(See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] 2018 practice guidance on the diagnosis and management of MASLD.)
MASLD umfasst einfache Fettinfiltration (eine gutartige Erkrankung, die steatotische Lebererkrankung genannt wird) und Metabolismus-assoziierte Steatohepatitis (MASH), eine weniger häufige, aber bedeutsamere Variante. MASH (auch Steatonekrose genannt) wird am häufigsten bei Patienten zwischen 40 und 60 Jahren diagnostiziert, kann aber in allen Altersgruppen auftreten. Viele betroffene Patienten haben Übergewicht, Typ-2-Diabetes mellitus (or Glukoseintoleranz), Fettstoffwechselstörungen und/oder metabolisches Syndrom.
Pathophysiologie der Metabolismus-assoziierten Lebererkrankung (MASLD)
Eine steatotische Lebererkrankung entsteht aus mehreren Gründen, zahlreiche unterschiedliche biochemische Vorgänge sind involviert und verursachen verschiedene Arten der Leberschädigung. Zur Pathophysiologie gehören die Akkumulation von Fett (Steatosis), Entzündung und variabel auftretend, eine Fibrose. Die Steatose ist die Folge einer Triglyceridakkumulation in der Leber. Mögliche Mechanismen für die Steatose schließen eine verminderte Synthese von VLDL (very low density lipoproteins) sowie eine erhöhte Synthese von hepatischen Triglyceriden (möglicherweise als Folge einer verminderten Oxidation von Fettsäuren oder von erhöhten freien Fettsäuren, die in die Leber gelangen) ein. Die Entzündung tritt infolge eines Zellmembranschadens durch Lipidoxidation auf. Diese Veränderungen stimulieren Kupffer-Sternzellen, was letztlich zur Fibrose Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr führt. Im fortgeschrittenen Zustand kann MASH eine Zirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr und eine portale Hypertonie Portale Hypertonie Eine portale Hypertonie ist ein erhöhter Druck in der Pfortader. Sie wird am häufigsten durch Zirrhose (in Nordamerika), Schistosomiasis (in endemischen Gebieten) oder hepatische Gefäßanomalien... Erfahren Sie mehr verursachen.
Symptome und Anzeichen der Metabolismus-assoziierten Lebererkrankung (MASLD)
Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Einige klagen jedoch über Müdigkeit und Krankheitsgefühl sowie Missempfindungen im rechten Oberbauch. Eine Hepatomegalie entsteht bei ca. 75% der Patienten. Eine Splenomegalie kann sich entwickeln, wenn eine fortgeschrittene Fibrose der Leber Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr vorliegt, sie ist in der Regel das erste Zeichen für das Bestehen einer portalen Hypertonie Portale Hypertonie Eine portale Hypertonie ist ein erhöhter Druck in der Pfortader. Sie wird am häufigsten durch Zirrhose (in Nordamerika), Schistosomiasis (in endemischen Gebieten) oder hepatische Gefäßanomalien... Erfahren Sie mehr . Patienten mit einer Zirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr aufgrund einer MASH können asymptomatisch sein und möglicherweise die üblichen Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung vermissen.
Diagnose der Metabolismus-assoziierten Lebererkrankung (MASLD)
Anamnese (Vorliegen von Risikofaktoren, kein übermäßiger Alkoholkonsum)
Serologische Tests, die Hepatitis B und C ausschließen
Ultraschallnachweis einer Steatose oder MR-Elastographie mit Fettanteil
Die Diagnose der Metabolismus-assoziierten Steatohepatitis (MASH) sollte bei Patienten mit metabolischem Syndrom Metabolisches Syndrom (Syndrom X) Das metabolische Syndrom ist gekennzeichnet durch einen großen Taillenumfang (aufgrund überschüssigen Bauchfetts), Bluthochdruck, anormale Nüchtern-Plasmaglukose oder Insulinresistenz und Dyslipidämie... Erfahren Sie mehr (typischerweise Adipositas, Typ-2-Diabetes mellitus oder ein hoher Nüchternplasmaglukosespiegel, Hypertonie oder Dyslipidämie) und bei Patienten mit unerklärlichen Laboranomalien, die auf eine Lebererkrankung hindeuten, vermutet werden. Die Unterscheidung zwischen einfacher Steatose und MASH kann schwierig sein, und erhöhte Leberenzyme sind kein genauer Prädiktor für die Identifizierung von MASH. Das Vorhandensein des metabolischen Syndroms sowie eines erhöhten Ferritins erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eher an MASH als an einer einfachen Steatose leidet. Darüber hinaus können klinische Scoring-Systeme wie der FIB4-Score, der MASLD-Fibrose-Score-Rechner oder das MASH FibroSure®-Labor Patienten mit Fibrose-Risiko identifizieren und somit diejenigen, die mit größerer Wahrscheinlichkeit an MASH leiden und ein Risiko für das Fortschreiten zur Zirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr aufweisen. Wenn die Leberenzyme erhöht sind, handelt es sich bei den häufigsten Laboranomalien um erhöhte Aminotransferase-Werte. Anders als bei der alkoholbedingten Lebererkrankung Alkoholbedingte Lebererkrankung Der Alkoholkonsum in den westlichen Ländern ist beträchtlich. Nach einer Umfrage die sich auf die Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage (DSM-5) Definition... Erfahren Sie mehr ist das Verhältnis von Aspartat-Aminotransferase (AST)/Alanin-Aminotransferase (ALT) bei MASH in der Regel < 1. Alkaline Phosphatase und Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) sind gelegentlich erhöht. Hyperbilirubinämie, Verlängerung der Prothrombinzeit (PT) und Hypoalbuminämie sind selten.
