Eine Dislokation ist eine vollständige Trennung der zwei Knochen, die eine Verbindung zubilden. Subluxation ist eine teilweise Trennung. Oft bleibt ein ausgerenktes Gelenk augerenkt, bis es von einem Arzt wieder eingerenkt (neu trassiert) wird, aber manchmal renkt es sich spontan wieder ein
Neben Verrenkungen gehören zu den Muskel-Skelett-Verletzungen die folgenden:
Muskuloskelettale Verletzungen sind häufig und in Mechanismus, Schweregrad und Behandlung sehr unterschiedlich. Die Extremitätn, Wirbelsäule und Becken können alle beteiligt sein.
Verletzungen des Bewegungsapparates können für sich allein oder als Teil eines Multitrauma auftreten (siehe Vorgehen beim Traumapatienten). Die meisten muskuloskelettale Verletzungen werden durch stumpfe Traumata verursacht, aber penetrierende Traumata können auch muskuloskelettale Strukturen verletzen.
Spinaltrauma kann Dislokationen oder Subluxation verursachen. Es kann auch eine nichttraumatische spinale Subluxation auftreten. Luxation des Unterkiefers kann spontan auftreten
Dislokationen können offen (in Verbindung mit der Umgebung über eine Hautwunde) oder aber geschlossen sein.
Prognose und Behandlung variieren stark in Abhängigkeit von der Lage und Schwere der Dislokation.
Komplikationen
Ernsthafte Komplikationen von Dislokationen sind ungewöhnlich, können aber auch Leben oder die Lebensfähigkeit einer Extremität bedrohen oder zur dauerhaften Dysfunktion einer Extremität führen. Das Komplikationsrisiko ist hoch bei offenen Dislokationen (die zu Infektionen prädisponieren) und bei Dislokationen, die die Blutgefäße, Gewebedurchblutung und/oder Nerven zerstören. Dislokationen, insbesondere wenn diese sich nicht rasch verringern, neigen dazu, ein höheres Risiko für vaskuläre und Nervenverletzungen zu besitzen als Frakturen. Geschlossene Dislokationen, die keine Blutgefäße oder Nerven betreffen, besonders diejenigen, die schnell repositioniert sind, führen am seltensten zu schweren Komplikationen.
Zu den akuten Komplikationen (assoziierte Verletzungen) gehören:
Frakturen: Frakturen können eine Dislokation begleiten (z. B. Schulterluxation und Fraktur des Tuberculum majus).
Blutung: Blutung begleitet alle signifikanten Weichteilverletzungen.
Gefäßverletzungen: Einige geschlossene Dislokationen, insbesondere Knie- oder Hüftdislokationen, stören die Gefäßversorgung ausreichend, um eine Ischämie der distalen Extremitäten zu verursachen; diese kann stundenlang nach der Verletzung klinisch okkult sein.
Nervenverletzungen: Nerven können verletzt werden, wenn sie durch ein disloziertes Gelenk gestreckt werden. Je nach Ursache der Dislokation können die Nerven gequetscht, zerdrückt oder gerissen sein. Wenn Nerven gequetscht werden (Neurapraxie genannt), ist die Nervenleitung blockiert, aber der Nerv nicht zerrissen. Neurapraxie verursacht temporäre motorische und/oder sensible Ausfälle; die neurologische Funktion kehrt nach etwa 6 bis 8 Wochen vollständig zurück. Wenn Nerven zerkleinert werden (Axonotmesis genannt) wird das Axon verletzt, aber nicht die Myelinscheide. Diese Verletzung ist ernster als Neurapraxie. Je nach Ausmaß des Schadens kann sich der Nerv über Wochen bis Jahre regenerieren. Normalerweise werden Nerven nur in offenen Versetzungen gerissen (Neurotmesis genannt). Zerrissene Nerven heilen nicht spontan und müssen eventuell chirurgisch repariert werden.
Infektion: Jede Verletzung kann sich infizieren, aber das Risiko ist am höchsten bei denen, die offen sind oder operativ behandelt werden. Eine akute Infektion kann zu Osteomyelitis führen, einer Knocheninfektion, die schwer zu heilen ist.
