Msd Manual

Please confirm that you are a health care professional

Lädt...

Phäochromozytom

Von

Ashley B. Grossman

, MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Quellen zum Thema

Ein Phäochromozytom ist ein katecholaminproduzierender Tumor der chromaffinen Zellen, der typischerweise in den Nebennieren vorkommt. Es verursacht eine permanente oder paroxysmale Hypertonie. Die Diagnose erfolgt durch die Messung von Katecholaminabbauprodukten in Blut und Urin. Bildgebende Verfahren, besonders Ultraschall, CT oder MRT, können bei der Tumorlokalisation hilfreich sein. Die Behandlung besteht, soweit möglich, in der Entfernung des Tumors. Die medikamentöse Therapie zur Blutdruckkontrolle umfasst eine Alpha-Rezeptor-Blockade, die in der Regel mit einer Beta-Rezeptor-Blockade kombiniert wird.

Die sezernierten Katecholamine sind Noradrenalin, Adrenalin, Dopamin und Dopa in variierenden Mengen. Über 90% der Phäochromozytome sind in der Nebennierenrinde, sie können sich aber auch in anderen aus Neuralleistenzellen abgeleiteten Geweben befinden. Zu den möglichen Lokalisationen gehören folgende:

  • Paraganglien des sympathischen Grenzstranges

  • Retroperitoneal entlang des Verlaufs der Aorta

  • Glomus caroticum

  • Im Zuckerkandl-Organ (an der aortalen Bifurkation)

  • Urogenitalsystem

  • Gehirn

  • Perikard

  • Dermoidzysten

Phäochromozytome im Nebennierenmark kommen bei beiden Geschlechtern gleich häufig vor, sind in 10% der Fälle bilateral (bei Kindern in 20% der Fälle) und sind in < 10% der Fälle bösartig. Von den extraadrenalen Tumoren sind 30% bösartig. Obwohl Phäochromozytome in jedem Alter auftreten können, gibt es einen Altersgipfel zwischen 20 und 40 Jahren. Ee wird vermutet, dass etwa 25 bis 30% auf Stammzellenmutationen zurückzuführen sind.

Phäochromozytome sind unterschiedlich groß, liegen im Durchschnitt aber bei einem Durchmesser von 5–6 cm. Sie wiegen 50–200 g, aber es wurden auch schon Tumoren mit einem Gewicht von mehreren Kilogramm beschrieben. Sie sind selten so groß, dass man sie tasten kann oder Symptome aufgrund von Druck oder Verdrängung auftreten. Unabhängig von der Histologie wird der Tumor als gutartig angesehen, wenn er die Kapsel nicht penetriert hat und keine Metastasen nachweisbar sind. Hiervon gibt es aber Ausnahmen. Im Allgemeinen sind größere Tumore mit größerer Wahrscheinlichkeit maligne.

Phäochromozytome können auch bei dem Syndrom der familiären multiplen endokrinen Neoplasien (MEN) Typ 2A und 2B vorkommen, wo auch andere endokrine Tumoren (Nebenschilddrüsenkarzinome oder medulläre Schilddrüsenkarzinome) präsent sind oder sich im Folgenden entwickeln. Phäochromozytome entwickeln sich bei 1% der Patienten mit einer Neurofibromatose und können zusammen mit Hämangioblastomen und Nierenzellkarzinomen z. B. beim von-Hippel-Lindau-Syndrom auftreten. Familiär gehäuft auftretende Phäochromozytome und Tumoren des Glomus caroticum können durch Mutation des Enzyms Succinatdehydrogenase verursacht sein, ebenso wie durch die Gene, die für andere, kürzlich beschriebene Signalmoleküle, verantwortlich sind.

Symptome und Beschwerden

Die Hypertonie, welche bei 45% der Patienten paroxysmal auftritt, ist das führende Symptom. Ungefähr 1/1000 aller hypertensiven Patienten hat ein Phäochromozytom. Allgemeine Symptome und Zeichen sind

  • Tachykardie

  • Schwitzen

  • Orthostase-Syndrom

  • Tachypnoe

  • Kalte und feuchte Haut

  • Schwere Kopfschmerzen

  • Angina

  • Palpitationen

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Magenschmerzen

  • Sehstörungen

  • Dyspnoe

  • Paresthesias

  • Konstipation

  • Vernichtungsgefühl

Paroxysmale Anfälle können durch Palpation des Tumors, Lageänderungen, abdominelle Kompression oder Massage, Einleitung einer Anästhesie, emotionales Trauma, alleinige Betablockade (welche paradoxerweise den Blutdruck durch Blockierung der beta-vermittelten Vasodilatation erhöht) oder durch Harndrang (wenn sich der Tumor in der Blase befindet) ausgelöst werden. Bei älteren Patienten weisen ein deutlicher Gewichtsverlust und eine persistierende Hypertonie auf ein Phäochromozytom hin.