Zur Diagnose sind starke Hinweise notwendig (wie die Bestätigung der Anamnese von Freunden und Verwandten), dass der Alkoholkonsum nicht übermäßig (z. B. ist < 20 g/Tag) ist, und serologische Tests Serologie Unter einer akuten Virushepatitis versteht man eine diffuse Entzündung der Leber, die durch spezifische hepatotrope Viren mit unterschiedlichen Transmissionswegen und Epidemiologien verursacht... Erfahren Sie mehr sollten das Fehlen von Hepatitis B und C zeigen (d. h. Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen und Hepatitis-C-Virus-Antikörper sollten negativ sein). Die Leberbiopsie zeigt eine ähnliche Schädigung wie bei der alkoholischen Hepatitis, in der Regel mit großen Fetttropfen (makrovesikuläre Fettinfiltration) und einer perizellulären oder "Hühnerdraht"-Fibrose. Zu den Indikationen einer Biopsie gehören unerklärliche Zeichen einer portalen Hypertonie Portale Hypertonie Eine portale Hypertonie ist ein erhöhter Druck in der Pfortader. Sie wird am häufigsten durch Zirrhose (in Nordamerika), Schistosomiasis (in endemischen Gebieten) oder hepatische Gefäßanomalien... Erfahren Sie mehr (z. B. Splenomegalie, Zytopenie) und ein unerklärlicher Anstieg des Aminotransferase-Spiegel, der > 6 Monate bei Patienten mit Diabetes, Fettleibigkeit oder Dyslipidämie anhält.
Bildgebende Untersuchungen der Leber, Bildgebende Untersuchungen der Leber und Gallenblase Bildgebende Verfahren sind für die genaue Diagnose von Gallenwegserkrankungen wesentlich und wichtig zum Nachweis fokaler Leberläsionen (z. B. Abszess, Tumor). Begrenzt einsetzbar sind sie bei... Erfahren Sie mehr einschließlich Ultraschall, Computertomographie und insbesondere MRT, können eine Hepatosteatose aufzeigen. Nichtinvasive Messungen der Fibrose wie die transiente Elastographie (ein Test, der sowohl Ultraschall als auch niederfrequente elastische Wellen verwendet), die Ultraschall-Elastographie Sonographie oder die MR-Elastographie können sowohl den Schweregrad der Steatose beurteilen als auch die Fibrose abschätzen, wodurch in vielen Fällen eine Leberbiopsie überflüssig wird (1, 2) Literatur zur Diagnose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr . Die transiente Elastographie und die Ultraschall-Elastographie können durch den Körperhabitus begrenzt werden (zu groß/fett, damit die Ultraschallwellen ausreichend durchdringen können), während dies bei der MR-Elastographie nicht der Fall ist. Diese Tests können jedoch die für MASH typische Entzündung nicht identifizieren und MASH nicht von anderen Ursachen der Hepatosteatose unterscheiden.
Literatur zur Diagnose
1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394
2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.
Behandlung der Metabolismus-assoziierten Lebererkrankung (MASLD)
Beseitigung der Ursachen und Kontrolle von Risikofaktoren
Das einzige generell akzeptierte Behandlungsziel ist die Elimination von potenziellen Ursachen und Risikofaktoren. Dies kann das Weglassen von Medikamenten und Giftstoffen, die Gewichtsabnahme und die spezifische Behandlung einer Hyperlipidämie Behandlung Eine Dyslipidämie ist eine Erhöhung von Plasmacholesterin und/oder Triglyceriden (TGs) oder ein niedriger (HDL-C) (high-density lipoprotein)-Cholesterinspiegel, die zur Entwicklung einer... Erfahren Sie mehr oder die Behandlung Behandlung Der Diabetes mellitus beruht auf einer Störung der Insulinsekretion und/oder auf einer peripheren Insulinresistenz unterschiedlichen Ausmaßes, die zur Hyperglykämie führen. Die Frühsymptome... Erfahren Sie mehr einer Hyperglykämie bedeuten. Vorläufige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Thiazolidindione und Vitamin E dazu beitragen können, biochemische und histologische Anomalien bei MASH zu korrigieren, verbessern jedoch nicht die Fibrose. Darüber hinaus ist Vitamin E bei Patienten mit Diabetes kontraindiziert, was seine Nützlichkeit einschränkt. Zahlreiche andere Behandlungsversuche (z. B. Ursodeoxycholsäure, Metronidazol, Metformin, Betain, Glucagon, Glutamininfusion) haben sich nicht endgültig bewährt.
