Schmerzbehandlung

Die orale Verabreichungvon Opioiden kann für die Behandlung akuter Schmerzen verwendet werden, wenn der Patient orale Medikamente verträgt..

Die orale oder transdermale Applikation wird in der Langzeitanwendung bevorzugt; beide sind effektiv und führen zu stabilen Blutspiegeln. Retardiert freisetzende orale und transdermale Formulierungen ermöglichen eine weniger häufige Dosierung, was für die nächtliche Schmerzlinderung wichtig ist.

Transmukosale (sublingual) Formulierungen von Fentanyl sind verfügbar. Lutschtabletten werden zur Sedierung von Kindern und zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten eingesetzt, die zuvor Opioide eingenommen haben.

Die IV-Applikation bietet den schnellsten Wirkungseintritt und damit die einfachste Titration, jedoch ist die analgetische Wirkdauer kurz. Starke und schnelle Blutspiegelschwankungen (Boluseffekt) können bei Maximalspiegeln im frühen Dosierungsintervall zu Toxizität oder später bei Talspiegeln zu Durchbruchschmerzen führen. Kontinuierliche IV-Infusion, manchmal mit vom Patienten selbst kontrollierten zusätzlichen Dosen, eliminiert diesen Effekt, erfordert jedoch eine teure Pumpe; dieser Applikationsweg wird am häufigsten bei postoperativen Schmerzen eingesetzt.

Die IM-Route bietet eine Analgesie länger als i.v., ist aber schmerzhaft und die Absorption kann unregelmäßig sein; es wird nicht empfohlen, außer wenn eine Einzeldosis erwartet wird und ein Patient keinen intravenösen Zugang hat.

Intraspinale Opioide (z. B. Morphin 5–10 mcg epidural oder 0,5–1 mg intrathekal bei akutem Schmerz) können eine Schmerzlinderung bewirken, die bei Gabe eines hydrophilen Wirkstoffs wie Morphin verlängert wird; sie werden typischerweise perioperativ eingesetzt. Implantierte Infusionsgeräte ermöglichen eine langfristige neuraxiale Infusion, in der Regel bei krebsbedingten Schmerzen. Diese Systeme können ebenfalls mit anderen Arzneimitteln kombiniert werden (z. B. Lokalanästhetika, Clonidin, Ziconotid).

Die kontinuierliche subkutane Langzeitinfusion kann eingesetzt werden, insbesondere bei Tumorschmerzen.

Die Anfangsdosis bei einem opioidnaiven Patienten ist in der Regel die niedrigste verfügbare Anfangsdosis der Formulierung mit sofortiger Freisetzung, und sie wird schrittweise um die kleinste praktische Menge erhöht, bis die Analgesie zufriedenstellend ist oder die Behandlung durch Nebenwirkungen eingeschränkt wird. Langzeitwirksame Opioide sollten bei opioid-naiven Patienten nicht als First-Line-Therapie eingesetzt und nicht für die intermittierende Anwendung verschrieben werden.

Nichtopioidanalgetika (z. B. Paracetamol, nichtsteroidale Antiphlogistika) werden oft begleitend gegeben. Produkte, die beide Arzneimittel enthalten, sind praktisch, jedoch kann das Nichtopioid die Auftitration des Opioids limitieren.

Ältere Patienten reagieren empfindlicher auf Opioide und sind für unerwünschte Wirkungen prädisponiert; opioidnaive ältere Patienten brauchen typischerweise niedrigere Dosierungen als jüngere Patienten. Neugeborene, besonders Frühgeborene, reagieren ebenfalls sehr empfindlich auf Opioide, weil adäquate metabolische Abbauwege noch nicht ausgereift sind.

Sedierung und Atemfrequenz werden überwacht bei parenteraler Gabe der Opioide oder Verabreichung an opioidnaive Patienten. Vor allem bei Opioidtherapie sollte die Opioid-naiven Patienten mit einem kurzwirksamen Medikament beginnen, da viele länger wirkende Opioide in höheren Dosen verabreicht werden und ihre Nebenwirkungen (auch schwere wie Atemdepressionen) länger anhalten.

