默沙东 诊疗手册

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边缘型人格障碍

作者:

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

最后一次全面审校 8月 2018| 内容末次修改日期 8月 2018
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小知识
注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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边缘型人格障碍的特征是人际关系、自我形象,情绪和行为不稳定,这种模式涉及患者生活的各个方面,并且患者对可能的拒绝和遗弃过分敏感。

  • 有边缘型人格障碍的人害怕拒绝和抛弃,部分原因是他们不想独处。

  • 医生根据特定症状诊断边缘型人格障碍,包括经常变化的关系、自我形象、情绪和自毁而冲动的行为。

  • 心理治疗可以减少自杀行为,帮助缓解抑郁症,并帮助患有这种疾病的人更好地行使社会功能,但有时需要药物来减轻症状。

人格障碍是指思维、认知、反应和情感关系的模式造成显著痛苦和或损害患者的功能,它是一种长期存在、渗透在患者生活方方面面的模式。

边缘型人格障碍患者无法忍受独处,可能会采取自毁行为进行应对,或回避独处。他们可能会发狂似的尽全力避免被抛弃,包括制造危机。例如,他们可能企图自杀,以此传达自己的痛苦,并迫使其他人救援并照料他们。

边缘型人格障碍在美国一般人群中的患病率约达 6%。它在女性中确诊的频率高于男性。随着时间的推移,大多数人的症状往往会减轻。

通常会伴有其他障碍。它们包括

病因

基因和环境对人格障碍的发生均起到一定作用。

某些人可能因遗传倾向而对生活压力的应对不佳,导致他们更容易患上边缘型人格障碍和其他心理障碍。此外,边缘型人格障碍常有家族遗传性,进一步显示这种趋势可能有一部分是遗传得来的。本障碍患者的一级亲属比一般人群的患病率高出 5 倍。

儿童早期的应激可能会导致发生边缘型人格障碍。许多边缘型人格障碍患者曾受到身体或性方面的虐待、与照护者分离,和/或在童年期失去父母。他们对照顾者依恋上的不安全感促成了边缘型人格障碍的症状。

症状

边缘型人格障碍患者所表现出的样子常常比他们内心感觉到的情况要更稳定。

害怕被抛弃

有边缘型人格障碍的人害怕被抛弃,部分原因是他们不想独处。有时他们觉得自己根本不存在,这经常发生于没有人关心他们的情况下。他们经常感到内心空虚。

若本障碍患者感到自己可能要被抛弃,他们通常会变得恐惧而愤怒。例如,当对他们重要的人迟到了几分钟或取消约定,他们可能会变得慌乱或愤怒。他们会假定这些差错是对方对自己的感受导致的,而不是无关环境导致的。他们可能会相信取消约定意味着对方拒绝自己,以及自己很糟糕。他们的反应强烈程度反映了对拒绝的敏感性。

边缘型人格障碍患者能够对其他人感同身受并照料他人,但仅限于他们觉得对方能在自己需要的时候陪伴自己的情况下。虽然他们渴望亲密关系并关怀他人,但却很难维持稳定的关系。他们倾向于对身边感觉亲密的人抱有极高的行为期待,对人际关系的感觉也可能迅速而剧烈地波动。

愤怒

边缘型人格障碍患者很难控制自己的愤怒,经常会产生不合时宜而剧烈的愤怒。他们可能通过尖刻的讽刺、挖苦或愤怒的长篇斥责来表达自己的愤怒。他们的愤怒通常指向亲密的朋友、伴侣和家庭成员,有时会指向医生,因为他们感到自己被忽视或抛弃。

爆发过后,他们通常感到羞愧和内疚,这会强化他们觉得自己糟糕的感觉。

多变性

边缘型人格障碍患者倾向于突然而戏剧性地改变对他人的看法。例如,他们可能会在关系早期理想化某人,在一起共度许多时间,分享一切事情。突然之间,他们可能感觉这个人不够关心自己,觉得幻想破灭。然后他们可能会贬低对方或对其生气。

他们可能上一分钟还在渴望关怀,下一分钟就开始义正言辞地因为被不当对待而愤怒。他们的态度根据主观感受到的他人帮助与支持而波动。感觉得到支持时,他们可能脆弱而渴望关怀;感觉被威胁或失望时,他们可能变得愤怒并贬低他人。

边缘型人格障碍患者也可能突然剧烈地改变他们的自我形象,表现为突然改变他们的目标、价值观、意见、职业或朋友。

情绪改变通常只持续几个小时,罕见持续几天以上。情绪可能会因为此障碍患者对人际关系中的拒绝或批评的迹象极为敏感而出现变化。

冲动行为和自我伤害

许多边缘型人格障碍患者行动冲动,经常导致自我伤害。他们可能会赌博、参与不安全的性行为、暴饮暴食、粗心驾驶、滥用物质或超支。

自杀相关行为,包括自杀企图和自杀威胁以及自伤(例如切割或灼烧自己)非常常见。虽然许多此类自毁行为并不是为了结束生命,但这些患者的自杀风险是一般人群的 40 倍。约 8% 至 10% 的边缘型人格障碍患者死于自杀。这些自毁行为通常由拒绝、主观感到被抛弃,或对亲近之人感到失望所触发。患者也可能通过伤害自己来表达认为自己糟糕的感觉,或在感觉自己不真实、感觉与自身脱离(称为解离)时,用于恢复自己的感受能力。

