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Osteonekrose (ON)

(Femurkopfnekrose; aseptische Nekrose; ischämische Nekrose des Knochens)

Von

Marvin E. Steinberg

, MD, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania

Inhalt zuletzt geändert Jul 2017
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Quellen zum Thema

Die Osteonekrose ist ein fokaler Knocheninfarkt, der durch spezifische ätiologische Faktoren verursacht oder idiopathisch sein kann. Sie kann zu Schmerzen, Bewegungseinschränkung, Gelenkkollaps und Osteoarthritis führen. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen und eine MRT gestellt. In frühen Stadien können chirurgische Verfahren die Progression verlangsamen oder verhindern. In späteren Stadien kann ein Gelenkersatz zur Linderung der Schmerzen und zur Aufrechterhaltung der Funktion erforderlich sein.

In den USA erkranken jährlich etwa 20.000 Menschen neu an Osteonekrose (ON). Die Hüfte (Hüftkopf) ist am häufigsten betroffen, gefolgt von Knie und Schulter (Humeruskopf). Weniger häufig sind Handgelenk und Sprunggelenk betroffen. Es ist ungewöhnlich für die Osteonekrose, dass die Schulter oder andere weniger häufig betroffene Stellen beteiligt sind, ohne dass die Hüfte ebenfalls beteiligt ist. Osteonekrose des Kiefers weist bestimmte Eigenschaften auf, die sich von einer Osteonekrose an anderen Stellen unterscheidet

Ätiologie

Die häufigste Ursache der Osteonekrose ist ein Trauma. Die nichttraumatische Osteonekrose betrifft Männer häufiger als Frauen, ist in > 60% der Fälle beidseitig und tritt vor allem bei Patienten im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf.

Traumatische Osteonekrose

Die häufigste Ursache der traumatischen Osteonekrose ist eine dislozierte subkapitale Fraktur der Hüfte. Eine Osteonekrose nach intertrochantären Frakturen ist ungewöhnlich. Die Inzidenz der Osteonekrose nach Hüftluxation steht in erster Linie in Zusammenhang mit der Schwere der anfänglichen Verletzung, sie kann aber höher sein, wenn die Dislokation nicht sofort reduziert wird. Fraktur oder Dislokation können eine Osteonekrose durch massive Unterbrechung oder Kompression benachbarter Blutgefäße auslösen.

Nichttraumatische Osteonekrose

Faktoren, die eine nichtraumatische Osteonekrose verursachen oder dazu beitragen sind in der Tabelle von nichttraumatischen Risikofaktoren für Osteonekrose aufgeführt. Die häufigsten Faktoren sind:

  • chronische Anwendung von Kortikosteroiden

  • übermäßiger Alkoholkonsum

Tabelle
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Nichttraumatische Risikofaktoren für Osteonekrose

Alkohol

Chemotherapie

Gerinnungsstörungen (z. B. Antiphospholipidantikörpersyndrom, hereditäre Thrombophilie, hypofibrinolytische Störungen)

Kortikosteroide

Hämoglobinopathie

Lebererkrankungen

Verschiedene Erkrankungen (z. B. chronische Nierenerkrankungen, seltene hereditäre Stoffwechselstörungen)

Bestrahlung

SLE und andere autoimmune Bindegewebserkrankungen

Rauchen

Tumoren

Das Risiko für eine Osteonekrose ist erhöht, wenn die Dosis von Prednison oder einem äquivalenten Kortikosteroid über mehrere Wochen oder Monate > 20 mg/Tag beträgt, was in der Regel zu einer kumulativen Dosis von > 2000 mg führt. Das Risiko für eine Osteonekrose ist auch erhöht, wenn über mehrere Jahre > 3 Gläser Alkohol (> 500 ml Ethanol/Woche) konsumiert werden. Einige genetische Faktoren erhöhen die Anfälligkeit für Osteonekrose. Subtile Gerinnungsanomalien aufgrund eines Protein-C- oder -S-Mangels oder von Antithrombin III oder Antikardiolipinantikörpern ( Thrombotische Krankheiten im Überblick) können bei einem hohen Prozentsatz der Patienten mit Osteonekrose detektiert werden.

Einige Erkrankungen, die mit Osteonekrose assoziiert sind, werden mit Kortikosteroiden (z. B. SLE) behandelt. Es gibt Hinweise darauf, dass das Osteonekroserisiko bei vielen von diesen Erkrankungen in erster Linie auf die Anwendung von Kortikosteroiden zurückzuführen ist anstatt auf die assoziierte Erkrankung. Über 20% der Fälle sind idiopathisch. Eine Osteonekrose des Kiefers wurde bei mehreren Patienten, die eine hochdosierte i.v. Bisphosphonattherapie erhalten haben, berichtet. Die nichttraumatische Osteonekrose der Hüfte tritt bei 60% der Patienten beiseitig auf.

