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淋巴结病

作者:

James D. Douketis

, MD, McMaster University

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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淋巴结肿大是指触及≥1个肿大的淋巴结。诊断是基于临床的。治疗为对因治疗。

淋巴结遍布全身,但是尤其集中在颈部、腋窝和腹股沟内;健康人中经常可以摸到少数的小淋巴结(<1cm)。

淋巴结肿大 是可触及肿大的≥1淋巴结(> 1厘米);它被分类为

  • 局部:当只出现在1处身体部位

  • 广泛的:当存在≥2处身体部位

具有疼痛和/或炎症迹象(如红肿、压痛)的淋巴结病被称为淋巴结炎

根据潜在的原因,可以存在一些其他的症状。

病理生理学

组织间隙中的一些血浆和细胞(如癌细胞、传染性微生物)与某些细胞物质、抗原和外来颗粒一起进入到淋巴管中,成为淋巴液。淋巴结按照自己的方式将淋巴液过滤到中心静脉循环中,移除细胞和其他物质。过滤过程也会将抗原传递给淋巴结内的淋巴细胞。这些淋巴细胞的免疫反应包括可以造成淋巴结扩大的细胞增生(反应性淋巴淋巴结病变)。淋巴液中的病原微生物能够直接感染淋巴结,造成 淋巴结炎,癌细胞能够停留在淋巴结内,并扩增。

 病因学

由于淋巴结参与机体的免疫反应,所以大量的传染和炎性疾病以及癌症是潜在诱因( 淋巴结病的一些病因)。在这里,仅讨论常见的原因。根据患者年龄、相关的研究结果和风险因素的不同,多数情况下病因也不同,但是最常见的原因为:

  • 特发性,自限

  • 上呼吸道感染(URI)

  • 局部软组织感染

最危险的原因

  • 癌症

  • HIV感染

  • 结核

但是,大多数的病例表现为良性疾病或临床上明显的局部感染。就诊于初级医疗机构的不明原因的病例中,约低于1%者为癌症。

表格
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淋巴结病的一些病因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

感染

上呼吸道感染

颈淋巴结病,轻微压痛或没有压痛。

咽痛,流涕,咳嗽

临床评估

口咽感染(如咽炎,口腔炎,口腔脓肿)

仅颈淋巴结病(经常出现压痛)

临床上明显的口咽感染

临床评估

对称淋巴结病,通常发生于颈椎,但是有时在腋窝和/或腹股沟区

发烧、咽痛、严重的疲劳

经常出现脾肿大

在青少年或年轻人中较典型

嗜异性抗体试验

有时EB病毒血清学试验

通常在颈部或锁骨上发生淋巴结肿大,有时发炎或排水

HIV感染患者经常发生

结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验

经常进行淋巴结穿刺或活检

HIV(原发感染)

广泛性淋巴结病

经常发热、萎靡、皮疹、关节痛

经常有HIV或高风险活动暴露史

HIV抗体检测

有时HIV-RNA试验(如果怀疑早期原发感染)

性传播疾病(STD-尤其单纯疱疹衣原体感染梅毒

除了继发梅毒,仅有腹股沟淋巴结肿大(波动或排水淋巴结表明性病淋巴肉芽肿)

经常具有排尿症状和尿道或宫颈的分泌物

有时出现外阴病变

对于继发梅毒,经常具有广泛性皮肤黏膜病变,全身淋巴结肿大

对于单纯性疱疹,进行培养

对于衣原体感染,进行核酸检测

对于梅毒,进行血清学检测

皮肤和软组织感染(如脓肿蜂窝织炎猫抓病),包括直接淋巴结感染

通常在肿大淋巴结的远端部位可见局部皮损(或近期皮损史)

有时仅显现红斑,孤立淋巴结具有压痛(经常为颈部),而原发部位不明显

通常进行临床评价

对于猫抓病,进行血清抗体滴度

两侧无压痛颈部或腋窝淋巴结肿大

有时表现为一种流感样综合征,肝脾肿大

经常有猫屎接触史

血清学检测

其他感染(如布氏杆菌病、巨细胞病毒感染、组织胞浆菌病、副球孢子菌病、瘟疫、鼠咬热、兔热病)

