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压力性溃疡

(褥疮;褥疮溃疡; 压疮)

作者:

Daniela Kroshinsky

, MD, MPH, Harvard Medical School;


Lauren Strazzula

, MD, Massachusetts General Hospital

最后一次全面审校/修订者 7月 2017| 内容末次修改日期 7月 2017
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压力性溃疡是骨性突起和坚硬物体表面之间组织受压部位的坏死和溃疡区域。它们是由压力和摩擦力、剪切力以及潮湿环境共同引起的。危险因素包括年龄大于65岁、血液循环和组织灌注受损、制动、营养不良、感觉减退和尿失禁。轻者皮肤红斑,重者软组织广泛坏死、皮肤全层损害。诊断依靠临床表现。诊断是基于临床的。早期溃疡预后良好,晚期溃疡和易被忽视的溃疡,其严重感染率上升,更加难以治愈。治疗包括减压、避免摩擦力和剪切力以及加强局部护理。有时需要植皮或皮瓣,以促进愈合。

1993年至2006年,住院患者发生压力性溃疡的数目增加超过75%,是住院总人数增加量的5倍多。住院期间出现压力性溃疡的患者增加比例最多。今天,美国大概有130至300万患者患有压力性溃疡,给患者和医疗机构带来显著的财政负担。

病因

压力性溃疡的危险因素包括:

几个量表(见 Braden量表——压力性溃疡的危险预测看看 预测压力性溃疡风险的诺顿模式*)已被设计出来用于预测风险。虽然使用这些量表被认为是标准护理程序,但它们还没有被证明可以导致比熟练的临床评估产生更少的压力性溃疡。因此,建议同时使用风险评估量表与熟练的临床评估。

表格
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预测压力性溃疡风险的诺顿模式*

判断指标

评分

身体状况

4=良好

3=一般

2=差

1=非常差

精神状态

4=警惕

3=冷漠

2=迷惑

1=昏迷

活性

4=可走动的

3=需要帮助行走

2=椅子绑定

1=卧床

机动性

4=完全

3=轻微受损

2=非常有限

1=固定的

失禁

4=无

3=偶尔

2=经常/尿

1=双倍的

*计算所有5个区域中分数的总和。得分<14表示压力性溃疡发作高风险。

改编自诺顿,D:风险计算:诺顿评分的思考。Decubitus褥疮2:24,1989年。

病理生理

引起压力性溃疡的最主要因素是:

  • 压力: 当软组织被骨性突起和接触面压迫时,微血管阻塞与组织缺血,缺氧同时发生;如果压力不释放,3至4小时后可发展成压力性溃疡。压力性溃疡最常发生在骶骨、坐骨结节、股骨转子、踝、跟部,但有时也见于其他部位。

  • 摩擦:摩擦(摩擦衣物或被褥)可以通过造成局部侵蚀和皮肤破损引起皮肤溃疡。

  • 剪切力:剪切力(例如,当一个病人被置于一个倾斜面)的压力的产生是因为重力使肌肉和皮下组织产生向下的拉力,而皮肤与接触面产生向上的摩擦力,二者合力使得接触面产生压力和损伤。剪切力有助于压力性溃疡的产生,但不是直接原因。

  • 潮湿:潮湿环境(例如,出汗,大小便失禁)导致组织破裂和浸渍,从而引发或加重压力性溃疡。

因为肌肉比皮肤对受压所致缺血更为敏感,因而肌肉的缺血和坏死可能是压力性溃疡产生的基础。

症状和体征

各期溃疡均可伴疼痛或瘙痒,但易被忽视。

分期系统

存在几种分期系统。最常见的分类方法是由NPUAP发布的以软组织破坏深度来对溃疡分类。

第一期表现为骨性突起上的充血性红斑。在肤色较深的皮肤上面颜色改变不明显。和周围组织相比皮损温度和质地可有不同。因为溃疡可以不出现(无真皮缺损),此期容易误诊。若诱发因素未能得到及时制止或逆转,将形成溃疡。

第二期表现为表皮缺损(糜烂),可伴有或不伴有溃疡(伴有真皮的缺损),皮下组织一般不受累。溃疡较浅,底部粉红至红色第二期也包括继发于压力的水疱,可以是完整的或部分破裂的。(注意:由皮肤撕扯、胶带刺激、会阴皮炎、浸渍等非压力性因素所引起的糜烂、溃疡或水疱不属于二期皮损。)

