默沙东 诊疗手册

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医学检查决策

作者:

Oren Traub

, MD, PhD, Pacific Medical Centers

最后一次全面审校 9月 2018| 内容末次修改日期 9月 2018
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由于许多不同疾病都可能导致相同的症状,因此医生确定原因可能具有挑战性。医生首先通过与患者交谈和检查来收集基本信息。通常,这是进行诊断所需的全部信息。基本信息至少缩小了可能性范围,并限制了需要完成的检查数。在未首先缩小可能性范围的情况下订购检查的费用可能很高,增加诊断错误的风险,并使人们面临不必要的风险(请参阅每个人都需要检查吗?)。

(另请参见医学决策的概述。)

收集基本医疗信息

医生进行

  • 病史

  • 体格检查

这个过程有助于确定哪些疾病最可能成为患者症状的原因,哪些疾病可以排除在考虑之外。

病史

在病史中,医生询问人们有关他们症状的细节,其它已知的健康问题以及之前的健康相关事件。

人们症状的详细信息(例如,出现多长时间、持续性或反复出现以及缓解症状的原因)非常重要。医生还向人们询问他们可能没有想到的其它症状。例如,他们通常会询问患有咳嗽的人是否伴有流鼻涕和喉咙痛(这可能表明咳嗽的原因是病毒性上呼吸道感染)。

一个人生活或背景的各个方面可能使他们患某些疾病的风险更高。例如,吸烟的人比不吸烟的人患肺癌的风险高,糖尿病患者比没有糖尿病的人患心脏病的风险高,某些疾病的风险会因种族而异。因此,病史通常包含以下问题

  • 当前和过去的疾病

  • 常规药物

  • 在家庭中发生的疾病

  • 海外旅行史

  • 性行为

  • 使用香烟、酒精和/或娱乐性药物

  • 职业和爱好

在考虑症状的潜在原因时,医生也会考虑一个人以下方面

  • 年龄

  • 性别

  • 种族

体格检查

与患者交谈后,医生进行体格检查。身体症状的存在或缺失有助于进一步缩小可能导致一个人症状的疾病清单。

医生检查患者的心率、呼吸频率和血压(称为生命体征),并查看其总体外观,以发现疾病的一般征兆。疾病的一般征兆包括出现虚弱、疲倦、面色苍白、出汗或呼吸困难。然后,医生检查身体的不同部分,通常从头部开始,往下一直到脚。医生最仔细地观察患者症状所在的身体部位,同时还要检查其它部位是否异常。

医疗检查的种类

出于各种原因的检查,包括

  • 诊断

  • 筛查

  • 诊断、分类和监测

有些人可能不会从测试中受益(请参阅每个人都需要测试吗?)。

诊断性检查

诊断性检查是为了找出人们症状的原因。在选择测试时,医生会考虑以下几点:

  • 哪些疾病最有可能

  • 测试的风险

  • 测试的成本

  • 该人员获得并接受测试的能力

  • 测试的准确性

  • 病人的症状和一般状况的严重性

  • 个人喜好

根据病史和体格检查确定最可能的疾病,同时考虑到每个人的具体发现和医学背景。

一般来说,医生喜欢进行以下测试

  • 侵入性较小,风险较低(例如,血液检查,而不是活检)

  • 广泛可用

  • 相对便宜

  • 非常准确

  • 非常可靠

但是,并不是所有的测试都具有所有这些有利的特征。医生必须利用他们的经验和教育为每位患者选择最佳测试。

为什么一个人可能无法获得医生对某种疾病的首选检测方法有很多原因。以下只是几个示例:

  • 有幽闭恐惧症的人可能不愿意接受磁共振成像(MRI)检测

  • 肾病或过敏的人可能无法接受注射造影剂用于某些计算机断层扫描(CT)或MRI测试

  • 居住在偏远地区的人可能无法前往有特定测试可用的中心

  • 人们可能无法负担测试的成本

在这些情况下,医生会选择次优的测试。

症状的严重程度和患者的一般状况可能会影响诊断检查的选择:

  • 例如,症状轻微,不太可能由严重疾病引起,医生可能会下医嘱减少测试。如有必要,以后可以进行其它测试。

  • 对于可能导致直接伤害的疾病和症状, 医生可能会立即下令进行多项检查以更早确定诊断。如果时间至关重要,医生甚至可能会建议住院。

当创伤性较小的检查(例如血液检查或CT扫描)无法揭示疾病原因时,医生可能会建议进行创伤性更大的检查(通常是活检或外科手术)作为下一步措施。在这种情况下,人们应在同意所拟定程序之前了解其风险和获益,即必须征得知情同意

在某些特殊情况下,医生还可能会问患者,知道自己是否患有某种疾病或如果患有某种疾病,接受对该疾病的治疗对他们来讲是否重要(请参阅确定目标)。

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Does Everyone Need a Test?

