Eine anteriore Bursitis der Achillessehne ist eine Entzündung der retrokalkanealen Bursa, die anterior (tief) vor dem Ansatz der Sehne am Kalkaneus lokalisiert ist. Die Diagnose wird im Wesentlichen klinisch gestellt. Die Behandlung kann eine lokale Glukokortikoid-Injektion einschließen.
(Siehe auch Übersicht zu Erkrankungen der Füße und Sprunggelenke.)
Bursitis in der Ferse
Normalerweise gibt es nur einen Schleimbeutel in der Ferse, zwischen der Achillessehne und dem Fersenbein. Dieser Schleimbeutel kann sich entzünden, anschwellen und schmerzhaft sein, was zu einer Bursitis der vorderen Achillessehne führt. |
Bursitis ist auf Reibung oder Reizung, Trauma (z. B. durch starre oder schlecht sitzende Schuhe) oder entzündliche Arthritis (z. B. rheumatoide Arthritis, Gicht) zurückzuführen. Gelegentlich können bei massiver Entzündung kleine Erosionen im Kalkaneus entstehen.
Os-trigonum-Syndrom
Das Os-trigonum-Syndrom manifestiert sich in der Regel mit posterioren Sprunggelenksschmerzen, die Symptome von Achillessehnenerkrankungen wie der retrocalcaneären Bursitis nachahmen können. Dies ist auf ein teilweise oder unvollständig verwachsenes Nebenknochenstück zurückzuführen, das sich neben der Sehne des M. flexor hallucis longus (FHL) befindet, während diese das Subtalargelenk an der Rückseite des Talus und oberhalb des Calcaneus überquert. Das Vorhandensein eines Os trigonum ist nicht immer gleichbedeutend mit einem schmerzhaften Syndrom. Bei Patienten, bei denen im Zusammenhang mit wiederholter Belastung durch Plantarflexion des Großzehs (z. B. bei einer Ballerina, die „en pointe“ tanzt, oder bei erzwungener Plantarflexion des Sprunggelenks) Schmerzen im hinteren Sprunggelenkbereich auftreten, sollte jedoch ein Os-trigonum-Syndrom in Betracht gezogen werden.
Zu den Befunden in der MRT gehören eine Signalintensität am Ossikel sowie am angrenzenden Teil der FHL-Sehne.
Die Behandlung besteht aus entzündungshemmenden Medikamenten und Immobilisierung sowie einer Reduktion der körperlichen Aktivität. Eine Schnür-Knöchelbandage in Kombination mit einem Schuh mit steifer Sohle oder einer Einlage aus Kohlefaser kann belastende Bewegungen einschränken und es dem Patienten gleichzeitig ermöglichen, mobil zu bleiben.
Wenn die konservative Behandlung unzureichend ist, sollte eine chirurgische Exzision des Os trigonum in Erwägung gezogen werden. Ein kleiner offener Schnitt wird an der lateralen Seite der Achillessehne angelegt. Der Einsatz arthroskopischer Instrumente beim posterioren Zugang zum Sprunggelenk ermöglicht die Entfernung von Knochenfragmenten und minimiert gleichzeitig das Risiko für benachbarte Strukturen, darunter die FHL-Sehne und das mediale neurovaskuläre Bündel des Sprunggelenks.
Symptome und Anzeichen der anterioren Achillessehnenbursitis
Symptome und Beschwerden einer Bursitis, die durch ein Trauma oder Gicht verursacht wird, entwickeln sich rasch; diejenigen, die durch eine andere systemische Erkrankung (z. B. rheumatoide Arthritis) verursacht werden, entwickeln sich allmählich. Häufig kommt es zu Schmerzen, Schwellung und Überwärmung um die Ferse herum, ebenso zu Schwierigkeiten beim Gehen und beim Anziehen von Schuhen. Die Bursa ist druckempfindlich. Anfangs ist die Schwellung vor der Achillessehne lokalisiert, dehnt sich aber dann nach medial und lateral aus.
Diagnose der anterioren Achillessehnenbursitis
Primär Anamnese und körperliche Untersuchung
Manchmal Bildgebung
Die Diagnose basiert größtenteils auf klinischen Befunden. Schmerzen treten bei medialer und lateraler Palpation der Achillessehne unmittelbar proximal zur Ansatzstelle am Fersenbein auf, insbesondere bei maximaler Dorsalflexion des Sprunggelenks. Der Einbein-Zehenspitzenstand auf der betroffenen Extremität sollte auch Schmerzen bei aktivem Bewegungsumfang auslösen.
Diese sagittale T2‑gewichtete MRT zeigt eine anteriore Bursa der Achillessehne (Pfeil).
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Eine Fraktur des Tuberculum talare posterolaterale verursacht in der Regel Druckschmerzen vor dem Ansatz der Achillissehne. Eine Bursitis lässt sich durch unmittelbar an der Sehne feststellbare Schwellung und Überwärmung sowie primär im Weichteilgewebe lokalisierte Schmerzen von der Fraktur abgrenzen. Auch verursacht das Seite an Seite Zusammendrücken des Daumens und Zeigefingers ventral der Achillessehne Schmerzen. Das Vorhandensein eines symptomatischen Os trigonum, eines zusätzlichen Gehörknöchelchens, wird in die Differenzialdiagnose einbezogen, ebenso wie eine Tendinopathie des Flexor hallucis longus (1).
Röntgenaufnahmen werden gemacht, um Frakturen auszuschließen und erosive Kalkaneus-Veränderungen aufzudecken, die charakteristisch für chronische rheumatoide Arthritis, Gicht oder Spondyloarthropathien sind. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Achillessehne kann das Vorliegen einer Bursitis bestätigen und andere Diagnosen wie eine partielle oder vollständige Sehnenruptur sowie eine Stressfraktur des Kalkaneus ausschließen. Eine MRT ist auch hilfreich, um zwischen einer posterioren Talarfraktur und einem Os-trigonum-Syndrom zu unterscheiden.
Diese laterale Röntgenaufnahme zeigt ein Os trigonum (Kreis).
Image courtesy of James C. Connors, DPM.
Diagnosehinweis
1. McAlister JE, Urooj U: Os Trigonum Syndrome. Clin Podiatr Med Surg 38(2):279-290, 2021. doi:10.1016/j.cpm.2020.12.011
Behandlung der anterioren Achillessehnenbursitis
Polsterung/Schutz des Bereichs, offene Schuhe
Intrabursale Injektion eines löslichen Glukokortikoids in Kombination mit einer Anästhesielösung
Eine Glukokortikoidinjektion in Kombination mit einem Lokalanästhetikum, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und warme oder kalte Umschläge können bei Patienten mit Bursitis wirksam sein. Es muss darauf geachtet werden, nur den Bursasack und nicht die Sehne zu injizieren, da die Injektion der Sehne zur Schwächung oder einen Riss führen kann, was für eine anschließende Ruptur prädisponiert (siehe Überlegungen zum Einsatz von Glukokortikoidinjektionen).
Die chirurgische Exzision der Bursa ist Patienten vorbehalten, die auf konservative Behandlung unzureichend ansprechen (1). Die Exzision erfolgt endoskopisch, was ein minimalinvasives Débridement des Schleimbeutels sowie die Resektion der knöchernen Vorsprünge des Fersenbeins ermöglicht.
Literatur zur Therapie
1. Ortmann FW, McBryde AM: Endoscopic bony and soft-tissue decompression of the retrocalcaneal space for the treatment of Haglund deformity and retrocalcaneal bursitis. Foot Ankle Int 28(2):149-153, 2007. doi:10.3113/FAI.2007.0149
