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默沙东 诊疗手册

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脑卒中概述

作者:

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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脑卒中是一组突发的局部脑血液循环障碍引起神经功能障碍的疾病的总称。卒中可以是

短暂的卒中症状(通常持续< 1小时)而无急性脑梗塞(基于弥散加权MRI)的证据被称为一个 短暂性脑缺血发作(TIA)。

在美国,脑卒中是第五位常见死亡原因和最常见的成人神经科致残疾病。

脑卒中的发生与颅内动脉有关({blank} 大脑的动脉.),其包括前循环(由颈内动脉及其分支组成)和后循环(由椎动脉、基底动脉及其分支组成)。

大脑的动脉.

大脑前动脉为额叶和顶叶的内侧、胼胝体供血。大脑中动脉提供绝大部分额顶颞叶表面的血供。大脑前动脉和大脑中动脉的分支(豆纹动脉)还为基底节和内囊前支供血。

基底动脉、椎动脉提供脑干、小脑、后部大脑皮层和颞叶内侧的血供。大脑后动脉由基底动脉发出,主要负责颞叶内侧(包括海马)和枕叶、丘脑、乳头体、膝状体等的血供。

前循环和后循环在Willis环形成交通支。

大脑的动脉.

危险因素

以下是主要增加卒中风险的可控的因素:

  • 高血压

  • 吸烟

  • 血脂异常

  • 糖尿病

  • 胰岛素抵抗(1)

  • 腹型肥胖

  • 酗酒

  • 缺乏运动

  • 高风险饮食习惯(如高饱和脂肪、高反式脂肪和高热量)

  • 心理社会应激(如抑郁症)

  • 心脏疾病(特别是易造成血栓的疾病,如急性心肌梗死、感染性心内膜炎和心房颤动)

  • 高凝状态(仅栓塞性卒中)

  • 颅内动脉瘤(仅蛛网膜下隙出血)

  • 某些药物的服用史(如可卡因、安非他命等)

  • 血管炎

不可控的危险因素包括下列各项:

  • 既往卒中史

  • 高龄

  • 卒中家族史

危险因素参考文献

  • 1.Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et alPioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack.(缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作后应用吡格列酮)N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016.doi: 10.1056/NEJMoa1506930.

症状和体征

卒中首发症状突然出现。一般包括麻木、无力、对侧肢体和面部的瘫痪、失语、意识混乱、单眼或双眼的视力障碍(如一过性单眼盲)、头昏、平衡失调、协调障碍和头痛。

神经缺损症状能反映出大脑的受损区域({blank} 各种不同的脑卒中综合征)。前循环的脑卒中往往引起单侧的症状。而后循环脑卒中可引起单侧或双侧的症状,更容易伴有意识水平的改变,特别是基底动脉受累时。

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各种不同的脑卒中综合征

症状和体征

综合征

对侧肢体偏瘫(下肢为重),尿失禁、淡漠、意识障碍、判断力下降、缄默、握持反射、失用性步态

大脑前动脉(不常见)

对侧肢体偏瘫(脸部、上肢重于下肢),构音障碍,偏身感觉缺失,对侧同向偏盲,失语(如果优势半球受累),或失用、偏身感觉忽略(如果非优势半球受累)

大脑中动脉(常见)

对侧同向偏盲、单侧皮层盲、记忆力减退、单侧动眼神经麻痹、偏身投掷

大脑后动脉

单眼视力减退(黑矇症)

眼动脉(颈内动脉分支)

单侧或双侧脑神经受累(如眼震、眩晕、吞咽困难、构音障碍、复视、失明等)、躯干或肢体共济失调、痉挛性瘫痪、交叉性感觉运动障碍*、意识障碍或昏迷、死亡(如果基底动脉完全性阻塞)、心动过速、血压不稳定

椎基底动脉系统

不伴有皮层功能受累,并伴有下列一项:

  • 单纯运动轻偏瘫

  • 单纯偏身感觉障碍

  • 共济失调轻偏瘫

  • 构音障碍手笨拙综合征

腔隙性脑梗

*同侧面部无力、感觉缺失及对侧肢体偏瘫、偏身感觉减退提示病变在脑桥或延髓。

系统性或自主神经紊乱(如高血压,发烧)偶有发生。

非神经功能缺损的其他表现形式,经常提示卒中的类型。例如,

  • 突发的严重头痛提示蛛网膜下腔出血

  • 意识障碍或昏迷,并伴有头痛、恶心和呕吐,提示颅内压升高,一般发生在大面积脑梗后48~72小时内和许多出血性脑卒中的早期;其最终可使患者因脑疝而死亡。

并发症

卒中并发症包括睡眠障碍、意识混乱、抑郁、二便失禁、肺不张、肺炎和吞咽功能障碍。吞咽功能障碍可导致误吸、脱水或营养不良。丧失活动能力可导致血栓栓塞性疾病、适应性减退、肌萎缩、泌尿道感染(UTI)、压疮和肌肉关节挛缩。