Zu den langfristigen Komplikationen von Luxationen gehören:
Instabilität: Verschiedene Versetzungen können zu Gelenkinstabilität führen. Instabilität kann behindern und erhöht das Risiko von Osteoarthritis.
Steifigkeit und Bewegungseinschränkung: Steifigkeit ist wahrscheinlicher, wenn ein Gelenk eine längere Ruhigstellung benötigt. Das Knie, Ellbogen und Schulter sind besonders anfällig für posttraumatische Steifheit, insbesondere bei älteren Patienten.
Osteonekrose: Die Osteonekrose tritt in erster Linie dann auf, wenn die Gefäßversorgung beschädigt ist. Verrenkungen einer natürlichen (nicht prothetischen) Hüfte sind anfällig für Osteonekrose. Die Inzidenz der Osteonekrose nach einer Hüftgelenkluxation hängt von der Schwere der Erstverletzung ab und ist höher, wenn die Luxation nicht sofort reduziert wird.
Osteoarthritis: Dislokationen, die gewichttragende Flächen eines Gelenks zerstören, bzw. die zu Fehlstellung und Instabilität der Gelenke führen, prädisponieren für Gelenkknorpeldegeneration und Osteoarthritis.
Auswertung von Versetzungen
Untersuchung von schweren Verletzungen
Anamnese und körperliche Untersuchung
Röntgenaufnahmen
gelegentlich MRT oder CT
Manchmal ist eine Dislokation klinisch offensichtlich, aber in anderen Fällen (z. B. eine Schulterdeformität bei einem Jugendlichen), müssen Dislokationen von Frakturen und anderen Verletzungen unterschieden werden.
In der Notaufnahme, wenn der Unfallhergang eine potenziell gefährliche oder mehrfache Verletzung nahelegt (wie z. B. bei Kraftfahrzeugunfällen bei hoher Geschwindigkeit oder einem Fall aus großer Höhe), werden die Patienten zunächst von Kopf bis Fuß untersucht, um ernsthafte Verletzungen an den Organsystemen auszuschließen und, wenn notwendig, reanimiert (siehe Vorgehen beim Traumapatienten). Patienten, insbesondere bei Verdacht auf eine Hüftgelenkluxation, werden auf einen hämorrhagischen Schock aufgrund von okkultem Blutverlust untersucht. Wenn ein Gliedmaß verletzt ist, wird es sofort auf offene Wunden und Symptome oder Anzeichen von neurovaskulärer Schädigung (Taubheit, Lähmung, schlechte Durchblutung) und Kompartmentsyndrom untersucht (z. B. Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur Verletzung stehen, Blässe, Parästhesien, Kühle, Pulslosigkeit).
Die Patienten sollten auf Frakturen und andere Muskel-Skelett-Verletzungen sowie Verrenkungen untersucht werden; manchmal werden Teile dieser Beurteilung verschoben, bis eine Fraktur ausgeschlossen ist.
Die Gelenke oberhalb und unterhalb des ausgekugelten Gelenks sollten auch untersucht werden.
Einige Luxationen können klinisch diagnostiziert werden, aber Röntgenaufnahmen werden normalerweise noch durchgeführt.
Historie
Der Unfallhergang (z. B. die Richtung und Stärke der Kraft) kann oft auf die Art der Verletzung schließen lassen. Allerdings können sich viele Patienten nicht an den Hergang erinnern oder können ihn nicht exakt beschreiben.
Wenn ein Patient von einer Fehlstellung berichtet, die sich zurückgebildet hat, bevor der Patient medizinisch untersucht wurde, sollte davon ausgegangen werden, dass es sich um eine echte Deformierung gehandelt hat, die spontan zurückgegangen ist.
Körperliche Untersuchung
Die Untersuchung beinhaltet
Vaskuläre und neurologische Beurteilung
Untersuchung auf offene Wunden, Deformitäten, Schwellungen, Ekchymosen, verminderte oder abnorme Bewegungen
Palpation auf Empfindlichkeit, Knistern und grobe Mängel in Knochen oder Sehnen
Untersuchung der Gelenke ober- und unterhalb der verletzten Stelle
Manchmal bei Subluxationen, Belastungstest der betroffenen Gelenke auf Instabilität
Wenn Muskelkrämpfe und Schmerzen eine körperliche Untersuchung einschränken (insbesondere bei Stresstests), ist eine Untersuchung manchmal einfacher, nachdem der Patient eine systemisches Analgetikum oder lokale Betäubung erhalten hat. Oder die Verletzung kann ruhiggestellt werden bis der Muskelkrampf aufhört, in der Regel für ein paar Tage, und dann kann der Patient erneut untersucht werden.