第三期 的压力性溃疡表现为皮肤全层的缺失,但没有肌肉或骨骼的暴露。

第四期 的压力性kui'y表现为与伴有骨骼,肌腱,或肌肉的全层缺失。

无法分期的 的压力性溃疡是指那些覆盖有碎片或焦痂,无法评估深度的溃疡。并不主张为了分级,而将脚跟稳不可移动的溃疡表面的焦痂去除。

可疑深部组织损伤是一种依据评估结果的新分类,提示由于压力和/或剪切力损伤深层组织。可以看到紫栗色完整的皮肤和血pao。该区域与周围组织相比可能会感觉更坚实,boggier,温暖或更liang。

压力性溃疡很少表现为由第一期逐渐进展。有时,压力性溃疡的首发表现就是深层坏死的III期或IVqi溃疡。在一个迅速发展的压力性溃疡,表皮坏死之前即可出现深层皮下组织的坏死。因此,小溃疡可能实际上代表了大面积de皮下坏死。

经验与提示

  • 压力性溃疡的患者可能出现比临床可见的更深的组织损伤。

并发症

压力性溃疡是医院获得性耐药微生物的良好培养基。伤口内的大量细菌可阻碍组织愈合。如果经过适当的治疗,伤口仍然愈合延迟,应该考虑患者溃疡处(Marjolin溃疡)是否合并有骨髓炎 (超过32%的患者)或罕见的鳞状细胞癌 。其他并发症有:蜂窝织炎组织钙化,形成窦道,窦道可以很表浅,也可以使溃疡与深层组织相连(如骶骨的溃疡可至肠管)等。全身性或转移性感染并发症包括菌血症脑膜炎心内膜炎

诊断

  • 临床评估

  • 营养评估

压疮的诊断主要依靠临床评估。动脉和静脉功能不全或糖尿病性神经病性溃疡可以模仿压力性溃疡,特别是在下肢,并且引起压力性溃疡的原因可以加重疾病的表现。

压力性kui'y的深度和广度可能难以确定。对损伤的连续分期和拍照是监测溃疡愈合的重要yin'su。有多种愈合量表可应用。很多机构开始使用 Pressure Ulcer Scale for Healing PUSH量表,这是对NPUAP分期量表的补充。

不推荐常规伤口培养,因为所有的压力性溃疡都有大量的细菌定植。

建议对压力性溃疡患者进行营养评估,特别是那些III期或IV期的患者。推荐的试验包括Hct,转铁蛋白,前白蛋白,白蛋白和CD4 +淋巴细胞计数。营养不良患者需要进一步的评估治疗

治疗不充分、各种并发症将导致溃疡难以治愈。触痛、周围皮肤红斑、出现渗出物或发出难闻的气味均提示潜伏感染。出现高热和白细胞增多应警惕蜂窝织炎、菌血症或骨髓炎。如果怀疑骨髓炎,应进行CBC,血培养,ESR或C反应蛋白的检查。骨活检和培养可证实有骨髓炎,但这种检测并不总是可行的。影像学检查不能同时兼顾敏感性和特异性。MRI是敏感的,但不特异,可以帮助确定压力性溃疡kuo'zhan的程度。MRI可以帮助识别窦道。

预后

对于早期压力性溃疡,经及时有效治疗,数周后可获完全恢复。经过6个月的治疗,> 70%的II期溃疡,50%的III期溃疡,以及30%的IV期溃疡可以缓解。PU通常发生在接受非最佳治疗和/或具有严重损害伤口愈合的疾病(如糖尿病、营养不良、外周动脉疾病)的患者中。如果溃疡的护理质量和并发症的管理不能改善,即使短期内伤口愈合完成,长期预后也很差。

治疗

  • 减压

  • 溃疡护理

  • 疼痛管理

  • 感染控制

  • 营养需求评估

  • 有时需外科手术或其他辅助治疗

(见美国胃肠病学会胃食管反流性疾病诊断与治疗的最新指南 guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease。)

减压

通过变更体位、使用保护装置以及支撑表面来降低组织表面压力。

变更体位(并选择正确的体位)尤显重要。应安排一个时间表来经常改变患者的体位。卧床患者至少每2小时变换一次体位,与床垫成30°(如侧卧位)以避免直接压迫转子。床头的高度应尽量小一些,以避免剪切力的影响。为了在改变体位时减少对组织的摩擦力,可以使用专门的抬高设备(如Stryker设备)huo使用棉制床垫。能坐立的患者应尽可能每60分钟变换一次体位,并鼓励患者每15分钟自行变换体位一次。