变化

常见风险因子(如地理位置、暴露史)

变化

癌症

白血病(典型慢性的,有时是急性淋巴细胞性白血病

疲劳、发热、体重减轻、脾肿大

急性白血病,经常易瘀血和/或出血

血常规,外周血涂片,流式细胞仪,骨髓检查

无痛性淋巴结肿大(局部或全身),经常有弹性,有时有硬结

经常发热、盗汗、体重减轻、脾肿大

淋巴结活检或流式细胞检测

转移性癌症(经常为头部和颈部、乳腺或肺)

一个或数个无痛局部淋巴结

淋巴结经常质地坚硬,有时固定于邻近组织

经常进行检查来鉴别原发肿瘤

结缔组织病

广泛性淋巴结病

典型症状为关节炎或关节痛

有时发生面颊疹,其他皮肤病变

临床标准,抗体检测

无痛性淋巴结肿大(局部或全身)

经常发生咳嗽和/或呼吸困难、发热、不适、肌无力、体重减轻、关节痛

胸部影像学分析(X线平片或CT)

如果影像结果是阳性的,则进行淋巴结活检

儿童有压痛的颈部淋巴结肿大

发热(经常>39°C)、躯干皮疹、草莓舌、甲周、脚底脱皮

临床标准

其他结缔组织病(如幼年特发性关节炎、菊池淋巴结炎、类风湿关节炎、Sjögren综合征)

变异

变异

其他情况

药物,如别嘌呤醇、抗菌药(如头孢菌素类,青霉素,磺胺类药物)、阿替洛尔、卡托普利、卡马西平、苯妥英钠、乙胺嘧啶、奎尼丁

应用致病药物史

除了苯妥英钠,会发生血清病型反应(如皮疹、关节炎和/或关节痛、肌痛、发烧)

临床评估

硅乳房植入物

乳房植入患者局部淋巴结肿大

除外淋巴结肿大的其他病因

评价

淋巴结病是患者表现出的疾病的原因,其在评估其他并发症时被发现。

病史

现病史应该确定位置和淋巴结病的持续时间,及其是否与疼痛并发。需要注意最近发生的皮肤损伤(尤其是猫抓和鼠咬)和受影响的淋巴结引流区域的感染。

系统回顾应该询问可能病因的症状,包括流涕、鼻塞(上呼吸道感染);咽喉痛(咽炎、单核细胞增多症);口部、牙龈或牙齿疼痛(口腔感染);咳嗽和/或呼吸困难(结节病、肺癌、肺结核、一些真菌感染);发热、疲劳、萎靡不振(单核细胞增多症和许多其他感染、癌症、结缔组织病);生殖器病变或分泌物(单纯疱疹、衣原体感染、梅毒);关节痛和/或关节肿大(SLE或其他结缔组织病);易出血和/或淤血(白血病);眼干、眼炎(Sjögren综合征)。

既往史能够鉴别肺结核或HIV感染和癌症的风险因子(尤其是饮酒者和/或吸烟者)。患者会被问及疫病患者接触史(一评估结核或病毒感染疾病风险,如EB病毒)、性生活史(一评估性传播疾病风险)、地方性传染病区域的旅游史(如中东的布鲁氏菌病,南美的瘟疫)和可能的暴露史(如猫屎的弓形虫病,农场动物的布鲁氏菌病,野生动物的兔热病)。为了获知特殊的已知致病药物的使用情况,通常会对用药物史进行回顾。

体格检查

对发热进行生命体征检查。尤其在淋巴结聚集的颈部(包括枕部和锁骨上区)、腋窝和腹股沟等区域进行了触诊。淋巴结是否可以自由移动还是固定于相邻组织,对淋巴结大小、压痛和一致性也非常关注。