Bestimmte Befunde können auf eine Luxation oder eine andere Muskel-Skelett-Verletzung hinweisen.
Wenn sich eine Wunde in der Nähe einer Dislokation befindet, muss von einer offenen Dislokation ausgegangen werden.
Eine Fehlstellung kann ein Hinweis auf Luxation, Subluxation (partielle Knochenluxation eines Gelenks) oder Fraktur sein.
Eine Schwellung zeigt in der Regel eine schwere Schädigung des Bewegungsapparates an, kann sich aber auch erst über mehrere Stunden entwickeln.
Empfindlichkeit begleitet fast alle muskuloskelettale Verletzungen und für viele Patienten verursacht die Palpation überall auf dem verletzten Bereich Unannehmlichkeit.
Eine grobe Gelenkinstabilität weist auf eine Luxation oder schwere Verstauchung hin.
Stresstests können durchgeführt werden, um die Stabilität eines verletzten Gelenks zu untersuchen; besteht allerdings der Verdacht auf eine Fraktur, wird dieser Test verschoben, bis eine Röntgenaufnahme eine Fraktur ausgeschlossen hat. Nachtstresstests beinhaltet passives Öffnen des Gelenks in eine Richtung, in der Regel senkrecht zum normalen Bewegungsumfang (betont). Da ein Muskelkrampf während einer akut schmerzhaften Verletzung eine Gelenkinstabilität überdecken kann, sollte die Muskulatur der Umgebung soweit es geht entspannt sein. Die Untersuchung wird sanft begonnen, und dann wiederholt, mit immer ein wenig zunehmender Intensität. Die Befunde werden mit der gesunden Gegenseite verglichen, können aber durch ihre eigene subjektive Natur begrenzt werden. Bei allen proximalen interphalangealen (PIP) Gelenkdislokationen werden Belastungstests durchgeführt, nachdem die Dislokation reduziert wurde.
Sind die Muskelkrämpfe ausgeprägt, außer bei der Anwendung von Analgetika oder Sedierung, sollte die Untersuchung nach einigen Tagen wiederholt werden, wenn die Krämpfe abgeklungen sind.
Eine besondere Aufmerksamkeit für einige bestimmte Bereiche während der klinischen Untersuchung kann zur Diagnose einiger leicht übersehenen Verletzungen führen (siehe Tabelle Untersuchung auf einige häufig übersehene Luxationen und Muskel-Skelett-Verletzungen der oberen Extremität).
Wenn die körperliche Untersuchung eines Gelenks, das der Patient als schmerzhaft bezeichnet, unauffällig ist, kann der Grund ein ausstrahlender Schmerz sein. Z. B. können Patienten mit einer Epiphyseolysis capitis femoris (oder weniger häufig Hüftfraktur) Schmerzen in den Knien fühlen.
Bildgebende Verfahren
Nicht alle Extremitätenverletzungen erfordern bildgebende Verfahren. Wenn eine Bildgebung benötigt wird, erfolgen normalerweise zuerst Röntgenaufnahmen.
Normale Röntgenbilder zeigen hauptsächlich Knochen und sind somit nützlich für die Diagnose von Dislokationen. Sie sollten immer in zwei Ebenen, z. B. einer anterior-posterioren und einer lateralen, angefertigt werden.
Weitere Aufnahmen (z. B. schräg) können durchgeführt werden, wenn
Die Untersuchung eine Fraktur nahelegt und zwei bisherige Ansichten negativ sind.
Sie sind Routine für bestimmte Gelenke (z. B. "mortise view" zum Auswerten eines Knöchels, eine Schrägansicht zur Auswertung eines Fußes).
Bestimmte Anomalien werden vermutet (z. B. Y-Sicht auf die Schulter, wenn eine hintere Luxation vermutet wird).
Bei Seitenansichten von Fingern, sollte der Finger von Interesse von den anderen getrennt werden.