当患者平卧或侧卧时,保护垫 如枕头,泡沫楔子和脚跟保护器可以放置在膝盖,脚踝和脚跟之间。骨折患者需做石膏管型制动时,应在受压处留有小窗口。软坐垫适合可坐立的患者。

支撑面卧床患者可变换支撑表面以减压。这些fang'fa往往与其他措施相结合共同治疗压力性溃疡。

支撑chuang'dian是基于运行是否需要电力来分类的。固定床垫无需电能,而动力性床垫需要。虽然对于严重的压力性溃疡推荐使用动力性床垫,但没有确凿的证据支持其优于固定床垫。

固定床垫包括空气、泡沫、凝胶和水等多种床垫。“蛋箱”床垫效果一般。通常,固定床垫增大受压表面积,降低压力和剪切力。固定床垫被用于预防及I期的压力性溃疡。

动力性chuang'dian包括交流空气床垫,低气压损失的床垫,并且空气流化的床垫。充气交替型床垫有数个空气小室,在充电后膨胀或收缩,以改变受压部位。低跑气型床垫体积大、空气渗透性好,基本保持充气状态,空气的流通有利于组织干燥。这些特殊床垫适合3、4期患者,或在固定床垫上易发生充血的1期ya'li'xing溃疡患者。气体流动型和高跑气型床垫内含硅树脂包被的小珠,充气后液化。可减少潮湿并降温冷却。这些床垫适合未治疗的3、4期患者或有大量躯体溃疡的患者(见 支撑表面的选择)。

表格
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支撑表面的选择

固定型

动力型

标准医院床垫

泡沫

浮悬(气体或水)

交替性空气

低跑气型

空气流动型(高跑气型)

增加支撑表面积

减少压力

减少剪切力

未知

降低皮温

保持低湿度

费用

中等

引自Bergstorm N等;美国卫生政策及研究委员压力性溃疡的治疗(快速参考指南第15tiao)AHCPR fa'bu95-0653,1994年12月。

疡护理

适当清洗、清创术及敷裹。

清洗换衣时均需清洗溃疡。普通盐水通常是最佳选择。清洗时,先用注射器、塑料挤瓶或电动压力装置抽吸,再灌洗受压表面以除去细菌,尽量不要造成人为外伤。灌xi还可以帮助清除坏死组织(清创)。可选用35mL注射器和18号静脉导guan持续灌洗至除去全部松软残屑。消毒剂(碘酊和过氧化氢)和消毒水会损伤健康肉芽组织,应避免使用。

清创术在去除坏死组织时是必要de。坏死组织充当细菌生长的基质并阻止正常创面的愈合。方法包括

  • 机械清创: 该方法包括水疗(漩涡浴缸)和最常见的 湿-干敷料。使用足够的压力清洗伤口也可以完成机械清创。机械清创可以去除伤口的表面的坏死碎片,并且应该只用于渗出物比较松软的伤口。湿到干敷料必须谨慎使用,因为换药往往是痛苦的,并可能损伤下面健康的肉芽组织。

  • 锐器(外科)清创: 该方法包括使用消毒的手术刀或剪刀去除痂皮和坏死组织。中等量的焦痂和组织清创术可在床旁进行,广泛性或深部清创(如有骨头、肌腱或关节暴露)应在手术室进行。对进展的蜂窝织炎和可能引起败血症的伤口应尽快进行锐器清创。

  • 自溶性清创: 合成的封闭(水胶体/水凝胶)或半封闭(透明膜)敷料已用于帮助创面处的蛋白酶消化坏死组织。自溶清创可用于较少渗液的小伤口。如果怀疑伤口感染则不应使用此方法。

  • 酶清创: 这种技术(使用胶原酶,木瓜蛋白酶,纤溶酶,脱氧核糖核酸酶,或链激酶/链道酶),可用于伴有轻度纤维化或坏死组织的溃疡。对于无法承受手术的患者,或其护理人员不懂如何操作机械清创术时,可选用酶清创术。如果使用解剖刀仔细地分离创口用以改善酶的渗透时此方法效果最好。

  • 生物外科: 医疗蛆治疗在选择性去除坏死组织时是有用的。这种方法对伤口有骨、肌腱和关节外露并且不能进行锐器清创的患者最有帮助。

敷料 对于保护伤口,促进愈合是有帮助的(见 压力性溃疡敷料的选择).