对皮肤进行皮疹和皮损的检查,尤其关注受影响的淋巴结引流的区域。对口咽进行检查和触诊,以便发现感染和其他能导致癌症的病变的指征。触诊甲状腺,看其是否肿大或有结节。对乳房进行触诊(也包括男性),看其是否有肿块。对肺进行听诊,看其是否有湿罗音(表明结节病或感染)。触诊腹部,看其是否肝肿大和脾肿大。检查生殖器,诊断其是否有下疳、囊泡或其他病变,并检查尿道排出物检查关节是否具有炎症。

危险信号

  • 淋巴结>2cm

  • 结节渗液、坚硬,或固定到组织中

  • 锁骨上淋巴结

  • HIV或肺结核的危险因素

  • 发热和/或体重减轻

  • 脾肿大

临床表现解析

广泛性淋巴结病患者通常具有全身疾病。但是,局部淋巴结病患者却可以具有局部或全身疾病(包括能引起广泛性淋巴结病的疾病)。

有时,病史和体格检查能够表明病因( 淋巴结病的一些病因)并可以在具有明确病毒性上呼吸道感染或软组织或口腔感染的患者中确诊。其他情况下,检查结果是重要的(发现危险信号),但是却非单一病因所致。

坚硬且明显肿大(>2~2.5cm),和/或固定到相邻组织的淋巴结,尤其是位于锁骨上区的淋巴结或长期吸烟和/或饮酒的患者的淋巴结应考虑癌症。化脓性淋巴结感染,如金黄色葡萄球菌或链球菌感染,能导致单一肿大的淋巴结中出现明显压痛、红斑和发热。

感染、恶性疾病和结缔组织病能导致发热。单核细胞增多症、弓形虫病、白血病和淋巴瘤能够导致脾肿大。肺结核和癌症能够导致体重减轻。风险因子和旅行暴露史是最佳的提示。

最后,淋巴结肿大有时在没有其他疾病症状的患者中是由一种严重原因引起的。

检查

如果怀疑特殊疾病(如发热、咽痛和脾肿大的年轻人中发生单核细胞增多症),那么就需要在该情况下进行基本检查( 淋巴结病的一些病因)。

如果病史和体格检查没有发现某个可能的病因,那么需要根据淋巴结和其他现有的检查结果进行更进一步的评估。

具有警示症状的患者和广泛性淋巴结病的患者应该进行血常规和胸部X线检查。如血常规检出异常白细胞,应进行外围涂片和流式细胞仪检查,以评估白血病或淋巴瘤。对于广泛性淋巴结病患者,多数的医生通常也应该进行结核菌素皮肤试验(或γ干扰素释放试验)和HIV、单核细胞增多症、可能的弓形虫病和梅毒的血清学试验。具有关节症状或皮疹的患者应该进行SLE的抗核抗体检测。

大多数的医生认为,局部淋巴结肿大和没有其他症状的患者可以安全的观察3~4周,除非怀疑是癌症。如果怀疑癌症,患者应该进行淋巴结活检(具有颈部肿块的患者需要在活检前进行更详细的评估)。如果孤立淋巴结肿大或广泛性淋巴结病没有在3~4周内好转,那么同样需要进行活检。

治疗

基本治疗应该是针对病因;淋巴结病本身是不需要治疗的。未知病因的淋巴结病不需要进行皮质类固醇治疗,因为皮质类固醇能降低由白血病和淋巴瘤导致的淋巴结病,这样会拖延确诊,并且皮质类固醇能加重肺结核的病情。抗菌药治疗同样是不推荐的,除非怀疑是化脓性淋巴结感染。

关键点

  • 多数的病例是特发的和自限的,或者起源于临床上明显的局部原因。

  • 如果有警示症状,或其他症状或风险因子表明是一种特殊疾病,或广泛性淋巴结病而无明显的病因,那么应该进行初始检测。

  • 急性局部淋巴结肿大的患者和没有其他检查结果的患者可以观察3~4周,之后要考虑进行活检。

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