Bei mäßigen, vorübergehenden Schmerzen kann bei Bedarf ein Opioid verabreicht werden. Bei starken oder anhaltenden Schmerzen sollten regelmäßige Dosen gegeben werden, ohne auf wiederkehrende starke Schmerzen zu warten; zusätzliche Dosen werden je nach Bedarf bei der Behandlung von Krebs gegeben. Die Dosen für Patienten mit chronischen Schmerzen, die nicht durch Krebs hervorgerufen werden, werden typischerweise von Fall zu Fall entschieden.

Die patientengesteuerte Analgesie bietet eine sichere und flexible Möglichkeit, Opioide in einer Krankenhausumgebung zu verabreichen, wenn die Schmerzen stark sind oder orale Analgetika nicht ausreichend sind. Der Arzt kontrolliert die Menge und das Intervall des Bolus und die maximale Dosis, die über ein bestimmtes Zeitintervall (normalerweise 4 Stunden) zur Verfügung steht; diese maximale Dosis wird als Lockout-Dosis bezeichnet. Eine Bolusdosis (z. B. Morphin 1 mg oder Hydromorphon 0,2 mg so oft wie alle 6 Minuten) wird bereitgestellt, wenn der Patient einen Knopf drückt. Wenn das eingestellte Zeitintervall seit der letzten verabreichten Dosis nicht verstrichen ist oder wenn die kumulative Lockout-Dosis in der eingestellten Zeitspanne erreicht wurde, wird als Sicherheitsmaßnahme keine Bolusdosis verabreicht, wenn der Knopf gedrückt wird. Nur der Patient darf die Verabreichungstaste drücken. Wenn Patienten aufgrund ihrer Medikamente oder ihres medizinischen Zustands sediert sind, sind sie nicht wach genug, um den Verabreichungsknopf zu drücken, was eine weitere Sicherheitsebene darstellt.

Gelegentlich kann eine Basisinfusion (z. B. Morphin 0,5–1 mg/Stunde) in Betracht gezogen werden, aber wenn sie mit einem patientengesteuerten Bolus-Opioid verwendet wird, ist das Risiko unerwünschter Wirkungen höher. Daher sollte eine Basisinfusion in solchen Fällen mit Vorsicht eingesetzt werden, und sie sollte nur bei Patienten verwendet werden, die wach genug sind, um eine patientengesteuerte Analgesie zu handhaben, und die sie nur bei Bedarf anwenden werden. Patienten mit vorausgegangener Opioidexposition oder chronischem Schmerz brauchen höhere Bolus- und Basisinfusionsdosen; die verfügbare Dosis wird je nach Response weiter angepasst.

Bei Patienten mit Demenz kann eine patientenkontrollierte Analgesie nicht angewandt werden, Gleiches gilt für kleine Kinder; bei Jugendlichen ist dies jedoch oft machbar.

Die Behandlung von chronischen Schmerzen mit Opioiden sollte nur dann erfolgen, wenn andere Möglichkeiten ausprobiert wurden und nicht wirksam sind. Während einer Langzeitbehandlung kann die effektive Opioiddosis über einen längeren Zeitraum konstant bleiben. Einige Patienten brauchen intermittierende Dosissteigerungen, typischerweise bei körperlichen Veränderungen, die eine Zunahme der Schmerzen nahelegen (z. B. progressive Neoplasien). In diesen Fällen sollte Angst vor Toleranzentwicklung den angemessenen frühen und offensiven Einsatz eines Opioids nicht behindern.

Methadon hat die höchste Rate an opioidinduzierten Todesfällen (pro Rezept) von allen verschriebenen Opioiden. Es sollte nur von praktizierenden Ärzten verschrieben werden. Die Pharmakokinetik von Methadon ist variabel; Methadon sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden, der Konsum sollte engmaschig überwacht werden, und die Dosis sollte langsam erhöht werden (≤ einmal pro Woche), insbesondere in einem nicht überwachten ambulanten Umfeld. Da Methadon das kardiale QT-Intervall verlängern kann, sollte das QTc-Intervall vor dem Beginn des Methadons und vor und nach einer signifikanten Änderung der Methadon-Dosierung durch das EKG bestimmt werden. Wenn überhaupt, sollte Methadon bei Patienten, die andere Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall beeinflussen können, mit äußerster Vorsicht angewendet werden.