简言之,不。虽然许多人发现医学检查可消除顾虑,检查结果并非一直正确:

  • 有时结果正常,但其实患者是病的(假阴性 )。

  • 有时检查结果异常,但其实个体没有得病(假阳性)。

检查还是不检查? 得出假阳性结果的可能性会使检查成为一个糟糕决定。如果某人患病的概率低于该疾病的检测结果为假阳性的概率,则该检测很可能会产生误导。

举例: 例如,父母看到4岁女儿走路时双腿并在一起,担心也许出现泌尿道感染(UTI)。但是,在办公室,医生发现该女孩没有其它迹象表明泌尿道感染。也就是说,女孩的排尿频率不高,没有排尿时疼痛或灼痛,膀胱和肾脏无压痛。根据这些结果,医生认为患UTI的概率很低(不超过5%),并告知其父母除非出现其它症状,否则无需采取措施。父母说,如果医生进行尿液检查以证明女儿没有泌尿道感染,他们的感受会更好。检查会有帮助还是会造成受伤?

评估检查结果的潜在用途: 假设医生对UTI进行了测试,10%的时间已知会给出假阳性结果(10%的假阳性通常适用于许多医学测试)。

即使假设人们确实患有UTI时的测试结果始终是阳性,这意味着在100个像她这样的小女孩中

  • 5名实际患有UTI的患者中会有1例阳性测试结果。

  • 10名患者中将有一例阳性测试结果。

换句话说,在这名特定的小女孩中,阳性测试结果错误的概率是正确的两倍。

测试结果对决策的影响: 因此,在这种情况下,即使阳性测试结果也不应改变医生不治疗的决定,因为该阳性检测结果可能是错误的。由于医生未做任何不同处理,因此,首诊时进行检查没有意义。

如果医生认为UTI的可能性比较大,情况将有所不同。如果可能性是50%,那么测试结果为阳性的大多数人实际上会患有UTI,测试会有帮助。

这个数字有助于解释为什么医生只有在人们患有他们正接受测试所针对的疾病的合理可能性时才试图进行测试。

筛查

筛查用于尝试在没有症状的人群中发现疾病。例如,大多数医生建议所有50岁以上的人都应进行结肠镜检查以查找结肠癌,即使他们没有症状并且身体健康。筛查所依据的自然观点是:如果在疾病早期即识别出疾病并进行相应治疗,结果会更好。虽然理论充分,但该观点并非一直正确。对于一些疾病如睾丸癌和卵巢癌而言,早期筛查发现与首次出现症状后确诊比较,其预后似乎没有差别。

伴随筛查而来的进一步潜在问题是结果通常需要更确定性的检查来证实。例如,乳房X-线检查结果异常的女性通常需要进行乳房活检。如此的确诊检查常属于侵入性,不舒适,有时存在一点危险。又如,肺活检可引起肺萎陷。由于正常人有时出现筛查结果异常(这很常见,因为没有检查是100%精确),所以,有些人接受也许造成损伤性的不必要检查。

因此,医生建议仅对已证明进行筛查能够改善结局的疾病进行筛查。

临床试验必须明确哪一项筛查有效,何人应接受筛查。尽管存在这些担忧,但很明显,对于某些疾病,例如高血压和宫颈癌,筛查可以挽救生命。有用的筛查检查必须满足以下要求

  • 准确

  • 相对便宜

  • 几乎没有风险

  • 很少或没有不适

  • 改善结果

Did You Know...

  • 筛查可能不适用于以下两种情况,即如果早期治疗并未改变所筛查疾病的结果,或者如果此疾病极为罕见。

分类和监测检查

一些检查用于分类和衡量已确诊疾病的严重性。结果可导致更具针对性和有效的治疗选择。例如,确诊乳腺癌后,进行其它测试以确定乳腺癌类型以及癌症是否扩散以及扩散到何处。

检查也用于监测疾病随时间的进程,通常用于确定对治疗的反应。例如,对于服用甲状腺素的甲亢患者定期血液学检测以决定适合需要的最佳激素剂量。根据个体化原则确定检查的频度。

解释医学测试结果

检查不是完美的(请参阅每个人都需要检查吗?)。在接受测试的患病者中,有时结果正常。也就是说,测试可能会产生假阴性结果。在接受测试的未患病者中,有时结果异常。也就是说,测试可能会产生假阳性结果。

诊断试验的两个非常重要的特征是其敏感性和特异性:

  • 敏感性: 在接受检查的疾病患者中,结果异常的可能性

  • 特异性: 在没有这种疾病的人群中结果是正常的可能性

这两个重要特征只能通过精心设计的研究才能确定。

因此,医生在解释阳性或阴性检查结果的含义时,必须依靠对检查准确性、医学知识以及个人情况的了解。当医生强烈怀疑存在某种疾病时,即使最初检查结果为阴性,他们也可能会下医嘱进行额外的检查以发现该疾病。

注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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