الانصمام الرِّئوي

لا يقتصر سببُ الانسداد المفاجئ في شريان الرئة على الجلطات الدموية؛حيث يمكن لمواد أخرى أن تتسبَّب في حدوث الصِّمَّات.

يحدث الاحتشاءُ الرئوي عندما لا يتلقَّى بعضُ النسيج الرئوي كفايته من الجريان الدموي والأكسجين، ويبدو على الدراسات التصويرية متموِّتًا نتيجة انسداد أحد الأوعية الدموية الرئوية بالصمة الرئوية.تكون الصمةُ المسبِّبة للاحتشاء الرئوي صغيرة عادةً.وتظهر أعراضُ احتشاء الرئة على مدى ساعات.إذا حدث احتشاء رئوي، قد يسعل الشخصُ مع خروج بلغم ملطخ بالدم، وألمٍ حادّ في الصدر عندَ الشَّهيق، وحمَّى في بعض الحالات.تستمرّ أعراضُ الاحتشاء عدة أيام غالبًا، ولكنَّ شدَّتها تنخفض تدريجيًّا بشكلٍ يومي.

في بعض المرضى الذين تسمرُّ لديهم الصمات الرئوية جزئيًا أو كليًا، قد يحدث ارتفاعٌ في ضغط الدَّم في الأوعية الدَّمويَّة الرئوية.وهذه الزيادةُ في ضغط الدم يمكن أن تُسبِّبَ أعراضًا، مثل ضيق النَّفَس وتورّم الكاحلين أو الساقين واالضعف، حيث تميل إلى الحدوث تدريجيًّا خلال أشهر أو سنوات.

قد تكشف الأشعَّة السِّينية الصدر تصويرُ الصدر عن تغيّرات طفيفة في أنماط الأوعية الدموية، تحدث بعدَ الانصمام؛ وقد تكشف عن علامات احتشاء رئوي.ومع ذلك، فإنَّ نتائجَ الأشعَّة السِّينية تكون طبيعية عادةً؛ وحتى عندما تكون غير طبيعية، فإنها نادرًا ما تُمكِّن الأطباء من تأكيد التشخيص.

يمكن لتخطيط كهربيّة القلب تخطيط كهربيَّة القلب تخطيط كهربائية القلب (ECG) هو إجراء سريع وبسيط وغير مؤلم، يَجرِي فيه تضخيم نبضات القَلب الكهربائية وتسجيلها.يوفر هذا السجل، الذي يُعرف أيضًا باسم تخطيط القلب الكهربائي ECG، معلومات حول الجزء... قراءة المزيد (ECG) إظهارَ الشذوذات.ويمكن لهذه الشذوذات أن تدعم أو تشير إلى تشخيص الانصمام الرئوي، ولكن لا يمكنها تأكيده.

يُقاس مستوى الأكسجين في الدَّم باستخدام مِجَسٍّ يوضع على طرف الإصبع (قياس التأكسج النبضي).وبما أنَّ الانصمامَ الرئوي يسدُّ الشرايين الرئوية، فقد يكون مستوى الأكسجين في الدم منخفضًا.كما يأخذ الأطباءُ في بعض الأحيان عَيِّنَة من الدم، ويقيسون مستوى الأكسجين والغازات الأخرى فيه.

يحكم الأطباءُ أولًا على مدى احتمال حدوث الانصمام الرئوي استنادًا إلى معلومات، مثل خطر إصابة الشخص بالانصمام الرئوي وشدة الأعراض ونتائج الاختبارات المبكّرة (مثل الأشعَّة السِّينية للصدر ومستوى الأكسجين في الدَّم)؛والأهم من ذلك، قد تكون عواملُ الخطر الواضحة غائبة تمامًا.