敷料适合有摩擦或有大小便失禁的1期溃疡患者和其他类型溃疡患者(见 压力性溃疡敷料的选择)。

因摩擦力增加所导致的I期压力性溃疡,透明膜就已经足够。片状或凝胶状的透明薄膜或水凝胶可用来保护因摩擦所导致的渗出较少的压力性溃疡,并创建一个湿润的促进愈合的环境。此种敷料需每3~7天更换一次。

水胶体以水和粉末形式结合明胶,果胶和羧甲基纤维素,可用于伴有轻至中度渗出的压力性溃疡,并且每3天必须更换一次。

块状、条状或带状的藻酸盐(含褐藻多糖酸衍生物的海藻)可用于吸收渗出物以及控制手术清创后的出血。藻酸盐可以放置长达7天,但饱和后必须尽早更换。

泡沫敷料可以用于各级渗出的伤口,并提供帮助伤口愈合的湿润环境。泡沫敷料必需每3~4天更换一次。防水敷料可保护伴有大小便失禁的皮肤。

表格
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压力性溃疡敷料的选择

溃疡类型*

外观

目标

方法

备选

浅表型(2期)

干燥(极少渗出)

保持微湿

保持微湿预防感染

透明膜或水凝胶

覆盖:透明膜、薄层水胶体或薄聚氨酯泡沫

固定:非黏性纱布敷料

潮湿伴中等量渗出

吸收渗出

帮助自溶

保持微湿

预防感染

水胶体(轻到中度渗出)或泡沫敷料

覆盖:藻酸盐(若广泛渗出)、水凝胶(用或不用糊剂或粉剂)、或聚氨酯泡沫

固定:非粘性纱布敷料或可吸收性接触层

深在型(3~4期)

干燥(极少渗出)

填补凹陷

保持微湿

预防感染

水胶体、水凝胶或泡沫敷料

填充:多聚淀粉、水凝胶或湿纱布

覆盖:透明薄膜、聚氨酯泡沫或纱布垫

潮湿伴中等量渗出

填补凹陷

吸收渗出

保持微湿

预防感染

藻酸盐或泡沫敷料

填充:多聚淀粉、聚糖酐珠、藻酸钙、水纤维、水解细胞性纱布或泡沫

覆盖:透明薄膜或聚氨酯泡沫

*1期压力性溃疡患者通常不需要敷料,除非摩擦或失禁

疼痛管理

压力性溃疡可以导致明显的疼痛使用疼痛量表监测疼痛程度。首先需治疗溃疡本身,轻到中度的疼痛可用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚。阿片类易引起催眠促进制动,应尽量避免使用。但是在更换敷料以及清创时可以使用局部麻醉剂,如阿片类或非阿片类药物。对于有认知障碍的患者,生命体征的改变提示疼痛。

感染控制

应经常观察压力性溃疡部位有无出现红斑增大、恶臭气味、皮温升高、引流物增加和高热、白细胞升高等,来评估有无细菌感染。愈合不佳的伤口应注意有无感染的发生。这些不正常的结果提示应进行创面培养。但是,因为所有的压力性溃疡都有细菌定植,培养结果应谨慎解读;菌落总数,而不是细菌存在更有指导价值。

局部伤口感染可使用外用药物如磺胺嘧啶银,莫匹罗星,多粘菌素B和甲硝唑治疗。磺胺嘧啶银和类似不透明外用制剂应谨慎使用,因为它们会影响观察底层伤口,并且可能难以清除。经过2〜4周的正规治疗仍不能愈合的压力性溃疡,推荐试验性使用2周的外用抗生素。伴有蜂窝织炎、菌血症或骨髓炎的患者应系统使用抗生素,应根据组织培养、血培养或临床症状选用抗生素,而不应根据创面表面的培养结果。

营养需求评估

压力性溃疡患者中营养不良常见,且是导致疗效差的危险因素之一。营养不良的指标包括:白蛋白<3.5mg/dL,体重<80%标准体重。维促进伤口愈合,蛋白摄入应在1.25-1.5 g/kg/day,可通过口服、鼻饲或肠外营养。目前的证据不支持对没有营养缺乏症状的患者补充维生素或卡路里。