Die spontane Osteonekrose des Knies (spontaneous osteonecrosis of the knee, SPONK oder SONK) ist ein Prozess, der bei älteren Frauen (gelegentlich Männern) an der Femurkondyle oder dem Tibiaplateau lokalisiert ist. Von der SPONK wird angenommen, dass sie durch eine insuffiziente Fraktur (eine Art Fragilitätsfraktur aufgrund normaler Abnutzung im osteoporotischen Knochen, die ohne direktes Trauma auftritt) verursacht ist.

Pathophysiologie

Die Osteonekrose bedeutet den Untergang von Osteozyten und Knochenmark. Die Vorgänge bei der nichttraumatischen Osteonekrose schließen eine Embolie durch Blutgerinnsel oder Fetttröpfchen, intravaskuläre Thrombose und extravaskuläre Kompression ein.

Nach einem vaskulären Insult versuchen die Reparaturprozesse, den nekrotischen Knochen und das Knochenmark zu entfernen und sie durch vitales Gewebe zu ersetzen. Wenn es sich um einen kleinen Infarkt handelt, insbesondere wenn er nicht größerer Belastung ausgesetzt ist, können diese Prozesse erfolgreich sein. Bei etwa 80% der Patienten sind diese Prozesse jedoch nicht erfolgreich und der Infarkt kollabiert nach und nach.

Da Osteonekrose in der Regel die Enden der langen Knochen betrifft, wird die darüber liegende Gelenkfläche abgeflacht und unregelmäßig, mit Teilen von Knochenbruch, was schließlich zu Arthrose führt.

Symptome und Beschwerden

Allgemeine Symptome

Betroffene Bereiche können nach dem vaskulären Insult für Wochen bis Monate asymptomatisch bleiben. In der Regel entwickeln sich die Schmerzen erst allmählich, obwohl sie akut sein können. Mit fortschreitendem Kollaps des Gelenks erhöht sich der Schmerz und wird durch Bewegung und Belastung verschärft und durch Ruhe gelindert.

Gelenkspezifische Symptome

Eine Osteonekrose der Hüfte verursacht Schmerzen in der Leistengegend, die in den Oberschenkel oder ins Gesäß ausstrahlen können. Die Beweglichkeit ist eingeschränkt, und in der Regel entwickelt sich ein Hinken.

Eine SPONK verursacht in der Regel plötzliche Schmerzen im Knie ohne vorausgegangenes Trauma. Das plötzliche Auftreten und die Lokalisation des Schmerz können helfen, sie von der klassischen Osteonekrose zu unterscheiden. Dieser Schmerz ist meist auf der medialen Seite des Femurkondylus oder des Tibiaplateaus lokalisiert und manifestiert sich mit Druckschmerzhaftigkeit, Erguss, Schmerzen bei Bewegung und einem Hinken.

Eine Osteonekrose des Humeruskopfes verursacht oft weniger Schmerzen und Behinderungen als bei Hüft- und Kniebeteiligung.

Mit fortgeschrittener p.p1 {margin: 0.0px 0.0px 0.0px 0.0px; font: 12.0px Arial; color: #3c3c3c; -webkit-text-stroke: #3c3c3c; background-color: #ffffff}span.s1 {font-kerning: none}Osteonekrose zeigen die Patienten Schmerzen und verminderte Beweglichkeit, obwohl die passive Beweglichkeit weniger betroffen ist als die aktive Beweglichkeit. Symptomatische Synovialergüsse können auftreten, vor allem im Knie, wobei die Flüssigkeit nichtentzündlich ist.

Diagnose

  • Röntgenaufnahmen

  • MRT

Der Verdacht auf eine Osteonekrose besteht bei Patienten mit:

  • Frakturen, die mit einer erhöhten Inzidenz von Osteonekrose assoziiert sind, insbesondere dann, wenn die Schmerzen persistieren oder sich verschlimmern

  • persistierenden spontanen Hüft-, Knie- oder Schulterschmerzen, insbesondere dann, wenn Risikofaktoren für eine Osteonekrose vorhanden sind

Zunächst sollten Übersichtsaufnahmen angefertigt werden. Sie können über Monate ohne Auffälligkeiten sein. Die frühesten Befunde sind lokalisierte Areale verstärkter Strahlendurchlässigkeit und Sklerose. Später kann ein subchondrales halbmondförmiges Zeichen auftreten. Danach wird ein massiver Kollaps und eine Abflachung der Gelenkfläche gesehen, gefolgt von fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen.