Wenn eine zuvor ausreichende Dosis unzureichend ist, muss diese Dosis in der Regel erhöht werden, um Schmerzen zu lindern.

Bei opioidnaiven Patienten treten zu Beginn der Therapie häufig folgende unerwünschte Wirkungen auf:

• Sedierung und mentale Trübung

• Übelkeit und Erbrechen

• Konstipation

• Juckreiz

• Atemdepression

• Myoklonie

Da stabile Plasmaspiegel nicht vor Durchlaufen von 4–5 Halbwertszeiten erreicht werden, bergen Arzneimittel mit langer Halbwertszeit (v. a. Levorphanol und Methadon) ein Risiko für verzögerte Toxizität bei steigenden Plasmaspiegeln. Retardierte Opioide erfordern typischerweise etliche Tage, bis gleichmäßige Spiegel erreicht werden.

Bei Älteren haben Opioide eher mehr Nebenwirkungen (häufig Obstipation und Sedierung oder geistige Eintrübung). Falls sind ein besonderes Risiko bei älteren Menschen. Opioide können bei männlichen Patienten mit benigner Prostatahyperplasie Harnverhalt verursachen.

Opioide sollten bei Patienten mit bestimmten Erkankungen vorsichtig eingesetzt werden.

• Leberfunktionsstörungen durch verzögerte Metabolisierung des Arzneimittels, insbesondere bei Retard-Präparaten

• Chronische obstruktive Lungenerkrankung, da Atemdepression ein Risiko darstellt

• Unbehandelte obstruktive Schlafapnoe, weil Atemdepressionen ein Risiko darstellen.

• Einige neurologische Störungen wie Demenz und Enzephalopathie, da Delir ein Risiko darstellt

• Schwere Niereninsuffizienz, weil Metaboliten akkumulieren und Probleme verursachen können; Akkumulation ist am wenigsten wahrscheinlich bei Fentanyl und Methadon

Sedierung ist üblich. Die Patienten sollten nicht fahren und Vorsichtsmaßnahmen ergreifen, um Stürze und andere Unfälle für einen bestimmten Zeitraum nach der Einleitung von Opioiden und nach einer Erhöhung der Dosis zu verhindern, bis sie die Wirkung des Medikaments auf ihre Fähigkeit, diese Art von Aktivitäten durchzuführen, beurteilen können. Patienten und Familienangehörige sollten angewiesen werden, sich an einen ihrer Ärzte zu wenden, wenn die Patienten übermäßig oder anhaltend sediert sind. Wenn die Sedierung die Lebensqualität beeinträchtigt, können intermittierend bestimmte Stimulanzien gegeben werden (z. B. vor einem Familientreffen oder einem anderen Anlass, der Wachheit erfordert), oder sie können, bei manchen Patienten, regelmäßig verabreicht werden. Medikamente, die wirksam sein können, sind

• Methylphenidat (5 bis 10 mg oral ein- oder zweimal täglich, titriert mit 5 mg alle 3 Tage bis zu einer maximalen Dosis von 40 mg pro Tag)

• Dextroamphetamin (zunächst 2,5 mg oral ein- oder zweimal täglich)

• Modafinil (zunächst 100 mg oral für 3 bis 7 Tage, dann 200 mg oral einmal täglich)

Diese Arzneimittel werden in der Regel morgens gegeben und später nach Bedarf. Die maximale Methylphenidatdosis überschreitet selten 60 mg/Tag. Bei einigen Patienten bewirken koffeinhaltige Getränke eine ausreichende Stimulation. Stimulanzien können die Analgesie ebenfalls potenzieren.

