Hämoptysen

Die häufigsten Ursachen für massive Hämoptysen variieren je nach geografischer Region, umfassen jedoch folgende:

• Bronchialkarzinom

• Bronchiektasie

• Tuberkulose und andere Pneumonien

Die Anamnese der jetzigen Krankheit sollte die Dauer und die zeitlichen Muster (z. B. plötzliches Auftreten, zyklische Wiederkehr), auslösende Faktoren (z. B. Allergenkontakt, Kälte, Anstrengung, Rückenlage) und ungefähres Volumen der Hämoptysen (z. B. Streifenbildung, Teelöffel, Tasse) abdecken. Patienten benötigen eine bestimmte Anweisung, um zwischen echter Hämoptyse, Pseudohemoptyse (d. h. Blutungen kommen vom Nasen-Rachenraum und werden später abgehustet) und Hämatemesis zu unterscheiden. Ein Gefühl von Nasentröpfeln oder Blutungen aus der Nase, ohne Husten deutet auf Pseudohemoptyse hin. Gleichzeitige Übelkeit und Erbrechen mit schwarzem, braunem oder kaffeebodenfarbigem Blut ist charakteristisch für eine Hämatemesis. Schaumiges Sputum, hellrotes Blut und (wenn massiv) ein Gefühl von Würgen sind charakteristisch für eine echte Hämoptyse.

Bei der Überprüfung der Körpersysteme sollte nach Symptomen, die auf die möglichen Ursachen hinweisen, gesucht werden. Dazu gehören Fieber und Auswurf (Pneumonie); Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Müdigkeit (Krebs, Tuberkulose); Thoraxschmerzen und Dyspnoe (Pneumonie, Lungenembolie); Schmerzen in den Beinen und geschwollene Beine (Lungenembolie); Hämaturie (Goodpasture-Syndrom) und blutiger Nasenausfluss (Granulomatose mit Polyangiitis).

Patienten sollten nach Risikofaktoren für diese Ursachen befragt werden. Zu diesen Risikofaktoren gehören HIV-Infektion, die Verwendung von Immunsuppressiva (Tuberkulose, Pilzinfektion); Exposition gegenüber Tuberkulose; lange Geschichte des Rauchen (Krebs) und kürzliche Immobilisierung oder Operation, bekannte Krebserkrankung, frühere oder familiäres Vorkommen von Gerinnungsstörungen, Schwangerschaft, Verwendung von östrogenhaltigen Medikamenten sowie jüngste Fernreisen (Lungenembolie).

Die Anamnese sollte bekannte Störungen, die Hämoptysen hervorrufen können, abdecken; einschließlich chronischer Lungenerkrankungen (z. B. chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, Bronchiektasen, Tuberkulose, zystische Fibrose), Krebs, Blutgerinnungsstörungen, Herzinsuffizienz, Brustaortenaneurysma und pulmonale-renale Syndrome (z. B. Goodpasture-Syndrom, Granulomatose mit Polyangiitis). Die Exposition gegenüber Tuberkulose ist wichtig, insbesondere bei Patienten mit HIV-Infektion oder einem anderen immungeschwächten Zustand.

Häufiges Nasenbluten in der Vergangenheit, schnelles Entstehen von Blutergüssen oder eine Lebererkrankung lassen auf eine mögliche Gerinnungsstörung schließen. Das Medikamentenprofil sollte hinsichtlich des Einsatzes von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern überprüft werden.

Die Vitalzeichen werden auf Fieber, Tachykardie, Tachypnoe und niedrige Sauerstoffsättigung untersucht. Konstitutionelle Zeichen (z. B. Kachexie) und der Grad der Beschwerden der Patienten (z. B. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Atmen mit Lippenbremse, Unruhe, Bewusstseinstrübung) sollten auch beachtet werden.