MRT oder CT können gemacht werden, um nach subtilen Frakturen zu suchen, die eine Dislokation begleiten können.
Andere Tests werden durchgeführt, um auf verwandte Verletzungen zu prüfen:
Arteriographie oder CT-Angiographie zur Überprüfung auf Verdacht auf arterielle Verletzungen (z. B. mögliche Verletzung der A. poplitea bei Patienten mit einer Knieluxation)
Elektromyographie und/oder Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen, um den Verdacht auf eine Nervenschädigung zu prüfen (in der Regel ambulant und nicht in der Akutsituation durchgeführt)
Behandlung von Dislokationen
Behandlung von begleitenden Verletzungen
Reduktion wie angegeben, Schienung und Analgesie
RICE- (Ruhe, Kühlung, Kompression und Hochlagerung) oder PRICE-Schema (einschließlich Schutz) je nach Indikation
In der Regel Immobilisierung
Gelegentlich Operation
Die meisten Gelenkverletzungen können ohne Operation reduziert werden (in die normale anatomische Position zurückgeführt werden). Gelegentlich können Versetzungen nicht mit geschlossenen Manipulationstechniken reduziert werden und die offene Chirurgie ist erforderlich. Sobald ein Gelenk reduziert wird, ist eine weitere Operation häufig nicht erforderlich, jedoch ist die Operation manchmal nötig, um zugehörige Frakturen, Schmutz im Gelenk oder restliche Instabilität zu behandeln.
Initiale Therapie
Schwerwiegende assoziierte Probleme, falls vorhanden, werden zuerst behandelt.
Arterienverletzungen werden chirurgisch versorgt, es sei denn, dass nur kleine Gefäße mit guter Kollateralisierung betroffen sind. Das Kompartmentsyndrom wird behandelt.
Durchtrennte Nerven werden chirurgisch genäht, die anfängliche Behandlung von Neuropraxie und Axonotmesis besteht aus Beobachtung, supportiven Maßnahmen und manchmal physikalischer Therapie.
Bei einem Verdacht auf eine offene Dislokationen muss eine sterile Wundversorgung erfolgen, eine Tetanusprophylaxe, die Gabe eines Breitspektrumantibiotikums (z. B. ein Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit einem Aminoglykosid) und Operation, um zu spülen und ein Debridement vorzunehmen.
Die meisten gemäßigten und schweren Dislokationen, v. a. die großen und instabilen, werden unverzüglich durch Schienung immobilisiert (mit einem nichtstarren oder nicht die gesamte Zirkumferenz umfassenden Tutor), um auf diese Art und Weise eine weitere Weichteilverletzung durch instabile Frakturen zu verhindern.
Die Schmerzen werden so schnell wie möglich behandelt, in der Regel mit Opioiden und/oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).
Nach der ersten Behandlung, werden Dislokationen reduziert, immobilisiert und symptomatisch behandelt wie angegeben.
Bei Dislokationen kann eine operative Versorgung erforderlich sein.
Strukturen, die das Gelenk stützen, sind beschädigt.
Ein Gelenk bleibt nach der Reposition instabil.
Reposition
Versetzungen werden reduziert.
Die geschlossene Reposition (durch Manipulation, ohne Hautschnitt) wird nach Möglichkeit durchgeführt; eine Sedierung kann erforderlich sein. Wenn eine geschlossene Reposition nicht möglich ist, wird eine offene Reposition (mit Hautschnitt) durchgeführt. Anästhesie ist erforderlich.
Dislokationen erfordern typischerweise einen Gipsverband, eine Schiene, eine Schlinge oder eine andere Vorrichtung (z. B. einen externen Fixateur für das Knie), um die Reduktion aufrechtzuerhalten.
PRICE-Schema
Patienten mit einer Gelenkluxation können vom PRICE-Schema (protection, rest, ice, compression, elevation) profitieren, obwohl diese Praxis nicht durch starke Evidenz belegt ist.
Schutz hilft weitere Verletzungen zu vermeiden. Es kann bedeuten, die Benutzung eines verletzten Teiles zu begrenzen, eine Schiene anzulegen oder Krücken zu benutzen.
Dabei kann die Ruhigstellung weitere Verletzungen verhindern und die Heilung beschleunigen.