فإذا كان احتمالُ الاصابة بالانصمام الرئوي غير مرجَّح، يُعادُ إجراء فحص الدم لقياس مستوى مادة تُسمّى د-ديمر أو المثنوي د D-dimer.وقد يكون هذا الاختبارُ هو الوحيد الضروري في مثل هذه الحالات؛فإذا كان مستوى المثنوي-دي طبيعيًا، يكون احتمال حدوث صُمة رئوية منخفضًا جدًا.ولكن، رغم أن انخفاضَ مستوى المثنوي-دي عند هؤلاء المرضى يعني أنّ الانصمام الرئوي أمرٌ غير مرجّح، إلَّا أنَّ المستوى المرتفع لا يعني بالضرورة أنَّ الانصمام الرئوي مرجّح.يمكن أن تتسبَّب اضطراباتٌ أخرى، مثل العدوى أو الإصابة، في أن يكون مستوى المثنوي-دي مرتفعًا، لذلك ينبغي إجراء اختبارات إضافية لتأكيد التشخيص.

وإذا بدا أنّ الانصمام الرئوي أكثر احتمالًا أو إذا كانت نتيجة اختبار المثنوي-دي غير طبيعية، فينبغي إجراء اختبارات أخرى، حيث تكون واحدًا أو أكثر من الإجراءات التالية عادةً:

يعدّ تصويرُ الأوعية المقطعي المحوسَب أحدَ أنواع التصوير المقطعي المحوسب.وهو سريع وغير باضع، ودقيقٌ إلى حدٍّ ما، وخصوصًا في تحرِّي الجلطات الكبيرة.وللقيام بهذا الاختبار، يُحقَن عامل تباين (مادّة ظليلة) في الوريد؛حيثُ تنتقل هذه المادة إلى الرئتين، ويقوم ماسح التصوير المقطعي بتوفير صور للدَّم في الشرايين لتحديد ما إذا كان هناك انصمامٌ رئوي يعيق الجريان الدَّموي.يُعدُّ تصويرُ الأوعية المقطعي المحوسب الاختبار التصويري الأكثر استخدامًا لتشخيص الانصمام الرئوي.وقد يشيرُ هذا الاختبارُ إلى درجة الضخّ القلبي أيضًا.

فحص التهوية والتروية الرئويَّة تصويرُ الصدر هو تصوير غير باضع ودقيق إلى حدٍّ ما، ولكنَّ إجراءه يستغرق وقتًا أطول من الأشعَّة المقطعية؛حيث تُحقَن كمية صغيرة من المادة المشعة في الوريد، وهي تنتقل إلى الرئتين، وترسم الإمداد الدَّموي (التروية) للرئة.تُشير نتائجُ الفحص الطبيعية تمامًا إلى أنَّ الشخصَ لا يعاني من انسداد مهمّ في الأوعية الدَّموية.وتدعم نتائجُ الفحص غير الطبيعية إمكانية وجود انصمام رئوي، ولكنها قد تشير أيضًا إلى إمكانية وجود إضطرابات أخرى، مثل نُفاخ الرئة، الذي يمكن أن يؤدي إلى الحدِّ من جريان الدَّم إلى المناطق التي تضرّر فيها النسيج الرئوي.

يُجرى تصوير أو تفرُّس التروية الرئويَّة مع تفرُّس التهوية الرئويَّة عادةً.وفي هذا الاختبار، يستنشق الشخصُ غازًا غير ضار يحتوي على كمية ضئيلة من المادة المشعة التي تتوزَّع في الأكياس الهوائية الصغيرة في الرئتين (الأسناخ).ويمكن بعدَ ذلك مشاهدة المناطق، التي يتحرَّر فيها ثاني أكسيد الكربون ويُؤخذ الأكسجين، على جهاز التصوير أو التفرُّس scanner.ومن خلال مقارنة هذا المسح أو التفرُّس مع نمط إمدادات الدَّم الموضَّح في تفرُّس التروية، يستطيع الأطباء عادةً تحديد ما إذا كان الشخص يعاني من انصمام رئوي.يلجأ الأطباء إلى تصوير التروية الرئويَّة في بعض الأحيان إذا كان لدى المريض مشكلة في الكلى تمنع تصوير الأوعية الدموية المقطعي، لأنَّ عامل التباين المستخدم في التصوير المقطعي قد يلحِق ضررًا أكبر بالكلى.

