默沙东 诊疗手册

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疟疾

作者:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校 10月 2019| 内容末次修改日期 10月 2019
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小知识

疟疾是指原虫中的五种疟原虫之一感染红细胞。疟疾导致发热、寒战、出汗、脾肿大和贫血(由受感染的红细胞裂解导致)。

  • 通常,疟疾通过携带疟原虫的雌性蚊虫叮咬传播。

  • 患者出现寒战,然后发热,并可能会头痛、身体疼痛和恶心,以及会感到疲倦。

  • 有一种类型的疟疾会引起严重的症状,如谵妄、神智错乱、癫痫发作、昏迷、严重呼吸障碍、肾衰竭、腹泻,有时甚至死亡。

  • 医生通过识别血液样本中的原虫或进行其他血液化验或两者来诊断感染。

  • 前往疫区旅行前,消除蚊虫滋生环境、杀灭静态水中的幼虫、预防蚊虫叮咬及服用预防性药物可以帮助预防疟疾。

  • 有多种抗疟药物可用于治疗和预防感染(药物的选用取决于导致感染的疟原虫类型、感染发生地的疟原虫耐药情况,以及药物的副作用和费用等)。

(也请参见寄生虫感染概述。)

疟疾是一种原虫感染,由携带疟原虫的雌性蚊虫叮咬传播。

虽然,在美国和许多发达国家使用抗疟药和灭蚊剂已使疟疾罕见,而在全世界热带地区,此病仍常见和引起死亡。2015 年,全世界发生了约 2.14 亿疟疾病例,约有 438,000 例死亡。大多数死亡发生在生活在非洲的 5 岁以下儿童中。

在美国,每年报告有大约 1500 例疟疾病例。多数发生在移民、来自热带地区的访客或从热带地区返回的旅行者中。然而,一些病例源自输血或叮咬过感染移民或返回旅行者的本地蚊子叮咬。

Did You Know...

  • 2015 年,全世界发生了约 2.14 亿疟疾病例,约有 438,000 例死亡。

  • 有些人在感染的蚊子叮咬数月或数年后才出现疟疾症状。

疟疾的传播

当雌性蚊子叮咬疟疾患者,疟疾的感染周期开始。蚊子吸入含有疟原虫的血。一旦进入蚊虫体内,疟原虫即开始繁殖、发育并迁移至蚊虫的唾液腺内。

当此蚊叮咬另外的人时,疟原虫就沿着蚊子的唾液注入人体,首先入肝脏繁殖。在新感染的人中,疟原虫会移行至肝脏,并再次繁殖。一般经平均1~3周就可成熟,而后离开肝脏侵犯红细胞。疟原虫在红细胞内再次繁殖,最终导致红细胞破裂,使得疟原虫释放并侵入其它红细胞。

极少数情况下,感染可由受感染的母亲传播给其胎儿,也可通过输注受污染的血液和移植受污染的器官传播,或通过与曾经患疟疾的人共用针头传播。

疟疾的类型

有五个疟疾寄生虫种属可感染人:

  • 恶性疟原虫

  • 间日疟原虫

  • 卵形疟原虫

  • 三日疟原虫

  • 诺氏疟原虫(罕见)

间日疟原虫卵形疟原虫有留在肝内的休眠型,定期释放成熟的疟原虫入血流,而致症状复发。很多抗疟药无法杀灭休眠体。

恶性疟原虫三日疟原虫不一直待在肝脏内。但三日疟原虫在病状发作前可持续在血流中数月或甚至数年。

临床表现与并发症

感染的蚊子叮咬一个人后,疟疾症状通常在 7 到 30 天后开始出现,但是也可能直到几个月甚至几年后才出现。

所有疟疾的初始症状均相似。它们包括

随着受感染红细胞破裂并释放疟原虫,通常可出现寒战,随即发热达 105.8°F (41°C)。头痛、身痛和恶心也常见。发热通常数小时后下降,并出现大汗。起先,发热时间不可预测,但后来逐渐有规律。间歇性定期发热。间日疟原虫卵形疟原虫引起的发热间隔 48 小时,三日疟原虫引起的发热间隔 72 小时。由恶性疟原虫导致的发热常常无规律,但有时会每间隔 48 小时发生一次。

随感染进展可出现脾大、严重贫血。黄疸可能会出现。

恶性疟

恶性疟由恶性疟原虫引起,是最危险的一类疟疾,未经治疗可导致死亡。在恶性疟疾,受染的红细胞常粘于小血管壁上而阻塞小血管,导致许多器官受损,特别是脑(脑型疟疾),肺,肾和胃肠道。

在恶性疟疾,可因肺水肿而致严重的呼吸障碍。内脏器官受损可引起血压下降,有时导致休克。恶性疟的其他症状包括腹泻、黄疸和肾衰。血液中糖(葡萄糖)水平可下降(称为低血糖)。当血中有大量寄生虫时,特别是使用奎宁治疗时,患者可出现危及生命的低血糖。