Außer während eines paroxysmalen Anfalls sind die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung bis auf den Bluthochdruck normal. Die Retinopathie und die Kardiomegalie sind oft weniger schwerwiegend, als der Grad der Hypertonie vermuten lassen könnte, dennoch kann jederzeit eine spezifische Katecholaminkardiomyopathie auftreten.

Diagnose

  • Freie Metanephrine im Plasma oder Metanephrine im Urin

  • Bildgebende Verfahren von Thorax und Abdomen, (CT oder MRT) bei positiver Diagnose von Katecholamin

  • Möglicherweise nuklearmedizinische Bildgebung mit 123I-metaiodobenzylguanidin (MIBG)

Ein Phäochromozytom wird bei Patienten mit typischen Symptomen oder besonders unvermittelt auftretender, schwerer oder intermittierender Hypertonie, für die es keine andere Erklärung gibt, vermutet. In Urin und Blut können hohe Konzentrationen von Katecholaminabbauprodukten nachgewiesen werden.

Blutuntersuchungen

Die Bestimmung von freien Metanephrinen im Plasma erreicht eine Sensitivität von bis 99%. Diese Untersuchung hat eine bessere Sensitivität als die Messung zirkulierenden Adrenalins oder Noradrenalins, da die Plasmametanephrine, anders als Adrenalin und Noradrenalin (welche intermittierend ausgeschüttet werden), ständig erhöht sind. Stark erhöhtes Noradrenalin im Plasma macht die Diagnose sehr wahrscheinlich.

Urinuntersuchungen

Metanephrine im Urin sind etwas weniger spezifisch als im Plasma, aber die Sensitivität beträgt ungefähr 95%. Zwei oder drei normale Testergebnisse während der Patient hypertensiv ist, machen die Diagnose sehr unwahrscheinlich. Die Genauigkeit der Messung von Adrenalin und Noradrenalin im Urin ist vergleichbar mit der der Metanephrine. Die wichtigsten Metabolite von Adrenalin und Noradrenalin im Urin sind die Metanephrine, Vanillinmandelsäure (VMA) und Homovanillinsäure (HVA). Gesunde Menschen scheiden nur sehr geringe Mengen dieser Substanzen aus. Die Normalwerte für 24 h sind wie folgt:

  • Freies Adrenalin und Noradrenalin< 100 μg (< 582 nmol)

  • Gesamtes Metanephrin < 1,3 mg (< 7,1 μmol)

  • VMA < 10 mg (< 50 µmol)

  • HVA < 15 mg (< 82,4 µmol)

Beim Phäochromozytom steigt die Urinausscheidung von Adrenalin und Noradrenalin sowie ihrer Metabolite intermittierend an. Eine erhöhte Ausscheidung dieser Substanzen kann auch bei anderen Krankheiten (z. B. Neuroblastom, Koma, Dehydration, Schlafapnoesyndrom), bei extremem Stress, bei Patienten, die mit Rauwolfia-Alkaloiden, Methyldopa oder Katecholaminen behandelt werden, oder nach der Zufuhr von Nahrungsmitteln, die große Mengen Vanillin enthalten (besonders beim Vorliegen einer Niereninsuffizienz) auf.

Andere Funktionsprüfungen

Das Blutvolumen ist reduziert und es können sich falsch-hohe Werte für Hb und Hkt ergeben. Hyperglykämie, Glykosurie oder ein Diabetes mellitus mit erhöhten Nüchternblutzuckerwerten sowie erhöhten Werten für freie Fettsäuren und Glycerol können auftreten. Die Plasma insulinspiegel sind für die Blutglukosewerte pathologisch niedrig. Nach dem Entfernen des Phäochromozytoms kann, besonders bei Patienten, die mit oralen Antidiabetika behandelt wurden, eine Hypoglykämie auftreten.

Provokationstests mit Histamin oder Tyramin sind gefährlich und sollten nicht verwendet werden. Glukagon (0,5–1 mg schnell i.v. appliziert) erzeugt bei normotensiven Patienten mit einem Phäochromozytom einen Blutdruckanstieg > 35/25 mmHg innerhalb von 2 Minuten. Dieser Test ist aber in der Regel unnötig. Phentolamin muss bereitliegen, um eine ausgelöste hypertensive Krise zu beenden.