Es wird eine komplette Untersuchung der Lungen durchgeführt, insbesondere des Umfangs der ein- und ausgeatmeten Luft; Symmetrie der Atemgeräusche und ob feuchte RG, Giemen, Stridor und Giemen vorhanden sind. Es sollte nach Zeichen von Konsolidierung (z. B. Ägophonie, Klopfschalldämpfung) gesucht werden. Die zervikalen und supraklavikulären Bereiche sollten inspiziert und auf Lymphadenopathie (Hinweis auf Krebs oder Tuberkulose) palpiert werden.

Die Halsvenen sollten auf Aufdehnung inspiziert und die Beine und der präsakrale Bereich auf eingedellte Ödeme (Hinweis auf Herzinsuffizienz) palpiert werden. Die Herztöne sollten abgehört und alle auftretenden zusätzlichen Herztöne oder Geräusche, die für eine Herzinsuffizienz und für erhöhten pulmonalen Druck sprechen, beachtet werden.

Die abdominale Untersuchung sollte sich auf Anzeichen von Leberstauung oder Raumforderungen, die entweder auf Krebs oder auf Hämatemesis von potenziellen Ösophagusvarizen hindeuten, konzentrieren.

Haut und die Schleimhäute sollten auf Ekchymosen, Petechien, Teleangiektasien, Gingivitis oder den Nachweis von Blutungen aus der oralen oder nasalen Schleimhaut untersucht werden.

Wenn der Patient während der Untersuchung Hämoptysen reproduzieren kann, sollte die Farbe und Menge des Blutes festgestellt werden.

Die folgenden Ergebnisse sind von besonderer Bedeutung:

• Massive Hämoptyse

• Rückenschmerzen

• Das Vorhandensein eines Lungenarterienkatheters oder Tracheotomie

• Unwohlsein, Gewichtsverlust oder Müdigkeit

• Starkes Rauchen in der Vergangenheit

• Dyspnoe in Ruhe während der Untersuchung oder keine oder verminderte Atemgeräusche

Die Anamnese und die körperliche Untersuchung geben oft Hinweise auf die Diagnose und leiten zu weiteren Untersuchungen an (siehe Tabelle Ursachen von Hämoptyse).

Trotz der vielen Möglichkeiten, kann von einigen Allgemeingültigkeiten ausgegangen werden. Ein zuvor gesunder Mensch mit unauffälligen Befunden ohne Risikofaktoren (z. B. für Tuberkulose, Lungenembolie), bei dem auf einmal akuter Husten mit Fieber einsetzt, hat höchstwahrscheinlich eine Hämoptyse aufgrund einer akuten Erkrankung der Atemwege. Chronische Erkrankungen stehen viel weiter unten auf der Liste der Möglichkeiten. Allerdings muss, wenn Risikofaktoren vorliegen, stark von diesen spezifischen Erkrankungen ausgegangen werden. Klinische Vorhersage kann helfen, die Gefahr einer Lungenembolie einzuschätzen. Eine normale Sauerstoffsättigung schließt eine Lungenembolie nicht aus.

Patienten mit Hämoptysen aufgrund einer Lungenerkrankung (z. B. chronischer obstruktiver Lungenerkrankung, zystische Fibrose, Bronchiektasen) oder Herzerkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) haben in der Regel eine eindeutige Anamnese dieser Erkrankungen. Hämoptyse sind keine Erstmanifestation.

Bei Patienten mit bekannter Immunschwäche sollte Tuberkulose oder eine Pilzinfektion vermutet werden.

Bei Patienten mit Symptomen oder Beschwerden einer chronischen Erkrankung, aber ohne bekannte Störungen sollte Krebs oder Tuberkulose vermutet werden, obwohl es sich bei Hämoptysen um die Erstmanifestation von Lungenkrebs bei einem Patienten handeln kann, der sonst asymptomatisch ist.

Mehrere spezifische Befunde sind bemerkenswert:

• Bekanntes Nierenversagen oder Hämaturie deuten auf ein pulmo-renales Syndrom hin (z. B. Goodpasture-Syndrom, Granulomatose mit Polyangiitis).

• Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis können Nasenschleimhautläsionen haben.

• Sichtbare Teleangiektasien lassen auf arteriovenöse Fehlbildungen schliessen.

• Patienten mit Hämoptysen aufgrund einer Störung der Blutgerinnung haben in der Regel Hautbefunde (Petechien, Purpura oder beides) oder früher Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer eingenommen.

• Wiederkehrende Hämoptysen zeitgleich mit der Menstruation deuten stark auf eine pulmonalen Endometriose hin.

Patienten mit massiver Hämoptoe müssen noch vor einer ausführlichen Diagnostik behandelt und stabilisiert werden, normalerweise in einer Intensiveinheit. Bei Patienten mit leichten Hämoptysen kann die Diagnostik ambulant erfolgen.

Eine Bildgebung wird immer durchgeführt, in der Regel ein Röntgenthorax, obwohl manchmal (z. B. bei bekannter Bronchiektasie) eine CT die erste Untersuchung ist. Bei Patienten mit unauffälligem radiologischem Befund und zu Bronchitis passender Anamnese ist eine empirische Behandlung derselben angemessen. Bei Patienten mit pathologischen Befunden und einer leeren Bronchitisanamnese, sollten eine CT und eine Bronchoskopie erfolgen. Im CT können Lungenbefunde dargestellt werden, die in der konventionellen Röntgenaufnahme nicht sichtbar sind, und Läsionen im Hinblick auf die folgende Bronchoskopie und Biopsie lokalisiert werden. CT-Angiographie oder, weniger üblich, Ventilations-/Perfusionsszintigraphie mit oder ohne Arteriographie können die Diagnose von Lungenembolien bestätigen. Durch CT und Pulmonalisangiographie können auch pulmonale arteriovenöse Fisteln erkannt werden.

Um eine Hämoptyse von einer Hämatemesis und von nasopharyngealen oder oropharyngealen Blutungen zu unterscheiden, kann eine LWL-Inspektion des Pharynx, des Larynx und der Atemwege zusammen mit einer gastroösophagealen Endoskopie erfolgen, wenn die Ätiologie unklar ist.

Laboruntersuchungen werden ebenfalls durchgeführt. Bei den Patienten sollte in der Regel ein Blutbild erstellt, die Thrombozytenzahl kontrolliert sowie Messungen der Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit durchgeführt werden. Mit Anti-Faktor-Xa-Tests lässt sich eine supratherapeutische Antikoagulation bei Patienten, die Heparin mit niedrigem Molekulargewicht erhalten, erkennen. Bei Verdacht auf Goodpasture-Syndrom, Granulomatose mit Polyangiitis und systemischen Lupus erythematodes sollte eine Serologie durchgeführt werden. Bei einer Urinanalyse sollte nach Anzeichen von Glomerulonephritis (Hämaturie, Proteinurie, Zylinder) gesucht werden. Um auf eine aktive Tuberkulose zu testen, sollten zuerst Hauttests und Sputumkultur erfolgen. Aber auch bei negativen Ergebnissen muss Schleim gelöst oder eine endoskopische Bronchoskopie durchgeführt werden, um Proben für weitere Säure-Bazillen-Tests zu erhalten, wenn eine alternative Diagnose nicht gefunden wird.

Die Ursache von Hämoptysen bleibt bei 30–40% der Patienten unklar, aber Patienten mit kryptogenen Hämoptysen haben im Allgemeinen eine günstige Prognose, sie sistieren meist innerhalb der auf die Diagnosestellung folgenden 6 Monate.