脑型疟疾是恶性疟疾特别危险的并发症,可导致高热、头痛、嗜睡、谵妄、神智错乱、癫痫发作和昏迷。此病最常发生于婴儿或幼儿,孕妇和高危地区的旅游者。

黑尿热是恶性疟的一种不常见并发症。由于大量的红细胞破裂,血色素(血红蛋白)释放入血流,释放的血红蛋白从尿中排出,使尿液变黑。肾可严重受损而需透析治疗。用奎宁治疗的病人,黑尿热似乎更易发生。

如果孕妇患疟疾,其婴儿可能出生体重过低或被感染。而且,这些女性更容易出现流产或死胎。

诊断

  • 快速诊断性血液检测

  • 显微镜下检查血样

在疟疾地区旅游或归来后有发热和伴随症状者,医师应怀疑疟疾。在感染疟疾的美国旅行者中,仅有不到一半会出现周期性发热,但如果出现,即提示疟疾。

疟原虫寄生虫被以下方法检测到,疟疾即被诊断

  • 快速诊断血液测试,检测由疟原虫释放的蛋白质(此测试将血液样本和某些化学药品放在测试卡上,大约 20 分钟后,如果该人患有疟疾,卡上会出现特定的条带)

  • 血液样本的显微镜检查

应尽可能进行两种检测。如果医生在显微镜检查过程中没有发现疟疾寄生虫,但他们仍然怀疑疟疾,则他们每 4 到 6 小时追加采集一次血液样本来检查寄生虫。

实验室试图确定疟原虫的种属,因为治疗、并发症和预后取决于所涉及的种属。快速诊断血液检测可以像显微镜检查一样有效地检测出恶性疟原虫疟疾,但是检测其他疟原虫种类却不那么可靠。这就是为什么要对血液进行快速诊断检测和显微镜检查(如适用)的原因。

如果怀疑恶性疟原虫感染,需要立即进行评估和治疗。

预防

预防措施包括

  • 控制蚊虫

  • 避免蚊虫叮咬

  • 使用预防性药物(疟疾预防)

控蚊措施非常重要,包括消除蚊虫滋生场所和杀灭死水中的蚊虫幼虫。

在疟疾猖獗地区生活或旅游的人,要小心防蚊,具体措施有:

  • 用杀虫剂(氯菊酯或除虫菊)喷洒室内室外。

  • 在门窗上安装纱窗。

  • 在床上使用氯菊酯或除虫菊浸泡过的蚊帐

  • 外露的皮肤喷洒含二乙基甲苯酰胺(DEET)驱蚊药。

  • 人们应穿长裤和长袖衬衫,特别是在傍晚和黎明时,以免蚊子叮咬。

  • 如果暴露于蚊子的时间长或有很多蚊子,穿戴经过氯菊酯预处理的服装

用含氯菊酯的产品处理服装和工具会有帮助。经过几次洗涤后氯菊酯仍具保护作用。经过预处理的服装有售,并且提供更长时间的保护。

计划使用含有 DEET 的驱虫剂的人应该被指示

  • 按照标签上的说明,仅将驱虫剂涂抹在裸露的皮肤上,并在耳朵周围少量使用(不要将其涂在或喷在眼睛或嘴上)。

  • 涂抹后洗手。

  • 不允许儿童拿取驱虫剂(成人应先将驱虫剂涂抹在自己手上,然后涂抹在儿童的皮肤上)。

  • 涂抹足够的驱虫剂以覆盖裸露的区域。

  • 返回室内后洗掉驱虫剂。

  • 除非产品标签另有说明,在再次穿着之前请清洗衣物。

预防疟疾的药物

在存在疟疾的地区旅行期间应服用药物预防疟疾。预防药物在旅行开始之前就开始使用,在整个逗留期间持续使用,并在患者离开该区域后延长服用一段时间(每种药物有所不同)。预防性药物可降低疟疾的感染风险,但不能完全消除风险。有若干种药物可用于预防(和治疗)疟疾。

耐药是一个严重的问题,特别是对危险的恶性疟原虫。耐药株不同程度地流行在世界不同的地区。因而,应依不同的地区而选用预防药。有关到特定地区旅行的信息,可参见疾病预防与控制中心的网站(CDC:疟疾和旅行者)。

最常使用的疟疾预防药物包括

  • 强力霉素

  • 阿托伐醌和氯胍联合使用(一片)

这两种治疗的有效性相似,但副作用各不相同。阿托伐醌加氯胍通常比强力霉素耐受性更好。

旅行前 1 至 2 天开始每日一次服用强力霉素。人们在已知存在疟疾的地区继续每日服用该药物,离开该地区后应继续服用 4 周。多西环素的耐受性良好,但也有副作用。它不能用于孕妇、哺乳期妇女或 8 岁以下儿童。它不能预防由间日疟原虫卵形疟原虫引起的反复发作。