Derzeit gibt es zahlreiche neue Therapien für MASH, die auf verschiedene molekulare Signalwege abzielen, einschließlich Peroxisom-Proliferator-aktivierter Rezeptor-alpha (PPAR-alpha), Glucagon-like Peptid-1 (GLP-1)-Modulatoren und Farnesoid-X-Rezeptor (FXR)-Liganden. Diese neuen Therapien zeigen vielversprechende Ergebnisse sowohl in Bezug auf die Auflösung von MASH als auch auf die Umkehrung bereits bestehender Fibrose. Weitere Studien mit mehreren klinischen Phase-3-Studien sind im Gange.
Prognose bei Metabolismus-assoziierter Lebererkrankung (MASLD)
Die Prognose wird durch den Grad der Fibrose Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr bestimmt und ist das einzige Maß, das mit der leberbezogenen Mortalität und der Notwendigkeit einer Lebertransplantation korreliert (1) Literatur zur Prognose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr . Die Prognose ist schwer vorherzusagen, obwohl Patienten mit MASLD, die histologisch eine MASH und Anzeichen von Fibrose Hepatische Fibrose Unter einer Leberfibrose versteht man eine überschießende Wundheilung, bei der sich verstärkt Bindegewebe in der Leber einlagert. Extrazelluläre Matrix wird verstärkt produziert und/oder mangelhaft... Erfahren Sie mehr aufweisen, eher eine Zirrhose entwickeln (2 Literatur zur Prognose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr ). Schätzungen zufolge entwickeln 10 % der Patienten mit MASLD innerhalb von 20 Jahren eine Zirrhose Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist ein Spätstadium der Leberfibrose, die zu einer weit verbreiteten Zerstörung der normalen Leberarchitektur geführt hat. Die Zirrhose ist gekennzeichnet durch regenerative... Erfahren Sie mehr (3) Literatur zur Prognose Unter einer Fettleber (Steatosis hepatis) versteht man eine übermäßige Anreicherung von Lipiden in den Hepatozyten. Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst eine einfache Fettinfiltration... Erfahren Sie mehr . Alkohol sowie einige Medikamente (z. B. zytotoxische Medikamente) und Stoffwechselstörungen werden mit einer Beschleunigung der Metabolismus-assoziierten Steatohepatitis (MASH) in Verbindung gebracht. Daher sollte selbst ein moderater Alkoholkonsum vermieden werden, da das Risiko einer beschleunigten Progression zur Fibrose besteht. Die Prognose ist meist gut, wenn keine Komplikationen (z. B. Varizenblutungen Varizen Varizen sind dilatierte Venen im distalen Ösophagus oder im proximalen Magen, verursacht durch einen erhöhten portalvenösen Druck, typischerweise bei einer Leberzirrhose. Sie können zu massiven... Erfahren Sie mehr ) auftreten.
Literatur zur Prognose
1. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 149(2):389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043
2. American Association for the Study of Liver Diseases: 2018 Practice Guidelines.
3. Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2(2);199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.
Wichtige Punkte
MASLD umfasst eine benigne Erkrankung, die steatotische Lebererkrankung genannt wird, sowie eine Metabolismus-assoziierte Steatohepatitis (MASH).
Die MASH verursacht histologische Leberschäden, die denen der alkoholischen Hepatitis ähneln, tritt jedoch bei Patienten auf, die keine Alkoholiker sind und häufig fettleibig sind oder an Typ-2-Diabetes mellitus oder Dyslipidämie leiden.
Spezifische Symptome sind in der Regel nicht vorhanden, aber einige Patienten haben im rechten oberen Quadranten Schmerzen, zeigen Müdigkeit und/oder Unwohlsein.
Zeichen einer portalen Hypertonie und Leberzirrhose können schließlich auftreten und erste Manifestationen sein.
Schließen Sie Alkoholabhängigkeit (auf der Grundlage einer bestätigten Anamnese) und Hepatitis B und C (mit serologischen Tests) aus und führen Sie nichtinvasive bildgebende Untersuchungen durch, um die Fettinfiltration und den Grad der Fibrose zu beurteilen.
Wenn möglich sind die Ursachen sind zu beseitigen und die Risikofaktoren zu kontrollieren.