Die meisten Patienten mit Überdosis oder die Atemwegsbeschwerden haben, missbrauchen das Medikament (nicht wie vorgeschrieben einnehmen) oder nehmen hohe Dosen (> 100 OMME) ein. Die meisten Opioid-Überdosierungen sind jedoch unbeabsichtigt, und eine Atemdepression kann auftreten, wenn die Opioid-Dosis niedrig ist (< 20 OMME).

Das Risiko einer Überdosierung oder einer Atemdepression ist höher, wenn Patienten

• andere Beruhigungsmittel einnehmen wie Benzodiazepine, Muskelrelaxanzien, Gabapentin und Alkohol (das Risiko ist am höchsten bei Benzodiazepinen, die, wenn möglich, nicht zusammen mit einer Opioidtherapie eingenommen werden sollten);

• Komorbiditäten haben, die den Leber- oder Nierenstoffwechsel beeinflussen.

Zu den Risikofaktoren für Atemdepressionen gehören auch

• Schlaganfall, Nierenerkrankungen, Herzinsuffizienz oder chronische Lungenerkrankung in der Vorgeschichte

• Unbehandelte oder unterbehandelte obstruktive Schlafapnoe oder chronische obstruktive Lungenerkrankung

• Substanzgebrauchsstörung

• Psychiatrische Erkrankungen

• Gleichzeitige Einnahme einiger gängiger psychoaktiver Medikamente

• Verwendung von lang wirkenden Opioiden, hochdosierten Opioiden (> 100 OMME) oder Methadon

Modifizierbare Risikofaktoren für Überdosierung oder Atemdepression sollten behandelt werden; Strategien beinhalten

• Behandlung von Schlafapnoe

• Patienten raten, bei der Einnahme des Opioids keinen Alkohol zu trinken

• Möglichst keine Verschreibung von Benzodiazepinen zusammen mit Opioiden

• Wenn möglich, keine lang wirkenden Opioide vorschreiben

• Methadon nur dann verschreiben, wenn es in seinem einzigartigen Nebenwirkungsprofil geschult ist.

• Bewertung des Risikos einer Überdosierung oder einer schweren opioidinduzierten Atemdepression mithilfe des Risikoindex für Überdosierung oder schwere opioidinduzierte Atemdepression (RIOSORD)

Wenn Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Überdosierung oder Atemdepression haben, sollten die Ärzte das Risiko mit ihnen und ihren Familienmitgliedern besprechen und ihnen Naloxon verschreiben. Wenn Patienten eine Langzeittherapie mit Opioiden erhalten, sollten die Ärzte die potenziellen Schäden und Vorteile einer Langzeittherapie mit Opioiden im Rahmen eines Verfahrens der informierten Zustimmung erläutern.

Nausea kann mit einem der folgenden Mittel behandelt werden:

• Hydroxyzin 25–50 mg oral alle 6 Stunden

• Metoclopramid 10 bis 20 mg p.o. alle 6 Stunden

• Ein antiemetisches Phenothiazin (z. B. Prochlorperazin 10 mg oral oder 25 mg rektal alle 6 Stunden)

• Ondansetron 4 mg p.o. oder IV alle 8 h

Juckreiz wird durch die Freisetzung von Histamin verursacht und kann durch ein Antihistaminikum entlastet werden (z. B. Diphenhydramin, 25 bis 50 mg p.o. oder IV). Bei hospitalisierten Patienten mit hartnäckigem Juckreiz, der durch epidurale oder parenterale Opioide verursacht wird, ist Nalbuphin 2,5 bis 5 mg IV alle 4 h im Allgemeinen wirksamer als Diphenhydramin oder Hydroxyzin.

