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多囊卵巢综合征(PCOS)

(高雄激素血症性慢性不排卵,Stein-Leventhal综合征)

作者:

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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多囊卵巢综合征的特征是轻度肥胖、月经不规则或闭经和雄激素过多的体征(如多毛、痤疮)。大多数患者的卵巢有多个囊肿。根据妊娠试验、激素水平测定以及排除男性化肿瘤的影像学检查进行诊断。对症治疗为主。

在5~10%的妇女都会发生多囊卵巢综合征(PCOS),。在美国,PCOS是不孕症的最常见原因。

PCOS经常被定义为临床综合征,而并不是依据卵巢囊肿的存在与否定义。在典型病例中,卵巢含多个2~6mm的卵泡囊肿,有时较大的囊肿含有闭锁的细胞。卵巢可以增大,有光滑、增厚的包膜;卵巢大小也可以正常。

该综合征包括无排卵或排卵功能障碍和不明病因的雄激素过多。但是,一些证据表明,患者可具有能够影响17-羟化酶(雄激素的分泌率限制酶)功能的细胞色素P450c17的功能异常,结果导致雄激素分泌增加。

并发症

多囊卵巢综合征有很多严重的并发症。

雌激素水平升高,使子宫内膜增生的风险增加,子宫内膜增生最终增加子宫内膜癌变的风险。

雄激素水平通常也升高,引起代谢综合征发病风险增加并导致多毛症。因 胰岛素抵抗导致的高胰岛素血症,并导致卵巢雄激素的产生增加。长此以往,雄激素过多也会使心血管疾病的风险增加,包括高血压及高血脂。无论是否体重超重,雄激素过多及其并发症的风险是相同的。

症状和体征

典型的多囊卵巢综合征在青春期开始发病,症状随年龄增长而加重。肾上腺功能早现较为常见,肾上腺功能早现的特征是硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)的增多,从而导致过早出现的腋毛、体味以及小粉刺

典型的症状包括轻度肥胖,轻微多毛和月经失调或闭经。然而,在近一半的PCOS女性患者中,体重是正常的,有的女性甚至体重偏低。剃毛生长形式可呈男性化(如,上唇、脸颊、背部、拇指以及脚趾;乳头周围;以及沿腹中线在下腹部生长的阴毛)。一些妇女有其他男性化体征,如痤疮和暂时性脱发。

其他症状可能包括体重增加(有时似乎难以控制),疲劳,乏力,与睡眠有关的问题(包括睡眠呼吸暂停),情绪波动,抑郁,焦虑和头痛。一些女性生育力受损。每个个体之间症状都有差异。

腋窝、颈项部和皮肤皱褶处可能出现增厚、色深的皮肤(黑棘皮症),是继发于 胰岛素抵抗的高 胰岛素水平造成的皮肤表现。

如果PCOS妇女怀孕,怀孕并发症的风险增加,如果女性肥胖,并发症会更严重。这些并发症包括妊娠期糖尿病早产先兆子痫.

诊断

  • 临床标准

  • 血清 睾酮、促卵泡激素FSH、泌乳素PRL和促甲状腺素TSH水平

  • 盆腔超声检查

通常在青春期就出现排卵功能失调,导致原发性闭经。如果在初潮后的一段时间内有规律月经,可能不是多囊卵巢综合征。

检查可以发现宫颈黏液增多,反应高 雌激素水平。如果患者有不少于2个的典型症状,就应怀疑为多囊卵巢综合征(PCOS)。

辅助检查包括妊娠试验和测定血总 睾酮、促卵泡激素(FSH)、泌乳素及促甲状腺素(TSH);盆腔超声检查除外导致症状的其他可能原因。血清游离 睾酮比总 睾酮更敏感,可是从技术上来说它的测定更难({blank} 男性性腺功能不全 : 诊断原发性和继发性性腺功能不全)正常睾酮水平或轻微升高,正常FSH水平或轻微降低提示PCOS。

需要以下3项中的至少2项才能诊断:

  • 引起月经失调的排卵功能异常

  • 高雄激素血症的临床或生化证据

  • 每侧卵巢有>10个卵泡(通过盆腔超声),卵泡通常像『珍珠项圈』一样分布在卵巢外周。

如果妇女满足诊断标准,就应测定血 皮质醇以除外库欣综合征,早晨测定17-羟孕酮以排除肾上腺皮质增生。测定血清硫酸脱氢表雄酮水平。如果DHEAS水平异常,就要按照闭经来进行评估。