Wenn die Röntgenaufnahmen normal oder nichtdiagnostisch sind, sollte ein MRT, das sensitiver und spezifischer ist, durchgeführt werden. Es sollten beide Hüften dargestellt werden. Knochenszintigraphien dagegen sind weniger sensitiv und weniger spezifisch als ein MRT und werden heute nur noch selten durchgeführt. Ein CT ist selten erforderlich, obwohl es gelegentlich von Nutzen sein kann, um den Gelenkkollaps, der auf den Röntgenübersichtsaufnahmen nicht und im MRT manchmal nicht zu sehen ist, zu detektieren.

Die Laboruntersuchungen sind in der Regel normal und wenig aussagekräftig bei der Erkennung einer Osteonekrose. Allerdings könnten sie dabei helfen, eine zugrunde liegende Erkrankung zu erkennen (z. B. Gerinnungsstörungen, Hämoglobinopathien, Lipidanomalien).

Therapie

  • Symptomatische Maßnahmen (z. B. Ruhe, physikalische Therapie, NSAR)

  • Chirurgische Dekompression oder andere Verfahren zur Förderung der Heilung

  • Hüftgelenkersatz

Konservative Maßnahmen

Kleine, asymptomatische Läsionen können spontan ausheilen und benötigen keine Behandlung.

Größere Läsionen, sowohl symptomatische als auch asymptomatische, haben eine schlechte Prognose, wenn sie unbehandelt bleiben, vor allem wenn sie im Femurkopf lokalisiert sind. Um die Progression zu verlangsamen oder zu verhindern und das Gelenk zu retten, ist eine frühzeitige Behandlung daher wünschenswert. Eine rundum wirksame Therapie steht noch nicht zur Verfügung. Konservative Maßnahmen umfassen Medikamente (z. B. Bisphosphonate) und physikalische Behandlungsformen (z. B. elektromagnetische Felder und akustische Wellen). Die medikamentöse Therapie und physikalische Behandlungsformen haben sich in begrenzten Studien als durchaus erfolgversprechend erwiesen, sind aber derzeit nicht in allgemeinem Gebrauch. Eine Einschränkung der Gewichtsbelastung oder die Nichtbelastung allein kann das Outcome nicht verbessern. ON-Läsionen heilen in 80% der Fälle ohne Behandlung, wenn ON frühzeitig diagnostiziert wird und die betroffene Stelle klein ist. ON wird jedoch häufig behandelt (z. B. mit einem einfachen Verfahren wie der Kerndekompression), um die Heilungschancen von Läsionen ohne Gelenkkollaps zu verbessern.

Eine SPONK wird in der Regel konservativ behandelt, und die Schmerzen verschwinden meist.

Chirurgische Therapie

Chirurgische Behandlungen sind am effektivsten, wenn sie vor einem Knochenkollaps erfolgen. Sie wurden am häufigsten bei der Behandlung der Osteonekrose der Hüfte eingesetzt, wo die Prognose ohne Behandlung schlechter ist als die für andere Regionen.

DieDekompression des Knochenherdes ist das Verfahren, das am häufigsten durchgeführt wird. Ein oder mehrere Knochenherde werden aus der nekrotischen Region entfernt oder mehrere kleine Aufbohrungen oder Perforationen vorgenommen in dem Versuch, den intraossären Druck zu verringern und eine Reparatur zu stimulieren. Die Dekompression der Knochenherde ist technisch einfach, und die Komplikationsrate ist sehr gering, wenn das Verfahren korrekt durchgeführt wird. Ein Schutz vor Gewichtsbelastung (nur toleriertes Tragegewicht und mit Mobilitätshilfe wie Krücken oder Gehhilfe) wird für etwa 6 Wochen benötigt. Die meisten Berichte zeigen zufriedenstellende oder gute Ergebnisse bei 65 % der Patienten insgesamt und bei 80 % der Patienten, deren Hüften kleine, frühe Läsionen aufweisen; jedoch können die gemeldeten Ergebnisse und damit der Bedarf an Hüft-Totalersatz stark variieren. Im Allgemeinen benötigen etwa 20 bis 35% der Patienten einen Hüftgelenkersatz.