يُعدُّ تصويرُ الساقين بتخطيط الصدى من الإجراءات غير الباضعة، ويمكنه تحديد الجلطات في الساقين التي تُعدُّ المصادر المعتادة للانصمام الرئوي.ولا يستبعد غياب الجلطات في هذا الاختبار الانصمامَ الرئوي.ومع ذلك، إذا كشف التصويرُ بتخطيط الصدى وجود جلطات دمويَّة، وكانت الأعراض الرئوية ضئيلة، يُعالج المرضى أحيانًا كما لو كانوا مصابين بانصمام رئوي دون إجراء المزيد من الاختبارات، لأنَّ معالجة كلتا الحالتين هي نفسها في الغالب.

نادرًا ما تكون هناك حاجة إلى تصوير الأوعية الدموية للشريان الرئوي تصويرُ الصدر لتشخيص الانصمام الرئوي.

قد يُظهرتخطيطُ صدى القلب موضع الجلطة الدموية في الأذين الأيمن أو البطين الأيمن من القلب.وقد تساعد نتائجُ هذا الاختبار الأطباءَ على تحديد شدة الانصمام من خلال إظهار أنّ الجانب الأيمن من القلب مُجهدٌ بسبب محاولة دفع الدَّم عبر الجلطات.

وفي حالة المرضى الذين ليس لديهم عوامل خطر واضحة للجلطات الدمويّة أو الجلطات المعاودة، قد يقوم الأطباء بقياس مستوى البروتينات في الدَّم أيضًا لتحديد ما إذا كان أحد اضطرابات التخثّر هو السبب.

يُستعمَل دواء مضاد للتخثر (يسمّى مُميِّع الدَّم أيضًا) لدى بعض المرضى، وغالبًا ما يكون الهيبارين heparin.

يأتي الهيبارين بشكلين:

تعدُّ فاعليَّة استعمال الهيبارين التقليدي أو الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض متساوية.الهيبارين هو أكثر الأدوية الشَّائع استعمالها للتقليل من احتمال تشكُل الجلطات في أوردة ربلة الساق بعدَ أي نوع من العمليات الجراحية الكبرى، وخاصة جراحة الساقين؛حيثُ تُحقن جرعاتٌ صغيرة تحت الجلد مباشرة، وذلك في غضون 6-12 ساعة من إجراء الجراحة. ومن الناحية المثاليَّة تُعطى جرعات إضافية إلى أن ينهض المريض ويمشي مرّة أخرى.

يستفيد المرضى المنوَّمون في المستشفى والمعرَّضون بشكلٍ كبير للإصابة بالانصمام الرئوي (مثل الذين يعانون من فشل القلب أو عدم الحركة أو السمنة أو الذين تعرّضوا للجلطات في السابق) من الجرعات الصغيرة من الهيبارين، حتى وإن لم يخضعوا لجراحة.لا يزيد الهيبارين بجرعة منخفضة من تواتر المضاعفات النَّزفية الشديدة، ولكن يمكنه أن يزيد من نزِّ الدَّم الخفيف من الجروح.

يُستخدم الوارفارين، وهو مضاد للتخثّر فموي، بشكل أقلّ شيوعًا في الوقت الحالي، لأنه عندَ استخدامه، يحتاج المرضى إلى اختبارات دم منتظمة لمراقبة تأثيره، كما يتفاعل مع العديد من الأدوية التي قد يأخذها المرضى، بينما تعدّ الأدوية الجديدة أكثرَ أمانًا وأكثر فعّالية.الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هو أكثر قابلية للتنبؤ به من الشكل القياسي للهيبارين، ويستخدم عادة للوقاية من الجلطات عندَ الأشخاص الذين يخضعون لعملية جراحية تنطوي على خطر كبير للتسبّب بجلطات، مثل استبدال الورك أو الركبة.