Obstipation ist verbreitet bei Patienten, die Opioide über mehr als ein paar Tage einnehmen. Eine präventive Behandlung sollte für alle Patienten in Betracht gezogen werden, wenn mit Opioiden begonnen wird, insbesondere bei prädisponierten Patienten (z. B. älteren Menschen, immobilen Patienten). Ballaststoffe und -flüssigkeiten sollten erhöht werden (sind aber selten alleine ausreichend) und zunächst sollte ein Stimulans Abführmittel (z. B. Senna) und/oder ein osmotisches Abführmittel (z. B. Polyethylenglykol) täglich verabreicht werden. Bei Bedarf kann auch ein Medikament verwendet werden, das spezifisch für die Opioid-induzierte Verstopfung ist (2). Zu den wirksamen Medikamenten gehören

• Periphere agierende mu-Opioid-Rezeptorantagonisten (PAMORAs) wie Naloxegol 25 mg p.o. einmal täglich (morgens) und Methylnaltrexon (subkutan) 12 mg/0,6 ml oder 450 mg p.o. einmal täglich

• Chlorkanal-Agonisten (Aktivatoren), wie Lubiproston (oral) 24 mcg p.o. zweimal täglich

Sowohl PAMORAs als auch Chlorkanal-Agonisten können während des Verlaufs der Opioidtherapie bei Schmerzen gegen Krebs verwendet werden. Das Ziel sollte ein Stuhlgang mindestens jeden zweiten Tag sein, bei täglicher Einnahme des Medikaments. Zusätzliche Maßnahmen (z. B. Bisacodyl, Magnesia-Milch, Magnesiumcitrat, Lactulose, Einlauf) sollten später am Tag 2 angewendet werden, wenn kein Stuhlgang stattgefunden hat. Persistierende Verstopfung kann mit Magnesiumcitrat 240 ml p.o. einmal täglich, Lactulose 15 ml p.o. 2-mal täglich oder Propylethylenglykolpulver (Dosis wird bei Bedarf angepasst) behandelt werden. Einige Patienten benötigen regelmäßige Einläufe.

Obwohl sich Toleranz gegenüber opioidinduzierter Sedierung, geistiger Eintrübung und Übelkeit meist innerhalb weniger Tage entwickelt, entsteht Toleranz gegenüber opioidinduzierter Obstipation und Harnverhalt in der Regel sehr viel langsamer. Bei manchen Patienten kann jede unerwünschte Wirkung persistieren; Verstopfung hält sehr wahrscheinlich an.

Bei Harnverhalt kann doppeltes Entleeren oder der Credé-Handgriff während des Harnabgangs helfen; einige Patienten profitieren von der Zugabe eines Alpha-adrenergen Blockers wie Tamsulosin 0,4 mg p.o. einmal täglich (Anfangsdosis).

Neuroendokrine Effekte, typischerweise reversibler Hypogonadismus, sind möglich. Symptome können Müdigkeit, Libidoverlust, Unfruchtbarkeit durch niedrige Sexualhormonspiegel und bei Frauen Amenorrhö sein. Geringe Androgenspiegel führen auch zu Osteoporose. Patienten, die eine Langzeit-Opioid-Therapie erhalten, benötigen eine intermittierende Knochendichtestestung.

(See also Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.)

Opioide sind die häufigste Ursache für Unfalltod und tödliche Überdosis von Medikamenten in den USA. Das Risiko einer tödlichen Überdosis erhöht sich deutlich, wenn Opioid-Analgetika zusammen mit Benzodiazepinen verwendet werden Jedoch nehmen die Raten von Fehlanwendung, Diversion und Missbrauch (abweichendes Verhalten der Medikamenteneinnahme) zu.

Fehlanwendung von Opioiden kann absichtlich oder unabsichtlich sein. Es schließt jegliche Verwendung, die ärztlichem Rat widerspricht oder von dem, was vorgeschrieben ist, abweicht, mit ein.

Diversion beinhaltet den Verkauf oder die Weitergabe eines verschriebenen Medikaments an andere.

Missbrauch bezieht sich auf die "Freizeit"-oder nicht-therapeutische Anwendung (z. B. Euphorie, andere psychotropn Effekte).

Bis zu einem Drittel der Patienten, die Langzeit-Opioide gegen chronische Schmerzen einnehmen, können verschriebene Opioide missbrauchen (nicht wie vorgeschrieben verwenden) oder missbrauchen.