日常功能可能减退(包括行走、看、感觉、记忆、思考和语言能力)。

评估

评估的目的是明确以下内容:

  • 是否发生卒中

  • 缺血性或出血性卒中

  • 是否需要紧急处理

  • 预防再次卒中的最佳策略

  • 是否需要和如何开展康复训练

发生下列情况要怀疑脑卒中的发生:

  • 突发与某一动脉血供区脑组织受损症状相符合的神经缺损症状

  • 突发剧烈的头痛

  • 突发不明原因的昏迷

  • 突发意识障碍

在床旁测量血糖,以排除低血糖。

如果仍怀疑发生脑卒中,应立刻行神经影像学检查以区分出血性和缺血性脑卒中,同时观察是否有颅内压升高征象。CT对于颅内出血比较敏感,但在缺血性脑卒中时可以完全正常,或在前循环卒中出现症状的最初数小时内表现出轻微异常。CT也往往容易遗漏比较小的后循环卒中。MRI对颅内血液非常敏感,可以检测到CT漏诊的缺血性脑卒中征象,但CT完成检查更快。如果CT无法确诊临床怀疑的脑卒中,DWI(弥散加权成像)常常可以检测出缺血性卒中。

如果仅有意识障碍而没有明确的偏侧体征,则应进一步检查 明确其他疾病。

当脑卒中被确诊为缺血性或出血性之后,应行各种检查来明确病因。同时需评价其他并存的急性全身性疾病(如感染、脱水、缺氧、高血糖和高血压等)。询问患者是否有常见的卒中后抑郁。同时有专业小组评估是否存在吞咽困难,有时需采用钡剂吞咽检查。

治疗

  • 稳定生命体征

  • 缺血性卒中的再灌注治疗

  • 支持治疗和并发症的处理

  • 预防脑卒中再发的策略

在对患者做全面的评估之前,首先需保证患者生命体征稳定。昏迷或反应迟钝的患者(如Glasgow昏迷评分 8分)则需要气道支持。如果怀疑有颅内压升高,则需予以颅内压监测减轻颅内水肿的治疗。

急性期的具体治疗因脑卒中的类型不同而异。包括用于缺血性卒中的 再灌注治疗(如静脉重组组织纤溶酶原激活剂、动脉溶栓和机械取栓)。

不论在急性期和恢复期,纠正并发症(如发热、缺氧、脱水、高血糖、有时包括高血压)的治疗都是十分重要的( {blank} 防治脑卒中并发症的措施),这些措施可明显改善临床预后 (1)。在恢复期,需给予适当的措施以防止误吸、深静脉血栓形成、泌尿道感染、压疮、营养不良等。同时应早期进行康复锻炼,特别是瘫痪肢体的被动运动和呼吸训练,以防止关节挛缩、肺不张和肺炎。

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防治脑卒中并发症的措施

若抗凝治疗存在禁忌,予间歇外部加压装置,以及频繁进行主动和被动的腿部锻炼

经常给卧床的患者翻身,特别留意受压部位

被动运动有挛缩风险的肢体,并把它们置于合适的静息位置,必要时使用夹板

确保入液量和营养,包括评估病人是否存在吞咽障碍,提供必要的营养支持

排除禁忌后,予小剂量依诺肝素40mg每24小时皮下注射,或者肝素5000单位每12小时皮下注射,来预防深静脉血栓和肺栓塞

在密切监护下鼓励尽早行走(生命体征正常即可开始)

使肺功能最大化(如戒烟、深呼吸锻炼、呼吸疗法、防止吞咽困难的患者发生误吸)

尽早发现并治疗感染,特别是肺炎、泌尿道感染和皮肤感染

管理卧床病人的泌尿系膀胱相关问题,尽量不使用留置导尿管

促使患者减少危险因素(如戒烟、减轻体重和健康饮食)

早期康复训练(如主被动运动锻炼,关节活动范围锻炼)

用患者可接受的言语和患者讨论残余功能、预后以及弥补缺失功能的办法

通过康复训练,鼓励最大化的生活自理

鼓励患者及其家属与卒中支持小组联系以获取社会及心理的支持

卒中发作后,大多数患者需要康复治疗(职业康复和专业物理治疗)以获得最大的功能恢复。另一些患者可能需要其他治疗(如语言康复治疗、喂食控制等)。最佳的康复治疗是多学科各专业的综合治疗。

有些卒中后抑郁患者则需服用抗抑郁药;另外,心理咨询对患者也大有好处。

通过改变生活方式(如戒烟)和药物治疗(如治疗高血压)来改善风险因素,进而延缓或预防脑卒中再发。其他卒中预防措施的选择要基于患者的危险因素。对于 缺血性脑卒中的预防措施,还包括手术(如颈动脉内膜切除术、支架置入术)、抗血小板治疗和抗凝。

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