辅助治疗

多种促进溃疡愈合de辅助疗法正在研究之中。

  • 负压治疗: 负压疗法(真空辅助闭合,或VAC)抽吸伤口。它可以应用于清洁伤口。有效性方面高质量的证据仍然缺乏,但负压治疗在小规模研究中已经显示了一定的效果。

  • 外用重组生长因子: 一些证据表明,局部外用重组生长因子(例如,神经生长因子,血小板衍生生长因子)可以促进伤口的愈合。

  • 电刺激疗法: 电刺激疗法与标准治疗相结合,可促进伤口愈合。

  • 超声治疗: 超声检查有时会使用,但是没有有益或有害的证据。

  • 电磁、光疗(激光)热疗、按摩和高压氧疗法: 没有证据支持这些治疗有效。

外科治疗

大型缺损,尤其是有骨骼肌肉暴露的缺损,需行手术闭合创口。皮肤移植适合大而浅的缺损。但因为不能提供血供,需采取措施防止受压,以免组织缺血坏死。而皮肌片因为有丰富的血供,适合用于较大的骨性突出部位(如骶骨、坐骨和股骨转子)。手术可能迅速改善压力性溃疡患者的生活质量。如果前期经过正规的治疗营养不良和各种合并症,手术可取得最佳的治疗效果。

预防

要求

  • 辨别高危人群

  • 经常变更体位

  • 仔细的皮肤护理、注意患处卫生

  • 避免制动

患者风险应根据熟练临床医生的评估和风险评估量表的使用来估计(见 Braden量表——压力性溃疡的危险预测并参考 预测压力性溃疡风险的诺顿模式*).

多种方法既是治疗又是预防。主要预防措施是经常变更体位。骨性表面受压时间应少于2小时。为无法移动的患者重新定位并准备枕头。患者即使躺在低压床垫上也应经常翻身。至少每天一次在强光下检查受压处有无红斑或损伤。指导患者及其家属在易形成溃疡处进行常规的视诊和触诊。

保持卫生和干燥有利于预防浸渍和继发感染。可选择保护性枕头、垫或羊皮,以隔离身体表面。应经常更换被褥和衣服。对于失禁患者,可用合成敷料隔离溃疡以免污染。细心清洗(轻拍而不是搓揉)、干燥、抗念珠菌性乳膏、保湿乳膏和皮肤保护性擦剂都有利于防止皮肤进一步恶化。黏合带有一定刺激,且易撕扯本已脆弱的皮肤,尽量少用。易摩擦处皮肤可涂抹普通滑石粉。不宜用玉米淀粉(可促进真菌生长)。

最重要的是,应该避免制动。镇静剂应尽量减少使用,病人在移动时应尽可能快速和安全。

关键点

  • 压力性溃疡可以发生于制动和住院的患者中,特别是老人,有大小便失禁或营养不良的患者。

  • 标准化量表中压力性溃疡的基础风险以及熟练的临床医生的评估。

  • 根据溃疡的深度对压力性溃疡进行分期,但组织损伤可能比体检发现的更深和更严重。

  • 评估压力性溃疡患者的局部伤口感染(有时表现为愈合不佳),窦道,蜂窝组织炎,菌血症(如心内膜炎或脑膜炎),骨髓炎和营养不良。

  • 通过减少皮肤压力,频繁更换体位,并采用保护性支具,以及动态(电驱动)或静态(非电驱动)支撑板来治疗和预防压力性溃疡。

  • 频繁清洁压力性溃疡的表面,以减少细菌的数量并促进伤口愈合。

  • 应用透明薄膜或水凝胶(如渗液较少),水胶体(轻至中度渗出),藻酸盐(大量渗出),或敷料泡沫(用于各种渗出量)。

  • 使用止痛药镇痛,外用抗生素治疗局部伤口感染,如果是蜂窝组织炎或系统感染应全身使用抗生素。

  • 手术关闭大的缺损,尤其是那些有肌肉骨骼结构外露的。

  • 术前应使营养状态达到最佳并治疗合并症。

  • 通过细致的伤口护理,降低皮肤表面压力,避免各种不必要的制动来防止高危患者PUs的发生。

更多信息

  • Guidelines for Preventing and Treating Bedsores from the American College of Physcians

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