Andere etablierte Verfahren umfassen verschiedene proximale femorale Osteotomien und Knochentransplantationen, sowohl vaskularisierte als auch nichtvaskularisierte. Diese Verfahren sind technisch anspruchsvoll, erfordern einen Schutz vor Gewichtsbelastung für bis zu 6 Monate und wurden in den USA bislang nicht oft durchgeführt. Die Berichte über Indikationen und Wirksamkeit sind unterschiedlich. Die Verfahren sollten in erster Linie an ausgewählten Zentren durchgeführt werden, die die chirurgische Erfahrung und Ausstattung aufweisen, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Ein Ansatz, der derzeit evaluiert wird, ist die Injektion von autologem Knochenmark in die nekrotische Läsion. Erste Ergebnisse sind vielversprechend.

Wenn ein ausgedehnter Kollaps des Femurkopfes und degenerative Veränderungen in der Hüftpfanne starke Schmerzen und Behinderungen verursachen, ist die Endoprothetik in der Regel der einzige Weg, um die Schmerzen wirksam zu lindern und die Beweglichkeit zu verbessern. Die konventionelle Behandlung ist der totale Hüftgelenkersatz. Gute bis sehr gute Ergebnisse werden bei 95% der Hüft- und Knieendoprothesen erreicht, die Komplikationsraten sind niedrig, und die Patienten nehmen die meisten Alltagsaktivitäten innerhalb von 3 Monaten wieder auf. Die meisten Hüft- und Knieendoprothesen halten sich für > 15–20 Jahre.

Zwei Alternativen zum totalen Hüftgelenkersatz sind die Oberflächenersatzendoprothese (surface replacement arthroplasty, SRA) und die Hemi-SRA. Die SRA beinhaltet das Einführen von zwei Metallkappen, eine in die Pfanne und eine auf dem Hüftkopf, wodurch ein Metall-auf-Metall-Gelenk hergestellt wird. Die Hemi-SRA beinhaltet die Platzierung einer Metallkappe nur auf dem Hüftkopf. Sie ist nur möglich, wenn die Krankheit auf den Hüftkopf begrenzt ist und gilt als ein überbrückendes Verfahren. Aufgrund der zunehmenden Häufigkeit von lokalen Komplikationen, dem Ausfall der Prothese und Bedenken hinsichtlich der möglichen systemischen Langzeiteffekte von Metallionen werden diese Verfahren jetzt seltener durchgeführt als noch vor ein paar Jahren.

Die Osteonekrose von Knie und Schulter kann häufiger auf konservative Weise behandelt werden als die Osteonekrose der Hüfte. Begrenzte Erfahrungen mit der Dekompression des Knochenherdes sind vielversprechend. In fortgeschrittenen Stadien kann ein partieller oder totaler Gelenkersatz indiziert sein.

Prävention

Die Gefahr einer durch Kortikosteroide verursachten Osteonekrose lässt sich minimieren, indem diese nur eingesetzt werden, insofern sie essenziell sind, und indem sie so nidrig dosiert und so kurzzeitig wie möglich verabreicht werden.

Um einer durch die Dekompressionskrankheit ausgelösten Osteonekrose vorzubeugen, sollten die Leute die anerkannten Regeln zur Dekompression beim Tauchen und bei der Arbeit in Überdruckumgebungen befolgen.

Von übermäßigem Alkoholkonsum und Rauchen sollte abgeraten werden. Verschiedene Medikamente (z. B. Antikoagulanzien, Vasodilatatoren, Lipidsenker) werden zur Vermeidung von Osteonekrose bei Hochrisikopatienten untersucht.

Wichtige Punkte

  • Die Osteonekrose stellt meist eine Komplikation der dislozierten Hüftfraktur dar, jedoch erhöhen Faktoren, die die Durchblutung der Knochen beeinträchtigen (z. B. chronische Anwendung von Kortikosteroiden, übermäßiger Alkoholkonsum), das Risiko für eine nichttraumatische Osteonekrose.

  • An eine Osteonekrose sollte bei Patienten mit ungeklärten nichttraumatischen Schmerzen in Hüfte, Knie oder Schulter (gelegentlich auch in Hand- oder Sprunggelenk) und nach bestimmten Frakturen gedacht werden, wenn die Schmerzen persistieren oder sich verschlimmern.

  • Obwohl Röntgenaufnahmen von diagnostischem Wert sein können, ist das MRT doch sensitiver und spezifischer.

  • Kleinere Läsionen können spontan abheilen, aber die meisten größeren Läsionen, vor allem in der Hüfte, entwickeln sich ohne Behandlung weiter.

  • Konservative Behandlungsmaßnahmen sind nicht weit verbreitet, weil deren Wirksamkeit nicht eindeutig nachgewiesen werden konnte.

  • Chirurgische Behandlung ist häufig indiziert, um die Progression zu begrenzen und/oder die Symptomatik zu bessern, insbesondere bei Osteonekrose der Hüfte.

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