Kühlung und Kompression können Schwellungen und Schmerzen minimieren. Eis wird in einem Plastikbeutel oder Handtuch intermittierend für jeweils 15–20 Minuten über 24–48 Stunden so oft als möglich appliziert. Verletzungen können durch eine Schiene oder eine elastische Binde komprimiert werden. Bei bestimmten Verletzungen, die zu schweren Schwellungen neigen, kann der sogenannte Jones-Kompressionsverband angelegt werden. Dieser Kompressionsverband besteht aus 4 Gewebelagen: die innere, erste Lage und die dritte besteht aus einer Watteeinlage, die zweite und vierte Lage besteht aus elastischen Binden.
Hochlagerung der verletzten Extremität über die Herzebene während der ersten 2 Tage, was einen nicht-unterbrochenen Abwärtsfluss ermöglicht; eine solche position erlaubt ein schwerkraftbedingtes Abfließen der Ödeme und reduziert die Schwellung.
Nach 48 Stunden kann eine Wärmeanwendung, z. B. mit einem Wärmekissen in regelmäßigen Abständen für jeweils 15–20 Minuten, den Schmerz lindern und die Heilung beschleunigen.
Immobilisation
Die Immobilisierung lindert den Schmerz und erleichtert den Heilungsprozess, indem weitere Verletzungen vermieden werden. Gelenke proximal und distal der Verletzung sollten immobilisiert werden.
Ein Gipsverband wird in der Regel bei Frakturen oder anderen Verletzungen verwendet, die Wochen der Immobilisierung erfordern. In seltenen Fällen kann es dabei zu einer Schwellung unter dem Gips kommen, die so stark ist, dass es zu einem Kompartmentsyndrom kommt. Wenn Ärzte eine erhebliche Anschwellung unter dem Gips vermuten, wird der Gips (und die ganze Wattierung) sowohl medial als auch lateral von oben nach unten durchgeschnitten.
Patienten mit Gipsverbänden sollten schriftliche Anweisungen erhalten, einschließlich der folgenden:
Halten Sie den Gips trocken.
Bringen Sie nie einen Gegenstand in den Gipsverband ein.
Untersuchen Sie die Ränder des Gipsverbandes sowie die umliegende Haut regelmäßig, am besten täglich, und berichten Sie über rote oder wunde Stellen.
Polstern Sie harte Kanten mit Stoff oder weichem Klebeband ab, damit die Haut vor Verletzungen geschützt ist.
Beim Ruhen, positionieren Sie den Gips vorsichtig, vielleicht mit einem kleinen Kissen oder Polster, um zu verhindern, dass die Kante in die Haut kneift oder gräbt.
Untersuchen Sie den Gips, wann immer möglich, um Schwellungen zu kontrollieren.
Suchen Sie sofort einen Arzt auf, wenn der Schmerz anhält oder sich der Gips übermäßig fest anfühlt.
Suchen Sie sofort einen Arzt auf, wenn Geruch aus dem Gipsverband aufsteigt, oder wenn der Patient Fieber bekommt, da es sich um eine Infektion handeln könnte.
Suchen Sie sofort nach einer Behandlung bei fortschreitender Verschlechterung der Schmerzen oder einer neuen Taubheit oder Schwäche (was auf Kompartmentsyndrom hinweisen kann).
Gute Hygiene ist wichtig.
Gelenkimmobilisierung als akute Behandlung: Einige häufig verwendete Techniken
Eine Schiene (siehe Abbildung Gelenkimmobilisierung als Akutbehandlung: Einige häufig verwendete Techniken) kann zur Ruhigstellung einiger stabiler Luxationen verwendet werden. Eine Schiene ist nicht umlaufend; sie ermöglicht es den Patienten, Eis aufzutragen und sich bis zu einem gewissen Grad zu bewegen. Auch wenn eine geringe Schwellung möglich ist, fördert dies nicht die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms. Einige Dislokationen, die letztlich erforderlich Gießen werden zunächst mit einer Schiene, bis die meisten der Schwellung bildet immobilisiert.