Sucht ist typischerweise durch eine Störung der Steuerung und Begierde gekennzeichnet, bezieht sich auf zwanghaften Gebrauch, verursacht Schaden und negative Folgen. Zu den Definitionen von Sucht gehören unter anderem Toleranz (eine zunehmend höhere Dosis ist erforderlich, um das gleiche Niveau an Analgesie und Wirksamkeit über die Zeit aufrechtzuerhalten) und Entzug (Abbruch des Arzneimittels oder signifikante Abnahme der Dosis, die Entzugssymptome verursacht). Beide Eigenschaften sind jedoch erwartete physiologische Wirkungen der Opioidtherapie und daher für die Bestimmung der Opioidsucht nicht geeignet.

Opioid-Nutzungsstörung wird gegenüber dem Begriff Sucht bevorzugt. Opioidkonsumstörung ist definiert als zwanghafte, langfristige Selbstverabreichung von Opioiden für nicht-therapeutische Zwecke, die zu erheblichen Beeinträchtigungen oder Ängsten führt. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage (DSM-5), enthält spezifische Kriterien für die Diagnose dieser Störung. Eine Opioidstörung wird diagnostiziert, wenn das Anwendungsmuster eine klinisch signifikante Beeinträchtigung oder Belastung verursacht und wenn ≥ 2 der Folgenden über einen Zeitraum von 12 Monaten beobachtet werden:

• Opioide in größeren Mengen oder für eine längere Zeit zu nehmen als geplant

• Anhaltender Wunsch oder erfolgloser Versuch, den Opioidkonsum zu verringern oder zu kontrollieren

• Viel Zeit damit zu verbringen, das Opioid zu erhalten oder zu verwenden oder sich von seinen Wirkungen zu erholen

• Verlangen oder starker Drang, Opioide zu konsumieren

• Wiederholter Konsum von Opioiden, der dazu führt, dass Verpflichtungen am Arbeitsplatz, zu Hause oder in der Schule nicht erfüllt werden können

• Weiterer Gebrauch von Opioiden, obwohl persistierende oder wiederkehrende soziale oder zwischenmenschliche Probleme durch Opioidkonsum verursacht oder verschlimmert wurden

• Aufgabe von wichtigen sozialen, beruflichen oder Freizeitaktivitäten aufgrund von Opioiden

• Fortgesetzter Konsum von Opioiden in körperlich gefährlichen Situationen

• Weiterer Gebrauch von Opioiden, obwohl eine persistierende oder wiederkehrende körperliche oder psychische Störung durch Opioide verursacht oder verschlechtert wurde

• Toleranz gegenüber Opioiden

• Mit Opioid-Entzugssymptomen

Toleranz und Entzug (sekundär zur Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeit) sind bei Patienten, die Opioide unter angemessener ärztlicher Aufsicht einnehmen, zu erwarten. Daher zählen diese Befunde bei einem Patienten, der medizinisch mit einer Opioidtherapie behandelt wird, nicht zu den Kriterien einer Opioidkonsumstörung.

Das Risiko einer Opioidstörung hängt von der Häufigkeit und der Dosis ab (3):

• 0,004%: Keine regelmäßige Verwendung von Opioiden

• 0,7%: Verwendung von niedrig dosierten Opioiden (< 36 mg/Tag OMME)

• 6,1%: Verwendung von hochdosierten Opioiden (> 120 mg/Tag OMME)

• 2 bis 15%: In anderen Studien (nicht nach Dosis verteilt)

Bei der Verschreibung einer Opioid-Therapie, insbesondere einer langanhaltenden Therapie, sollten Ärzte Patienten auf Risikofaktoren für Missbrauch und Diversion untersuchen und hinsichtlich beabsichtigtem und unbeabsichtigten Missbrauch beraten. Vor Beginn der Opioidtherapie sollten die Ärzte eine Einverständniserklärung einholen und das Risiko des Patienten für die Entwicklung einer Opioid-Nutzungsstörung einschätzen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Opioid-Nutzungsstörung umfassen

