutungen.
Divertikuläre Blutung manifestiert sich als schmerzlose Hämatochezie. Da das blutende Gefäß eine Arteriole ist, ist der Blutverlust meist mäßig bis schwer. Frisches Blut oder kastanienbrauner Stuhl ist die typische Manifestation; selten kann sich eine rechtsseitige Divertikelblutung als Melena manifestieren. Divertikelblutungen treten in der Regel ohne begleitende Divertikulitis auf.
Foto mit freundlicher Genehmigung der Dres. Joel A. Baum und Rafael A. Ching Companioni.
Die Mehrheit (75%) der Blutungsepisoden hören spontan auf. Der Rest erfordert intervention, typischerweise endoskopisch (siehe auch die Praxisrichtlinien des American College of Gastroenterology's 2016 practice guidelines für Behandlung von Patienten mit akuten Blutungen im unteren gastroinstestinalen Bereich).
Patienten, bei denen eine Divertikelblutung aufgetreten ist, haben ein erhöhtes Risiko von Nachblutungen. Nach einer zweiten Episode von Divertikelblutungen beträgt das Risiko einer Nachblutung 50%.
Divertikuläre Blutungsreferenz
1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Natural history of bleeding risk in colonic diverticulosis patients: A long-term colonoscopy-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
Diagnose von Kolon-Divertikulose
Gewöhnlich Koloskopie oder CT
Asymptomatische Divertikel werden in der Regel zufällig bei einer Darmspiegelung, Kapselendoskopie, einem Bariumkontrasteinlauf, CT oder MRT entdeckt.
Eine niedrigere GI-Blutung aufgrund von Divertikulose wird vermutet, wenn sich eine schmerzlose rektale Blutung entwickelt, insbesondere bei einem älteren Patienten oder in einem Patienten, der an einer Divertikelkrankheit leidet. Die Beurteilung von Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt umfasst typischerweise eine Koloskopie, die nach einer schnellen Kolonpräparation durchgeführt werden kann: 4 bis 6 l Polyethylenglykollösung, die oral verabreicht wird, idealerweise über eine transnasale Magensonde, und die über 3 bis 4 Stunden gegeben wird, bis der rektale Ausfluss frei von Blut und Stuhl ist. Wenn die Quelle mit der Darmspiegelung nicht sichtbar ist und die Blutung schnell genug ist (> 0,5–1 ml/Minute), kann eine CT-Angiographie oder Radionuklid-Bildgebung die Quelle lokalisieren.
Behandlung der Kolon-Divertikulose
Keine Behandlung für asymptomatische Divertikulose
Behandlung spezifischer Symptome
Eine divertikuläre Blutung wird als Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt behandelt
Eine Asymptomatische Divertikulose erfordert keine Behandlung oder Ernährungsumstellung. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Verzehr von Nüssen, Samen, Mais oder Popcorn und Divertikulitis, Divertikelblutung oder unkomplizierter Divertikulose, und die Vermeidung dieser Nahrungsmittel wird nicht mehr empfohlen. Ein nichtsteroidales Antiphlogistikum (NSAR) und Opioid-Analgetika können das Risiko einer Divertikelperforation und -blutung erhöhen, daher sollten diese Medikamente nur mit entsprechender Vorsicht und nach ausführlicher Diskussion mit dem Patienten über die Risiken eingesetzt werden.
Bei Divertikulose mit unspezifischen GI-Symptomen, zielt die Behandlung darauf ab, den Spasmus eines Dickdarmsegments zu reduzieren. Häufig wird eine ballaststoffreiche Ernährung empfohlen, die durch Flohsamenpräparate oder Kleie und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ergänzt werden kann. Die Rolle der Faser bei der Behandlung von Divertikulose ist jedoch begrenzt. Im Allgemeinen sind die Daten unzureichend, um die vorteilhaften Wirkungen der Faser zu bestätigen. Für Menschen mit Obstipation sollten breiige Abführmittel in Betracht gezogen werden (siehe auch 2019 guidelines for diagnosis and management of diverticular disease des National Institute for Health and Care Excellence). Antispasmodika (z. B. Belladonna) haben keine günstige Wirkung, manchmal sogar eine gegenteilige. Eine ballaststoffarme Ernährung ist nicht hilfreich. Ein operatives Vorgehen ist in unkomplizierten Fällen nicht gerechtfertigt, außer bei riesigen Divertikeln.