Die Initialtherapie von massiven Hämoptysen hat zwei Ziele:

• Verhindern der Aspiration von Blut in die unbeteiligte Lunge (kann zu Ersticken verursachen)

• Verhindern von Blutverlusten aufgrund von laufenden Blutungen

Es kann schwierig sein, die unbeteiligt Lunge zu schützen, weil es oft zunächst unklar ist, welche Seite blutet. Wenn die blutende Seite erkannt ist, bestehen therapeutische Optionen u. a. darin, den Patienten mit dem blutenden Lungenabschnitt tiefer zu lagern und eine selektive Intubation des nicht involvierten Lungenflügels und/oder Verschluss des Bronchus, dem der blutende Lungenabschnitt nachgeschaltet ist, durchzuführen.

Die Vermeidung von Blutverlusten beinhaltet die Behandlung einer hämorrhagischen Diathese und direkte Blutstillungsversuche. Gerinnungsstörungen können mit FFP, selektiver Gabe von Gerinnungsfaktoren und Thrombozytenkonzentraten behandelt werden. Desmopressin wird zur Umkehrung der Thrombozytenfunktionsstörung im Zusammenhang mit Urämie und Nierenerkrankungen eingesetzt. Tranexamsäure ist ein Antifibrinolytikum, das zunehmend zur Förderung der Hämostase eingesetzt wird. Bronchoskopische Blutstillung erfolgt mittels Laser-Plasmakoagulation, Elektrokauterisierung oder Unterspritzung mit Epinephrin oder Vasopressin.

Massive Hämoptoe ist eine der wenigen Indikationen für den Einsatz eines starren Bronchoskops (im Gegensatz zu einem flexiblen). Damit kann der untersuchte Bronchus kontrolliert werden; der einzusehende Ausschnitt ist größer als bei einem flexiblen Gerät, die Absaugung ist effektiver, und es ist für therapeutische Eingriffe wie Laserbehandlung besser geeignet.

Die Embolisation mittels Bronchialarterienangiographie ist die bevorzugte Methode zur Beendigung einer massiven Hämoptyse, wobei die Erfolgsquote bei bis zu 90 % liegt (1). Kann eine massive Hämoptoe nicht mit starrem Bronchoskop oder durch Embolisation zum Stillstand gebracht werden, ist als letztes Mittel der Wahl eine Notfalloperation indiziert.

Sobald eine Diagnose gestellt wird, ist eine weitere Behandlung auf die Ursache gerichtet (2, 3).

Die Behandlung einer leichten Hämoptyse ist auf die Beseitigung der Ursachen ausgerichtet.

Beim Bronchialadenom oder -karzinom kann eine Frühresektion indiziert sein. Bei einer Broncholithiasis (Erosion eines verkalkten Lymphknotens in den angrenzenden Bronchus) kann eine Lungenteilresektion indiziert sein, wenn der Stein nicht durch ein starres Bronchoskop entfernt werden kann. Blutungen infolge einer Herzinsuffizienz oder Mitralklappenstenose, sprechen in der Regel auf eine spezifische Therapie der Herzinsuffizienz an. Bei Mitralklappenstenosen können in seltenen Fällen auch lebensbedrohliche Blutungen auftreten, die eine notfallmäßige Valvulotomie erfordern.

Blutungen bei Lungenembolien sind nur selten ausgeprägt und sistieren fast immer spontan. Bei rezidivierenden Embolien und anhaltender Blutung kann eine Antikoagulation kontraindiziert und das Einbringen eines Vena-cava-Filters Therapie der Wahl sein.

Da Blutungen bei Bronchiektasen meist Folge von Infekten sind, werden diese mit entsprechenden Antibiotika und Lagerungsdrainage behandelt.

Antifibrolytika wie Tranexamsäure werden zunehmend bei leichter Hämoptyse eingesetzt und untersucht (4).

1. 1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001, 1999. doi: 10.1378/chest.115.4.996

2. 2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 58: 814–819, 2003. doi: 10.1136/thorax.58.9.814

3. 3. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000. doi: 10.1097/00003246-200005000-00066

4. 4. Prutsky G, Domercq JP, Salazar CA, et al: Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD008711, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD008711.pub3