• Patientenanamnese von Alkohol- oder Drogenmissbrauch

• Familienanamnese von Alkohol- oder Drogenmissbrauch

• Schweren psychische Störung (aktuelle oder vergangene)

• Verwendung von psychoaktiven Drogen

• Jüngeres Alter (< 45)

Screening-Tools können helfen, Patienten zu identifizieren, bei denen das Risiko einer Opioid-Nutzungsstörung höher ist. Das Opioid-Risiko-Tool (ORT [opioid risk tool]) ist möglicherweise das Beste. Es reicht jedoch kein Instrument zur Risikobewertung aus, um festzustellen, ob die Behandlung eines Patienten mit Opioiden sicher ist oder ein geringes Risiko aufweist. Daher sollten alle Patienten, die mit Opioiden behandelt werden, während der Behandlung engmaschig überwacht werden, um sicherzustellen, dass die Opioidtherapie sicher angewendet wird.

Die routinemäßige Überwachung sollte regelmäßige, unangekündigte Urinuntersuchungen beinhalten, um das Vorhandensein der verordneten Droge und das Fehlen illegaler Drogen zu überprüfen.

Nicht angekündigte Untersuchungen erkennen häufiger abweichende oder missbräuchliche Verwendung, sind jedoch schwieriger in den Arbeitsablauf einer Klinik zu integrieren. Gegenwärtig wird empfohlen, Urinuntersuchungen wie folgt durchzuführen:

• Bei der ersten Verschreibung

• Mindestens jährlich

• Häufiger, wenn das Risiko hoch ist oder Bedenken auftreten

Die Vorgeschichte des Patienten über den kontrollierten Substanzgebrauch sollte anhand von Informationen aus staatlichen Überwachungsprogrammen für verschreibungspflichtige Arzneimittel (PDMPs) überprüft werden. Die aktuellen Empfehlungen sehen ein routinemäßiges Screening mithilfe des PDMP wie folgt vor:

• Wenn Opioide zunächst verschrieben werden

• Wenn jede Nachfüllung vorgeschrieben ist oder mindestens alle 3 Monate

Routinemäßige PDMP-Abfragen helfen Ärzten, sicherzustellen, dass ein einziger verschreibender Arzt und eine einzige Apotheke verwendet werden.

Selbst wenn Risikofaktoren für die Entwicklung einer Opioidkonsumstörung vorliegen, kann eine Behandlung immer noch angemessen sein; Ärzte sollten jedoch strengere Maßnahmen ergreifen, um Missbrauch und Sucht zu verhindern (4). Die Maßnahmen umfassen

• Verschreibung nur kleiner Beträge (häufige Besuche zum Nachfüllen erforderlich)

• Urin-Medikamentenscreening zur Überwachung der Therapietreue (d. h. zur Bestätigung, dass Patienten die Medikamente einnehmen und nicht umleiten)

• Keine Nachfüllung für "verlorene" Rezepte

• Verwendung manipulationsresistenter Opioidformulierungen, die entwickelt wurden, um Missbrauch durch Kauen oder durch Zerkleinern und Injizieren von oralen Zubereitungen zu verhindern

• Berücksichtigung einer Buprenorphin-Formulierung, die für die Analgesie nützlich sein kann und die eine Obergrenze für das Risiko von Sedierung und Atemdepression aufweist – Eigenschaften, die es zu einer wirksamen Behandlung für jede Opioidkonsumstörung machen

Ärzte müssen problematische Patienten möglicherweise an einen Schmerzspezialisten oder einen Spezialisten für die Verwendung von Substanzen verweisen, der über Erfahrung in der Schmerzbehandlung verfügt.