Tipps und Risiken

  • Provokationstests mit Histamin oder Tyramin sind gefährlich und sollten nicht durchgeführt werden.

Screening-Tests werden gegenüber Provokationstests bevorzugt. Generell sollte als Screeningtest die Messung von Methanephrinen im Plasma oder im Urin, verwendet werden. Provokationstests hingegen sollten vermieden werden. Bei Patienten mit erhöhten Plasmakatecholaminen kann man einen Suppressionstest mit oralem Clonidin oder i.v. Pentolinium durchführen, was aber nur selten notwendig ist.

Bildgebende Verfahren zur Tumorlokalisation werden normalerweise bei Patienten mit pathologischen Screeningtests durchgeführt. Die Untersuchungen sollten aus einer CT oder MRT des Thorax und des Abdomens (mit und ohne Kontrastmittel) bestehen. Bei der Verwendung isotonischer Kontrastmittel ist die Durchführung einer Adrenorezeptorblockade nicht notwendig. FDG-PET wurde auch erfolgreich besonders bei Patienten mit Succinat--Dehydrogenase Mutationen verwendet.

Die wiederholte Probenentnahme nach Katheterisierung der V. cava an verschiedenen Stellen inklusive der adrenalen Venen zur Bestimmung der Plasmakatecholaminkonzentrationen kann zur Tumorlokalisation beitragen: in den Proben der Venen, die den Tumor drainieren, findet sich ein abrupter Anstieg der Noradrenalinkonzentration. Das Verhältnis von Noradrenalin: Adrenalinkann für die Identifizierung einer kleinen adrenalen Katecholaminquelle von Bedeutung sein, aber es ist jetzt selten notwendig dieses Verhältnis zu ermitteln.

Die Verwendung radioaktiv markierter Medikamente für nuklearmedizinische Untersuchungen spielt bei der Lokalisationsdiagnostik für Phäochromozytome eine Rolle. MIBG ist die meistverwendete Verbindung; es werden 0,5 mCi 123I-MIBG i.v. injiziert, und dann erfolgen die Messungen an Tag 1, 2 und 3. Im Gegensatz zu 85% der Phäochromozytome nimmt gesundes adrenales Gewebe nur ganz wenig dieses Isotops auf. Die Darstellung ist normalerweise nur erfolgreich, wenn der Tumor groß genug ist, um auch im CT oder MRT aufzufallen, aber es kann von Nutzen sein, ektope oder multilokuläre Herde als Quelle der Katecholamine zu erkennen. 131I-MIBG ist eine weniger sensitive Alternative.

Es sollte nach Hinweisen auf eine assoziierte genetische Störung (z. B. Café-au-lait-Flecken bei einer Neurofibromatose) gesucht werden. Eine Screeninguntersuchung auf MEN mittels Serum- Kalzitonin-Bestimmung und je nach klinischer Symptomatik auch durch Erhebung weiterer Laborparameter sollte durchgeführt werden. Viele Zentren führen routinemäßig Gentests durch, insbesondere dann, wenn das Phäochromozytom die sympathische Paraganglien umfasst.

Therapie

  • Kontrolle der Hypertonie mit Kombination aus Alphablockern und Betablockern

  • Chirurgische Entfernung des Tumors mit perioperativer Kontrolle des Blutdrucks und Volumenstatus

Die chirurgische Entfernung ist die Therapie der Wahl. Zur Operationsvorbereitung muss die Hypertonie mittels einer Kombinationstherapie aus Alphablockern und Betablockern (in der Regel Phenoxybenzamin 20–40 mg p.o. 2-mal täglich und Propranolol 20–40 mg p.o. 3-mal täglich) unter Kontrolle gebracht werden. Betablocker sollten ohne die Durchführung einer ausreichenden Alphablockade nicht angewendet werden. Einige Alphablocker, wie z. B. Doxazosin, können gleich wirksam, aber besser verträglich sein. Der Volumenhaushalt sollte ausgeglichen sein.

Tipps und Risiken

  • Es sollten zuerst Alphablocker gegeben werden, dann Betablocker. Eine ungehinderte Beta-2-Blockade kann einen paradoxen Anstieg des Blutdrucks durch Blockieren der betavermittelten Vasodilation verursachen.