Tipps und Risiken
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Behandlung von Divertikelblutungen
Divertikelblutungen sistieren bei 75% der Patienten spontan. Die anfängliche Behandlung ist wie bei Blutung im unteren GI. Die Behandlung von Divertikelblutungen wird häufig während der Diagnostik durchgeführt. Mehrere Berichte haben jedoch gezeigt, dass während der Koloskopie nur bei 8–15% der Patienten die Stigmata einer kürzlichen Blutung (aktive Blutung, anhaftendes Gerinnsel und sichtbares Gefäß) erkannt werden (1). Die koloskopische Identifizierung von Stigmata einer kürzlichen Blutung ermöglicht endoskopische Optionen zur Kontrolle der Blutung, einschließlich der Injektion von Adrenalin, der Anwendung von Endoclips oder Fibrinversiegelung, der Heizsonde oder bipolaren Koagulation und der Gummibandligatur. Die Daten deuten darauf hin, dass sowohl die frühe als auch die späte Rate an wiederkehrenden Blutungen bei Patienten mit definitiver kolonischer Divertikelblutung, die endoskopisch behandelt wird, niedriger ist als bei Patienten mit vermuteter kolonischer Divertikelblutung, die konservativ behandelt wird (1).
Angiographie kann bei der Diagnose der Blutungsquelle und der Behandlung von anhaltenden Blutungen helfen. Während der Angiographie kann eine Anzahl von Techniken verwendet werden, um die Blutung, insbesondere die Embolisation und, seltener, die Vasopressininjektion zu kontrollieren. Die Embolisation ist in 80% der Fälle erfolgreich. Angiographische Komplikationen von Darm-Ischämie oder Infarkt sind weniger häufig (< 5%) mit aktuellen super-selektiven Katheterisierungstechniken.
Eine Operation ist selten erforderlich, wird jedoch für Patienten empfohlen, bei denen mehrere oder persistierende Episoden einer Divertikelblutung therapierefraktär waren oder die trotz aggressiver Reanimation hämodynamische Instabilität aufweisen.
Wenn eine Angiographie oder eine Operation in Betracht gezogen wird, gibt die endoskopische Identifizierung des spezifischen Blutungsdivertikels oder die Verwendung einer nuklearmedizinischen Studie während der aktiven Blutung dem interventionellen Radiologen eine Richtung vor und kann die Größe einer möglichen chirurgischen Resektion einschränken. Wenn die Blutungsstelle bekannt ist, ist die Notwendigkeit einer subtotalen Kolektomie (mit der damit verbundenen höheren Morbidität und Mortalität) deutlich reduziert, da stattdessen eine Hemikolektomie oder eine segmentale Kolektomie durchgeführt werden kann. Allerdings können Patienten, die Blutungen und anhaltende und lebensbedrohliche Blutungen haben und keine identifizierbare Divertike-Blutung eine subtotale Kolektomie erfordern. [Patienten mit Divertikelblutung, bei denen die Lokalisation der Blutung unklar ist, haben eine Mortalitätsrate von 43% nach der Dickdarmoperation, während Patienten mit einer definierten Lokalisation der Blutung eine Mortalitätsrate von 7% nach der Operation haben (2).
Literatur zur Therapie
1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al: Treatment strategies for reducing early and late recurrence of colonic diverticular bleeding based on stigmata of recent hemorrhage: A large multicenter study. Gastrointest Endosc 95(6):1210–1222.e12, 2022. doi: 10.1016/j.gie.2021.12.023
2. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Wichtige Punkte
Darmdivertikel sind sakrale Schleimhautbeutel, die aus dem Dickdarm herausragen.
Divertikulose ist mit dem Alter zunehmend üblich; sie ist in etwa 75% der Menschen > 80 Jahre präsent.
Divertikulose ist normalerweise asymptomatisch, aber etwa 20% der Patienten entwickeln Symptome und/oder Komplikationen, einschließlich Entzündungen (Divertikulitis) und Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt.
Eine asymptomatische Divertikulose bedarf keiner Therapie.
Bei etwa 75% der Patienten hört die Divertikelblutung spontan auf; kontrollieren Sie den Rest während der Koloskopie oder Angiographie oder selten mit einer Operation.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American College of Gastroenterology: Practice guidelines on management of adults with acute lower GI bleeding (2016)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Guidelines for diagnosis and management of diverticular disease (2019)
Symptomatische unkomplizierte Divertikulose (SUDD)
Die symptomatische unkomplizierte Divertikulose bezieht sich auf das Vorhandensein persistierender und rezidivierender unspezifischer abdominaler Symptome bei Patienten mit Divertikulose in Abwesenheit von offener Colitis oder Divertikulitis.
Einige medizinische Behörden betrachten die symptomatische unkomplizierte Divertikulose (SUDD) als eine Form von Reizdarmsyndrom, die zufällig bei Patienten mit Divertikulose auftritt.
Patienten mit SUDD haben Bauchschmerzen im unteren linken Quadranten mit Blähungen, Verstopfung, Durchfall oder Schleimpassage aus dem Enddarm. Im Allgemeinen haben Patienten eine sehr geringe Komplikationsrate.
Die Diagnose von SUDD ist schwierig, da der Unterschied zwischen Reizdarmsyndrom und SUDD nicht klar definiert ist.
Es liegen keine belastbaren, evidenzbasierten Daten zur Behandlung von Patienten mit SUDD vor (1, 2).