其他症状

边缘型人格障碍患者往往在他们即将达成目标时对自己作出破坏举动,以致其他人将他们视为折腾。例如,他们可能会在毕业前辍学或破坏一个有希望的关系。

当这些患者感到压力极大时,他们可能会出现短暂的偏执发作、与精神病类似的症状(如幻觉),或解离。这一压力通常是由没人在乎自己(亦即,感到被抛弃和孤独)或崩溃而无价值的感觉所导致。解离包括非真实感(称为现实感丧失)或感觉脱离了自己的身体或想法(称为人格解体)。这些发作是暂时的,严重程度通常不足以被认为是某种独立的障碍。

诊断

  • 医生根据具体标准进行评估

医生通常根据 美国精神病学会出版的《精神疾病诊断和统计手册》第五版DSM-5)中所列的标准诊断人格障碍。

对于医生而言,诊断边缘型人格障碍,患者必须具备不稳定的关系、自我形象、情绪和冲动行为的病史,具有以下条目中的至少五条:

  • 他们竭尽全力避免被抛弃(实际或想象)。

  • 他们有着不稳定的且紧张的人际关系,对他人在理想化和贬低之间变换。

  • 他们的自我形象或自我感受频繁变更。

  • 他们至少在两类领域可能导致自我伤害的冲动行为(如不安全的性行为、暴食或鲁莽驾驶)

  • 他们有着反复的自杀相关行为,包括企图自杀或威胁自杀和自伤。

  • 他们的情绪改变短暂,通常只会持续几个小时,罕见超过几天。

  • 他们长期感到空虚。

  • 不合时宜且强烈的愤怒,或对愤怒难以控制。

  • 他们有短暂的偏执想法,或严重的解离症状(非真实感或脱离自己),由压力引发。

此外,症状必须在成年早期即已开始。

预后

大多数边缘型人格障碍患者的症状可显著减轻,经常可消退。但这些改善并不一定意味着能够维持稳定的人际关系或维持一份工作。治疗的目的是帮助患者改善社会功能并减轻症状。

治疗

  • 心理治疗

  • 药品

边缘型人格障碍的一般治疗与所有人格障碍在治疗普遍原则上相同。

识别和治疗并发障碍,对于有效治疗边缘型人格障碍非常重要。

治疗包括心理治疗与特定的药物治疗。

心理治疗

边缘型人格障碍的主要治疗方式是心理治疗。针对边缘型人格障碍的特定心理治疗可以减少自杀相关行为,有助于缓解抑郁,并帮助患者改善功能。

这些治疗包括:

  • 辩证行为治疗

  • 针对情绪化的预测和问题解决能力的系统培训(STEPPS)

  • 以心智化为基础的治疗

  • 以移情为重点的心理治疗

  • 以图式为重点的治疗

  • 一般精神科管理

辩证行为治疗提供每周一次的个人和小组治疗,以及可通过电话联系的治疗师。治疗师充当行为教练。治疗目标是帮助患者发现针对应激的更好回应方法,例如,抵抗自毁行为的冲动。

STEPPS 包括每周的小组治疗,为期 20 周。患者学习情绪管理技能,以挑战他们的负面期待,并更好地关怀自己。例如,他们学习让自己与当前的感受拉开距离。他们也学习设立目标、回避违禁物质、改善饮食、睡眠和锻炼习惯。此外,还会要求患者确立一支由朋友、家人和医疗保健从业者组成的支持团队,其成员应愿意在患者遇到危机时为其提供指导。

心智化指人们反思和理解自己和他人的心理状态(他们的感受和原因)的能力。以心智化为基础的治疗可帮助患者作出以下举措:

  • 有效地调节他们的情绪(例如,当他们不高兴时冷静下来)

  • 了解在自己与他人相处的问题和困难方面,自己所起到的作用

  • 反思并理解其他人的想法和感受

因此,帮助他们以同理心和同情心与他人建立关系,这也有助于他人理解和支持他们。

以移情为重点的心理治疗以患者和治疗师之间的互动为中心。治疗师询问一些问题,帮助患者检查夸大、扭曲和不现实的自我形象与不同情境的反应。主要强调当下(包括患者如何与治疗师建立关系)而非过去。例如,当一位腼腆安静的患者突然变得敌对和好争执时,治疗师可以提问,患者是否注意到自己感受的变化,然后要求患者思考当事情发生变化时,他对治疗师和自己是怎样体验的。目的是

  • 使患者能够对自我和他人建立更为稳定和现实的感受

  • 通过与治疗师之间的移情,学习与他人建立更健康的关系

以图式为重点的治疗侧重于识别终身适应不良的思维、感觉、行为和应对模式(称为图式),并将负面的思维、感受和行为替换为更健康的模式。

一般精神科管理是为全科医生而非专科医生所设计。它采用每周一次的个体治疗,有时使用药物。为增强自立能力,治疗重点为努力改善人际关系的能力。它还可教边缘型人格障碍患者学会如何理解自己的症状,并了解治疗的目的和预期结果。

支持性心理治疗也有所帮助。治疗师的目的是与患者建立有情感、鼓励性、支持性的关系,以此帮助患者发展健康的防御机制,尤其是在人际关系之中。然而,支持性治疗本身并不能像边缘型人格障碍的其他更具体的心理治疗一样有效地减少边缘型人格障碍更为直接的问题(如自杀行为和自我伤害)。

药品

有需要时,药物可用于治疗特定症状。这些药物包括:

但 SSRI 对边缘型人格障碍患者仅稍有效果。

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