Die effektivste und sicherste präoperative Alpha-Blockade wird mit Phenoxybenzamin 0,5 mg/kg i.v. in 0,9%iger Kochsalzlösung über 2 h 1-mal täglich beginnend 3 Tage vor der Operation durchgeführt., aber orales Phenoxybenzamin ist in der Regel sehr effektiv, so lange 7 bis 14 Tage für die Ausbalancierung des Volumens zur Verfügung stehen. Nitroprussid kann im Rahmen einer prä- oder intraoperativen hypertensiven Krise infundiert werden. Beim Nachweis oder bereits beim Verdacht auf ein bilaterales Auftreten des Tumors (z. B. bei Patienten mit MEN) wird durch eine ausreichende Hydrokortisongabe (100 mg i v. 2-mal täglich), die vor und während des Eingriffs verabreicht wird, einem akuten Glukokortikoidmangel aufgrund einer beidseitigen Adrenalektomie vorgebeugt.

Die meisten Phäochromozytome können laparoskopisch entfernt werden. Der Blutdruck muss mit Hilfe einer invasiven Messung kontinuierlich überwacht werden. Eine genaue Überwachung des Volumenhaushalts ist ebenso notwendig. Die Anästhesie sollte mit einem nichtarrhythmogenen Medikament (z.B. einem Thiobarbiturat) eingeleitet und mit einem inhalativen Medikament (z. B. Enfluran, Isofluran) fortgesetzt werden. Während der Operation sollten plötzlich auftretende Blutdruckanstiege mit Phentolamininjektionen von 1–5 mg i.v. oder Nitroprussidinfusionen (2–4 mcg/kg/min) und Tachyarrhythmien mit Propranolol 0,5–2 mg i.v. behandelt werden. Falls Muskelrelaxanzien verwendet werden, sollte man sich für Medikamente, die keine Histaminausschüttung provozieren, entscheiden. Atropin sollte nicht präoperativ verwendet werden.

Eine präoperative Bluttransfusion (1–2 Einheiten) kann vor Entfernung des Tumors im Vorgriff auf einen Blutverlust gegeben werden Wenn der Blutdruck bereits präoperativ gut unter Kontrolle war, soll postoperativ, um das Blutvolumen zu erhöhen, eine natriumreiche Diät eingehalten werden. Sollte sich eine Hypotension entwickeln, kann Noradrenalin 4–12 mg/l in einer dextrosehaltigen Lösung das Medikament der Wahl sein. Einige Patienten, deren Hypotension nur schlecht auf die Gabe von Noradrenalin anspricht, können von 100 mg Hydrokortison i.v. profitieren, aber in der Regel ist nur eine adäquate Flüssigkeitszufuhr notwendig.

Maligne metastasierende Phäochromozytome sollten mit Alpha- Blockern und Beta-Blockern behandelt werden. Es ist möglich, dass der Tumor nur sehr langsam wächst und die Überlebenszeit dadurch sehr lang ist. Dennoch kann der Blutdruck auch bei sehr schnellem Tumorwachstum kontrolliert werden. 131I-MIBG kann helfen, Symptome bei Patienten mit einer Resterkrankung zu mindern. Metyrosin, ein Tyrosin-Hydroxylase-Inhibitor, kann verwendet werden, um die Katecholaminproduktion bei Patienten, deren Blutdruck schwer zu kontrollieren ist, zu verringern. Eine Strahlentherapie kann Knochenschmerzen verringern. Chemotherapie ist selten effektiv, aber der häufigste Therapieplan, der versucht wurde, ist die Kombination aus Cyclophosphamid, Vincristin und Dacarbazin. Die jüngsten Daten haben einige viel versprechende Ergebnisse mit dem Chemotherapeutikum Temozolomid und zielgerichteter Therapie mit Sunitinib gezeigt.

Wichtige Punkte

  • Hypertonie kann konstant sein oder episodisch.

  • In Urin und Blut können hohe Konzentrationen von Katecholaminabbauprodukten (typischerweise Metanephrin) nachgewiesen werden.

  • Tumoren sollten mit bildgebenden Untersuchungen lokalisiert werden, manchmal mit radioaktiv markierten Verbindungen.

  • Eine Kombination aus Alphablockern und Betablockern wird gegeben, wenn die Tumorentfernung noch aussteht.

Zur Patientenaufklärung hier klicken.
HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
Erfahren Sie

Auch von Interesse

3D-Modelle
Alle anzeigen
Endokrines System der Frau
3D-Modell
Endokrines System der Frau

SOZIALE MEDIEN

NACH OBEN