تشتمل مضاداتُ التخثّر الفموية المباشرة على مركبات مثل فوندابارينوكس fondaparinux وريفاروكسابان rivaroxaban وأبيكسابان apixaban وإدوكسابان edoxaban ودابيغاتران dabigatran التي تُثبِّط تكوين المواد التي تعزّز إنتاج الجسم للجلطات.تعدّ هذه الأدوية فعالة في الوقاية، وقد تكون أكثرَ أمانًا من الوارفارين بشكل عام.ومع ذلك، لا يزال الوارفارين يُعدّ الخيار الأفضل لبعض المرضى ، مثل مرضى صمامات القلب المعدنية.

يمكن التقليلُ من خطر تكوين الجلطة عند المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية - خاصة كبار السنّ - من خلال:

أجهزة ضغط الهواء المتقطّع هي أجهزة قابلة للنفخ توضع فوق الجزء السفلي من الساقين وتُملأ بالهواء ثم تُفرغ منه لتوفر ضغطًا خارجيًا منتظمًا يحافظ على حركة الدَّم في الساقين.ومع ذلك، فهذه الأجهزة غير كافية وحدها لمنع تكوّن الجلطة لدى المرضى الذين خضعوا لبعض الجراحات ذات الخطر المرتفع، مثل جراحة الورك أو الركبة.

توفّر جوارب الضغط المرنة ضغطًا ثابتًا على الأوعية الدموية في الساقين للحفاظ على تدفّق الدم.ومن المحتمل أن تكونَ هذه الأدوية أقلّ فعالية من أجهزة الضغط المتقطعة، ولكنّها قد تبقى مفيدة في الحدّ من خطر جلطات الدم في الساقين.

قد يكون بإمكان المرضى المُعرَّضين لخطر حدوث صِمَّة رئويَّة، ولا يستطيعون استعمالَ مضادات التخثّر بسبب زيادة خطر النزف، استخدام مُرشِّح (يسمّى مُرشِّح الوريد الأجوف السفلي) يُوضَع داخل وريد كبير بين القلب والوريد الأجوف السفلي الذي يُعيد الدَّم إلى القلب من الجزء السفلي من الجسم.ويمكن للمرشّح احتجاز الصِّمَّات ومنعها من الوصول إلى الرئتين.

تُعطى الأدوية المضادة للتخثر لمنع زيادة حجم جلطات الدَّم الموجودة، والوقاية من تشكيل جلطات إضافية.تنطوي خياراتُ الأدوية على الهيبارين وفوندابارينوكس، أو مضادَّات تخثُُّّر أحدث مثل أبيكسابان apixaban وريفاروكسابانر rivaroxaban وإدوكسابان edoxaban ودابيغاتران dabigatran، والوارفارين warfarin أحيانًا.

يجري استعمالُ الهيبارين عن طريق الوريد عادةً، بحيث يكون تأثيره سريعًا، ويمكن إزالة هذا التأثير بسرعة.ولكن، يحتاج الهيبارين إلى اختبارات دموية متكرّرة لمراقبة التأثير والاستمرار في الاستشفاء.يُستَعمل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مع دواء fondaparinux تحت الجلد مرَّةً أو مرَّتين في اليوم.كما تسمح هذه الميزة باستخدام هذه الأدوية بعدَ خروج المريض من المستشفى.