Eine Schlinge bietet ein gewisses Maß an Unterstützung und schränkt die Mobilität ein; es kann sinnvoll für Dislokationen sein, die nachteilig durch vollständige Immobilisierung betroffen sind (z. B. bei Schulterdislokationen, die, wenn sie vollständig immobilisiert sind, schnell zu adhäsiver Kapsulitis [frozen shoulder] führen).
Eine Umwicklung (Ein Stück Stoff oder ein Gurt) kann mit einer Schlinge verwendet werden, um den Arm daran zu hindern, nach außen zu schwingen, besonders in der Nacht. Die Umwicklung erfolgt um den Rücken und über den verletzten Teil.
Längere Gelenkimmobilisierung (> 3–4 Wochen bei jungen Erwachsenen) kann Steifheit, Kontrakturen und Muskelatrophie zur Folge haben. Diese Komplikationen können sich schnell entwickeln und dauerhaft sein, insbesondere bei älteren Menschen. Die Wiederaufnahme der aktiven Bewegung innerhalb der ersten Tage oder Wochen kann Kontrakturen und Muskelschwund minimieren und so die funktionelle Erholung beschleunigen. Physiotherapeuten können Patienten darüber beraten, was sie während der Ruhigstellung tun können, um so viele Funktionen wie möglich zu erhalten (z. B. Ellbogen-, Handgelenk- und Handbewegungsübungen, wenn die Schulter unbeweglich ist). Nach der Ruhigstellung können Physiotherapeuten den Patienten Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit und der Muskelkraft, zur Stärkung und Stabilisierung des verletzten Gelenks und damit zur Vermeidung von Rezidiven und langfristigen Beeinträchtigungen anbieten.
Grundlagen der Geriatrie
Ältere Menschen sind aufgrund der folgenden Umstände für Verrenkungen (und anderen Muskel-Skelett-Verletzungen) prädisponiert:
Eine Tendenz, häufig zu fallen (z. B. durch altersbedingten Verlust der Propriozeption, Nebenwirkungen von Medikamenten auf Propriozeption oder Haltungsreflexe, oder orthostatische Hypotonie)
Beeinträchtigte Schutzreflexe beim Stürzen
Bei allen Muskel-Skelett-Verletzungen bei älteren Menschen ist das Ziel der Behandlung die schnelle Rückkehr zu Aktivitäten des täglichen Lebens.
Immobilität (z. B. Gelenkimmobilisierung) hat bei älteren Menschen eher negative Auswirkungen. Eine frühe Mobilisation und physikalische Therapie sind unerlässlich für eine Wiederherstellung der Funktion.
Koexistierende Erkrankungen (z. B. Arthritis) können die Heilung behindern.
Wichtige Punkte
Dislokationen, die die arterielle Versorgung stören und das Kompartmentsyndrom bedrohen die Lebensfähigkeit einer Extremität und letztlich das Leben.
Untersuchen Sie auf Frakturen und Bänder-, Sehnen- und Muskelverletzungen sowie Dislokationen (manchmal wird ein Teil dieser Auswertung aufgeschoben bis ein Bruch ausgeschlossen ist).
Untersuchen Sie die Gelenke oberhalb und unterhalb der verletzten Bereichs.
Ziehen Sie ausstrahlende Schmerzen in Betracht, v. a., wenn körperliche Befunde in einem Gelenk, das der Patient als schmerzhaft beschreibt, normal sind (z. B.Schulterschmerz bei Patienten mit sternoklavikulären Verletzungen).
Nehmen Sie Röntgenaufnahmen vor, um assoziierte Frakturen sowie Dislokationen zu diagnostizieren.
Behandeln Sie sofort jede schwere Begleitverletzungen, schienen Sie instabilen Dislokationen und behandeln Sie so schnell wie möglich Schmerzen und korrigieren Sie Dislokationen.
Immobilisieren Sie alle Luxationen, sobald sie mit einem Gipsverband, einer Schiene, einer Schlinge oder einem anderen Gerät reduziert werden.
Stellen Sie den Patienten ausdrückliche, schriftliche Anweisungen über die Pflege zur Verfügung.
Wählen Sie Behandlungen, die eine frühe Mobilisierung ermöglichen, und ermutigen Sie Patienten, insbesondere ältere Menschen, die empfohlenen Übungen zu machen, um die Beweglichkeit und Muskelstärke zu verbessern und zukünftige Luxationen zu verhindern.