PCOS成年女性患者应评估 代谢综合征 ,需测量血压,血清葡萄糖和血脂(血脂谱)水平。

经验与提示

  • 如果月经在初潮后的一段时间是规律的,那么可能不是PCOS。

治疗

  • 间断使用孕激素或口服避孕药

  • 治疗多毛及雄激素过多对成人长期作用的结果

  • 希望怀孕者治疗不育症

治疗旨在

  • 纠正激素异常,以降低因 雌激素过多(如,子宫内膜增生)和雄激素过多(如,心血管疾病)的风险。

  • 缓解症状及增加生育力

鼓励减轻体重,规律锻炼。这对诱发排卵、增加 胰岛素的敏感性、减少黑棘皮症和多毛症帮助。减肥也可能有助于提高生育能力。但是,体重减轻对于正常体重的PCOS患者受益不大。

口服激素避孕药对于没有生育要求的月经异常,多毛症和有痤疮的PCOS患者是一线治疗。通常予孕激素周期性治疗(例如,口服甲羟孕酮5到10mg 一次/天,共10-14天,治疗1-2个月)或口服避孕药以降低子宫内膜增生和癌症的风险。治疗还可以减少循环中的雄激素,有助于使月经周期更加规律。

对于月经不规律PCOS患者,有糖尿病或胰岛素抵抗的,若生活方式无法有效的改善,患者无法使用或不能耐受激素避孕药,可使用二甲双胍500至1000毫克,每日两次,有助于增加 胰岛素 敏感性。二甲双胍还能使游离睾酮的水平下降。在使用二甲双胍时期间应监测血糖水平,定期做肾功能和肝功能的检测。由于二甲双胍能诱发排卵,因此如果不想怀孕就要采取避孕措施。二甲双胍有助于纠正代谢和血糖异常,使月经周期更加规律,但对多毛症,痤疮或不孕症没有明确受益。

对无生育要求的妇女间歇性使用孕激素(如甲羟孕酮5~10mg/d口服,每1~2个月用10~14天)或口服避孕药以降低子共内膜增生及子宫内膜癌的风险,并能使循环中的雄激素减少,建立正常、规律的月经周期。

对有生育要求的妇女针对不孕症进行治疗(如克罗米芬)。克罗米芬是目前治疗不孕症的一线药物。减轻体重对生育也有帮助。避免有避孕作用的激素治疗。多囊卵巢综合症女性患有妊娠并发症的风险较高,包括妊娠糖尿病,早产和先兆子痫,并可因为肥胖而加重。建议对体重指数(BMI),血压和口服葡萄糖耐量评估。

物理方法(如漂白、电蚀、拔出、打蜡、脱毛)可用于治疗多毛症。13.9%的依氟鸟氨酸霜2次/日可以祛除面部毛发。对不想怀孕的成年女性,可以使用激素来降低雄激素水平,也可尝试使用螺内酯。

常规药物就可以治疗粉刺(如,过氧化苯甲酰、维甲酸乳膏、外用和口服抗菌药)。

并发症的管理

因为多囊卵巢综合征患者的抑郁和焦虑风险增加,应根据病史对患有PCOS的妇女和青少年进行筛查,如果发现相关问题,应将其转诊给精神保健医生和/或根据需要进行治疗。

多导睡眠监测仪可筛查超重或肥胖青少年以及PCOS妇女的阻塞性睡眠呼吸暂停症状,并根据需要进行治疗。

由于多囊卵巢综合征可增加心血管疾病的风险,因此应将PCOS妇女及以下任何一位患者转诊给心血管专家以预防心血管疾病:

  • 有早发心血管疾病的家族史

  • 吸烟

  • 糖尿病

  • 高血压

  • 血脂异常

  • 睡眠呼吸暂停

  • 腹型肥胖 ({blank} 代谢综合征 : 诊断)

对于异常阴道出血的患者,应用子宫内膜活检和/或经阴道超声检查或宫腔镜检查,以筛查子宫内膜癌。

关键点

  • PCOS是排卵障碍的常见原因。

  • 对于月经不规则,轻度肥胖并且毛发稍多的患者应怀疑PCOS,但需注意,PCOS患者可能体重正常或偏低。

  • 对能导致相似症状的严重疾病(如库欣综合征、肿瘤)和并发症(如代谢综合征)进行检查

  • 对于没有生育要求的患者给予激素类避孕药,并建议改善生活方式;如果改变生活方式无效,可加用二甲双胍。

  • 筛查合并症,如子宫内膜癌,情绪障碍和焦虑症,阻塞性睡眠呼吸暂停,糖尿病和心血管危险因素(包括高血压和高脂血症)。

更多信息

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al:Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab 98 (12):4565–4592, 2013, https://doi.org/10.1210/jc.2013-2350.

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