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低血糖

作者:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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与外源性胰岛素无关的低血糖是一种少见的临床综合征,以血浆葡萄糖水平降低,交感神经兴奋及中枢神经系统功能障碍为特征;可由多种药物和疾病引起。很多药物和疾病都可能引发该病。应该在症状出现时或72小时饥饿期间进行血液测定,以利诊断。治疗包括补充葡萄糖以及祛除潜在病因。

症状性低血糖往往作为糖尿病 药物治疗的并发症而出现,无论口服降血糖药物或使用 胰岛素都可能引起。

与糖尿病治疗无关的症状性低血糖较少见,部分原因是机体有多种拮抗调节机制来代偿血糖降低。 发生急性低血糖时,胰升素 肾上腺素水平急剧升高,是防止低血糖的第一道防线。 皮质醇和生长激素水平也会迅速升高,这对机体自长时间的低血糖中恢复正常十分重要。这些激素释放的阈值常高于出现低血糖症状的阈值。

病因

低血糖的原因可分为:

  • 反应性(餐后)或空腹低血糖

  • 胰岛素介导或非 胰岛素介导的低血糖

  • 药物诱导的或非药物诱导的

胰岛素介导的低血糖的原因包括使用外源性 胰岛素 胰岛素促泌素,及 胰岛素分泌瘤(胰岛素瘤)。

根据临床情况进行分类较为实用:即低血糖是发生于健康状态下还是疾病状态下。在这些类型中,低血糖的病因又可分为药物及其他原因。

非胰岛细胞瘤低血糖(NICTH)是低血糖的一种罕见原因,肿瘤产生的过量 胰岛素生长因子2(IGF-2)是低血糖的原因。

血样本收集在未经特殊处理的试管中且搁置过久,因血细胞如红细胞和白细胞(特别是细胞数量增多时,如白血病或红细胞增多症)消耗葡萄糖而导致假性低血糖。人为低血糖是真正的低血糖,其原因为不是因为治病需要而使用磺脲类药物或 胰岛素

症状和体征

低血糖引起的自主神经活性增强可导致出汗、恶心、温热感、焦虑、颤抖、心悸以及可能有饥饿感和感觉异常。大脑葡萄糖供应不足可引起头痛、视力模糊或复视、意识障碍、言语困难、癫痫发作和昏迷。

在可控条件下,血糖水平降至60 mg/dL(3.3 mmol/L)左右或以下时出现自主神经症状,降至50 mg/dL(2.8 mmol/L)左右或以下时,出现中枢神经症状。然而,低血糖症状远比低血糖本身常见。许多人有低血糖而没有低血糖症状,也有许多人血糖浓度正常却出现低血糖症状。

诊断

  • 血糖与临床表现

  • 对葡萄糖(或其他类型的糖)的反应

  • 48-72小时禁食试验

  • 胰岛素、C-肽、胰岛素原水平

原则上,诊断依据为出现低血糖症状时血糖水平降低(<50 mg/dL[<2.8 mmol/L]),并且在给予葡萄糖后症状明显改善。低血糖症状发生时如有医生在场,应该送验血糖。如果血糖正常,可排除低血糖而不需作进一步检查。如果血糖明显降低,应用同一血样测定血清 胰岛素、C肽和胰岛素原,可鉴别低血糖是非 胰岛素介导或 胰岛素介导,是人为还是生理性的,从而避免更多的检查。

但是,患者出现低血糖症状时有医生在场的可能性很小。家用血糖仪不是量化低血糖的可靠工具,也没有一个HbA1c阈值可以确切地将长期低血糖和正常血糖分开。因此需根据患者的临床表现和合并疾病来推断存在导致低血糖的潜在疾病的可能性大小,决定是否需要进一步的诊断试验。

在可控条件下进行72小时饥饿试验是诊断低血糖的标准方法。然而,在几乎所有低血糖症患者中,禁食48小时足以检测低血糖,禁食72小时可能没有必要。患者仅饮用无热量、无咖啡因的饮料,测量基线血糖水平,当出现低血糖症状时,每4~6小时测量一次血糖,若血糖降至60mg/dL(3.3mmol/L)以下,每隔1~2小时测量一次血糖。低血糖发生时应同时检测血清 胰岛素,C肽和胰岛素原以区别内源性和外源性(人为)低血糖。如果试验过程中患者无症状,且血糖保持正常,则在72小时后终止禁食;如果出现低血糖症状且血糖水平45mg/dL(2.5mmol/L),应立即停止试验。

饥饿试验结束时应检测β-羟丁酸(胰岛素瘤时应降低)、血清磺酰脲类以鉴别药源性低血糖,还应在静脉注射胰高血糖素后检测血糖有无增高,增高提示胰岛素瘤。有关饥饿试验对于诊断低血糖症的敏感性,特异性和预测价值均未见报道。

在监测禁食期间,没有明确定义病理性低血糖的准确葡萄糖下限。正常女性的空腹血糖水平往往低于男性,血糖水平可低至30 mg / dL(1.7 mmol / L)而无症状。如果48~72小时仍无低血糖症状,患者应进行约30分钟的剧烈运动。如仍无低血糖发生,可基本排除胰岛素瘤,不需再作更多检查。

治疗

  • 口服或静脉应用葡萄糖

  • 胰升糖素

低血糖的治疗方法为即刻补充葡萄糖。症状发生时,能够进食的患者可饮用果汁、蔗糖水、或葡萄糖溶液;进食糖果或其他食物;或咀嚼葡萄糖片。婴幼儿可按2~5mL/kg静脉推注10%葡萄糖溶液。不能进食的成人和大龄儿童可给予0.5(<20kg)或1mg(20kg)胰升糖素皮下或肌内注射,或者静脉推注50%葡萄糖溶液50~100mL,可视需要给予5%~10%的葡萄糖溶液持续输注直至症状缓解。胰升糖素的疗效取决于肝糖原储备量;如患者禁食或长期低血糖,则效果甚微。

低血糖的潜在病因也必须加以治疗。对于胰岛细胞和非胰岛细胞瘤,首先必须定位,然后通过摘除术或部分胰脏切除术切除;大约6%患者在10年内复发。等待手术,拒绝手术,或不宜手术的患者,可使用二氮嗪和奥曲肽控制症状。

胰岛细胞瘤寻找未果时,胰岛细胞肥大常作为排他性诊断。

可导致低血糖的药物,包括酒精,必须停用。

遗传和内分泌疾病,, 肾和, 心脏功能衰竭, 以及败血症休克 相关的治疗将在其他章节中讲述。

关键点

  • 原则上,诊断依据为出现低血糖症状时血糖水平降低(<50 mg/dL[<2.8 mmol/L]),并且在给予葡萄糖后症状明显改善。

  • 低血糖最常见的原因是降糖药物, 胰岛素分泌型肿瘤是少见的病因。

  • 如病因不清,定期以及出现症状的时候,可行48-72小时饥饿试验,并检测血浆葡萄糖。

  • 低血糖发生时应同时检测血清 胰岛素,C肽和 胰岛素原以区别内源性和外源性(人为)低血糖。

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