عندما يستخدم إيدوكسابان أو دابيغاتران، يجب على الأطباء إعطاء العلاج بالهيبارين (بالوريد أو بالحقن تحت الجلد) خلال أوّل 5-10 أيام من العلاج قبلَ إعطاء إيدوكسابان أو دابيغاتران، ويتطلّب ذلك بقاء المريض في المستشفى في بعض الأحيان.وعلى النقيض من ذلك، عندَ استخدام دواء ريفاروكسان rivaroxaban أو أبيكسابان apixaban، يكون العلاج بالهيبارين غيرَ ضروري في بعض الأحيان إذا كانت الصمات الرئوية صغيرة.وعندَ اختيار العلاج بالوارفارين، يُستعمَل الهيبارين والوارفارين خلال الأيَّام أوَّل 5-10 أيام من العلاج، ومن ثَمَّ تقتصر المعالجةُ على الوارفارين بعد ذلك.

يتطلَّب العلاجُ بالوارفارين إجراء اختبارات دوريَّة للدَّم للتأكد من سيولة الدَّم بالشكل الكافي الذي يمنع تكوّن الجلطات، ولكنَّه ليس مائعًا لدرجة أن يُسبب نزف الدَّم (يُسمّى منع التخثر المفرط).يجري تعديلُ جرعة الوارفارين بشكلٍ مُتكرِّرٍ بناءً على نتائج اختبارات الدَّم.يتداخل الوارفارين مع أنواعٍ كثيرةٍ ومختلفة من الطعام ومع أدوية أخرى أيضًا، يمكن أن تؤدي إلى أن يصبح الدَّم شديد السيولة أو شديد اللُّزوجة.وفي حالة حدوث منع التخثر المفرط، يمكن أن يحدثَ نزفٌ شديد في عدد من أعضاء الجسم.

ونظرًا لأنَّ الكثيرَ من الأدوية يمكن أن تتداخل مع الوارفارين، يجب على المرضى الذين يتناولونه أن يتأكدوا من طبيبهم قبل تناول أيّ أدويةٍ أخرى، بما في ذلك الأدويةُ التي يمكن الحصولُ عليها من دون وصفة طبية مثل الأسيتامينوفين، أو الأسبرين، أو خلطات الأعشاب، والمكمّلات الغذائية.كما قد يكون من الضروري تناولُ الأطعمة التي تحتوي على نسبة مرتفعة من فيتامين K (الذي يؤثر في تجلُّط الدَّم)، مثل البروكلي والسبانخ واللفت وغيرها من الخضار الورقية الخضراء والكبد والكريب فروت وعصير الكريب فروت والشاي الأخضر، إمَّا بكميات محسوبة أو أن يجري تجنُّب أكلها.

تتميَّز مضادَّاتُ التخثُّر الأحدث، مثل أبيكسابان apixaban وريفاروكسابان rivaroxaban وإدوكسابان edoxaban ودابيغاتران dabigatran، بمزايا عديدة أكثر من الهيبارين أو الوارفارين.وكما هي الحالُ في الوافارين، يمكن أن تؤخذَ عن طريق الفم، ولكن لا حاجة إلى ضبط الجرعة وإجراء الاختبارات لمراقبة مستوى مضادَّات التَّخثُّر.وعلاوةً على ذلك، فإنَّ هذه الأدويةَ لا تتداخل مع الطَّعَام أو الأدوية الأخرى غالبًا؛ كما أنَّ احتمالَ تسبُّبها في حدوث أنواع شديدة من النزف مقارنة بالوارفارين يكون أقلّ.ولكن، يجب دائمًا تناول مضاد ريفاروكسابان مع الطعام.من غير الواضح ما إذا كان ينبغي استعمالُ هذه الأدوية من قبل أشخاصٍ يزيد وزنهم على 120 كغ (نحو 260 باوند).