Wenn das Opioid zum ersten Mal verschrieben wird, sollten Ärzte den Patienten relevante Informationen zur Verfügung stellen. Die Ärzte bitten die Patienten auch, einen Vertrag zu unterzeichnen, in dem die Maßnahmen festgelegt sind, die ergriffen werden, um eine sichere Verwendung der laufenden Verschreibung und des Konsums zu gewährleisten, sowie die Folgen einer Anamnese oder einer Untersuchung (z. B. Urinscreening, Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente), die auf eine abweichende Verwendung, Missbrauch oder eine Abzweigung (d. h. eine Verjüngung des Opioidkonsums) schließen lassen. Die Ärzte sollten den Vertrag mit den Patienten durchgehen, um sicherzustellen, dass diese verstehen, was verlangt wird. Bevor die Patienten Opioide einnehmen können, müssen sie den Vertrag unterschreiben und damit zustimmen. Die Patienten sollten auch darauf hingewiesen werden, dass die Strategien zur Behandlung von nichtopioiden Schmerzen fortgesetzt werden und dass sie an einen Spezialisten für Substanzkonsum überwiesen werden können.

Wenn Patienten eine Opioidkonsumstörung entwickeln, sind verschreibende Ärzte dafür verantwortlich, eine evidenzbasierte Behandlung anzubieten und zu arrangieren (in der Regel eine medikamentengestützte Behandlung mit Buprenorphin oder Methadon plus kognitiven Verhaltenstherapien).

Um Missbrauch ihrer Medikamente durch andere zu vermeiden, sollten die Patienten Opioide an einem sicheren Ort aufbewahren und alle unbenutzten Medikamente entsorgen, indem sie diese zurück in die Apotheke geben.

Alle Patienten sollten über die Risiken der Kombination von Opioiden mit Alkohol und Anxiolytika und Selbsteinstellung der Dosierung beraten werden.

Opioidantagonisten sind opioidähnliche Substanzen, die an Opioidrezeptoren binden, jedoch wenig oder keine agonistische Aktivität entwickeln. Sie werden hauptsächlich eingesetzt, um Symptome der Opioidüberdosierung, insbesondere Atemdepression, rückgängig zu machen.

Naloxon wirkt in < 1 Minute bei IV-Applikation und fast genauso schnell, wenn es i.m. verabreicht wird. Es kann auch sublingual oder endotracheal gegeben werden. Die Wirkungsdauer beträgt etwa 60–120 min. Jedoch dauert die opioidbedingte Atemdepression meist länger als die Wirkung des Antagonisten; deshalb sind wiederholte Gaben von Naloxon und engmaschiges Monitoring notwendig.

Die Dosierung bei akuter Opioidüberdosierung beträgt 0,4 mg IV alle 2–3 min nach Bedarf, falls notwendig (titriert auf angemessene Atmung, nicht auf Wachsamkeit). Wenn wiederholte Dosen notwendig sind, kann die Dosis erhöht werden (bis maximal 2 mg IV pro Dosis). Wenn nach 10 mg keine Reaktion erfolgt, sollte die Diagnose einer Opioidtoxizität überdacht werden.

Bei Patienten, die eine Langzeitopioidtherapie erhalten, sollte Naloxon nur eingesetzt werden, um eine Atemdepression rückgängig zu machen, es muss noch vorsichtiger gegeben werden, um einen auftretenden Entzug oder einen Wiederkehrschmerz zu vermeiden.

Naloxon ist auch als Nasenspray und Auto-Injektor (i. m.) erhältlich. Für das Nasenspray wird ein einziges Spray (2 oder 4 mg in 0,1 ml) in ein Nasenloch gesprüht. Beim Autoinjektor beträgt die Dosis 2 mg i.m. oder s.c. in den anterolateralen Oberschenkel (falls erforderlich durch Kleidung).

Nalmefen ähnelt Naloxon, aber die Wirkdauer liegt bei 4–8 h. Nalmefen wird gelegentlich verwendet, um eine verlängerte Opioidumkehr zu gewährleisten.

Naltrexon, ein oral bioverfügbarer Opioidantagonist, wird als ergänzende Therapie bei Opioid- und Alkoholabhängigkeit gegeben. Die Wirkung ist lang anhaltend, und es wird in der Regel gut vertragen.

1. 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

2. 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937

3. 3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464

4. 4. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054