تختلف مدَّة استعمال مُضادَّات التَّخثُّر باختلاف حالة الشخص؛فإذا كان الانصمامُ الرئوي ناجمًا عن عامل خطر مؤقَّت مثل الجراحة، يُستعمَل العلاج لمدة 3 أشهر.أمَّا إذا كان السببُ هو مشكلة طويلة الأمد نسبيًّا، مثل ملازمة الفراش لفترة طويلة، فتُستعمَل المعالجة لمدة تتراوح بين 6-12 شهرًا عادةً، ولكنَّها يجب أن تستمرَّ إلى أجلٍ غير مُسمَّى في بعض الأحيان؛فعلى سبيل المثال، يقوم الأشخاصُ المصابون بانصمامٍٍ رئويٍّ مُعاودٍ، ناجم عن اضطراب تخثري وراثي أو سرطان غالبًا، باستعمال مضادات التخثر إلى أجل غير مسمى عادةً.وقد أظهرت دراساتٌ بحثية حديثة أنه بالنسبة للكثير من المرضى الذين يستمر استعمال دواء ريفاروكسان rivaroxaban أو أبيكسابان apixaban بعد 6 أشهر، فإنَّ التقليلَ من الجرعة يقلل من خطر النزف، ولا يزال يمنع معظم الجلطات المتكررة.

تقوم الأدوية الحالَّة للخثرة (مثل "أدوية تفتيت الجلطات") مثل الألتيبلاز (alteplase (tPA بتفكيك وحلِّ الجلطات الدَّمويَّة.ولكن، نظرًا لأنَّ هذه الأدوية يمكن أن تُسبِّبَ نزفًا خطيرًا أو مُميتًا، يكون استعمالها مقتصرًا عادةً على معالجة الأشخاص الذين يبدو أنَّهم مُعرَّضون لخطر الموت بسبب الصّمَّة الرِّئويَّة.وباستثناء الحالات الحرجة، لا تُعطى هذه الأدوية عادةً للأشخاص الذين خضعوا لجراحة خلال الأسبوعين الماضيين أو الحوامل أو الذين أصيبوا بسكتة دماغية حديثة أو الذين يُعانون من الميل إلى حدوث نزفٍ شديد.

يمكن أن يحاول الأطباءُ في بعض المراكز تفكيك الصِّمَّة باستخدام قثطار يُدخل في الشريان الرئوي إذا بدا أنَّ المريض مُعرَّضٌ للوفاة نتيجة وجود صِمَّة رئويَّة ضخمة.

وقد يكون من الضروري إجراء عملية جراحية في بعض حالات الانصمام الشديدة.يمكن أن تكون إزالة الصِّمَّة من الشريان الرئوي إجراءً مُنقذًا للحياة.كما تُستخدم الجراحة لإزالة جلطات الشريان الرئوي الطويلة الأمد التي تُسبِّبُ ضيقًا مستمرًّا في النَّفَس وحالات ارتفاع في ضغط الدَّم في الشريان الرئوي (ارتفاع ضغط الدَّم الرِّئوي ارتفاع ضغط الدَّم الرئوي ارتفاعُ ضغط الدم الرئوي هو حالة يكون فيها ضغط الدَّم في شرايين الرئتين (الشرايين الرئوية) مرتفعًا بشكلٍ غير طبيعي. يمكن للكثير من الاضطرابات أن تتسبَّب في حدوث ارتفاع ضغط الدَّم الرئوي. يُعاني... قراءة المزيد ).

يمكن وضعُ المُرشِّح مُرشِّحات الوريد الأجوف السفلي : طريقة للوقاية من الانصمام الرِّئوي جراحيًّا في الوريد الرئيسي في البطن الذي ينقل الدَّم من الساقين والحوض إلى الجانب الأيمن من القلب.كما يمكن استخدام مثل هذا المُرشِّح عند معاودة الصمات رغم المعالجة المضادَّة للتخثر، أو عندَ العجز عن استخدام مضادَّات التخثُّر، أو عند تسبُّبها في حدوث نزفٍ شديد.يقوم المُرشِّحُ عادةً بمنع انتقال الجلطات التي تتكوَّن في الساقين أو الحوض إلى الشريان الرئوي.تتميَّز المُرشِّحاتُ الحديثة بأنَّها قابلة للإزالة؛حيث تساعد عملية الإزالة على الوقاية من بعض المضاعفات التي قد تحدث عند ترك المُرشِّحات في مكانها بشكلٍ دائم.