阿托伐醌-氯胍为复合片剂,旅行前 1 至 2 天开始每日服用。在疟疾流行地停留时应持续服用,离开后应继续服用 7 天。此药是耐受性最好的药物,但也可出现副作用。对于怀孕或哺乳的女性或体重约低于 11 磅的儿童,不应给予该药物。它不能预防由间日疟原虫卵形疟原虫引起的反复发作。

旅行前 1 或 2 周开始每周一次服用氯喹 。逗留期间继续每周服用该药物,离开该地区后继续服用 4 周。在世界上疟原虫种属尚未出现耐药性的少数地区,氯喹被用于预防疟疾。这些地区包括海地、多米尼加共和国、中美洲西部和巴拿马运河北部,以及大部分中东。氯喹是唯一一种对孕妇安全的预防性药物。因此,医生建议孕妇不要前往疟原虫对氯喹发生耐药的地区旅行。

羟氯喹,也用于治疗自身免疫性疾病,对相同的疟原虫种属与氯喹一样有效。

从旅行前两周或更长时间开始服用甲氟喹每周一次。患者在停留期间以及离开该区域后 4 周内继续服药。甲氟喹可有效预防很多地方的疟疾,但由于具有严重的精神科和其他副作用,因此很少使用。它对东南亚某些地区(偶尔也有其它地区)的恶性疟原虫预防效果差或无效果。

伯氨喹是另一种预防性药物,主要用于到间日疟高发地旅行的人。不过,在开始用此药之前,需要血液化验以排除葡萄糖 6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症(一种比较常见的酶缺乏症)。存在这种缺乏症的人不可服用伯氨喹,因为此药可导致他们的红细胞崩解。旅行前 1 至 2 天开始每日一次服用伯氨喹。患者在停留期间以及离开该区域后 7 天内继续每天服药。对于服用其他抗疟疾药物(例如强力霉素或阿托伐醌-氯胍)且已严重暴露于间日疟原虫卵形疟原虫的旅行者,每天服用伯氨喹连续 14 天也可用于预防疟疾的反复发作。

他非诺喹是前往疟疾常见的任何地区旅行的人群(年满 18 岁及以上)的替代选择。不过,使用伯氨喹时,在开始用药之前,需要化验血排除葡萄糖 6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症,这是一种相对比较常见的酶缺乏症。存在这种缺乏症的人不可服用他非诺喹,因为此药可导致他们的红细胞崩解。旅行前每天服用一次他非诺喹,持续 3 天。停留期间继续每 7 天服用一次,一旦返回后在旅行期间服用最后一剂药物后服用 7 天。对于服用其他抗疟疾药物(例如强力霉素或阿托伐醌-氯胍)且已严重暴露于间日疟原虫卵形疟原虫的旅行者,单一剂量的他非诺喹可用于预防疟疾的反复发作。

预防疟疾的疫苗正在开发,但有效的疫苗何时上市还不清楚。

治疗

  • 治疗疟疾的药物

开始治疗后,大多数患者可在 24-48 小时后病情改善,但恶性疟的发热可持续 5 天。

治疗急性疟疾时,药物的选择取决于

  • 患者的症状

  • 导致感染的疟原虫种属

  • 疟原虫的耐药概率

疟原虫的耐药概率取决于

  • 疟原虫的种属

  • 发生感染时所在的地理位置

治疗方案基于诊断性检测的结果和发生暴露的地点。但是,如果医生强烈怀疑疟疾,即使测试结果不能确定诊断,他们也可以为患者治疗疟疾,因为检测无法查出所有病例,如果不加以治疗,疟疾可能会危及生命。医生测量患者的血糖(葡萄糖)水平,特别是恶性疟疾,如果水平低于正常,则给予葡萄糖。

由于疟疾可能危及生命,因此应立即治疗。大多数疟疾病例可以使用口服药物治疗。对于无法口服药物的患者,可静脉给予青蒿琥酯(可从疾病控制和预防中心 [CDC] 获得)。重度疟疾(参见 CDC:重度疟疾标准)需要紧急治疗,最好是静脉给予青蒿琥酯。当无法立即获得青蒿琥酯时,应临时口服蒿甲醚-苯芴醇、阿托伐醌-氯胍、硫酸奎宁(静脉内加强力霉素或克林霉素)治疗,或者如果无其他可用药,则通过口服或在那些不能口服药物的人中通过饲喂管递送压碎的丸剂开始使用甲氟喹。

在疟疾常见的某些地区,当地药房销售的抗疟药可能是假冒药物。因此,医生可能建议前往偏远、高风险地区的旅行者携带一整疗程的适当抗疟药。如果当地医生确认旅行者患有疟疾,将使用这些药物。这一策略确保使用有效的药物,并避免耗竭所访问国家有限的药物供应。

恶性疟原虫 导致的疟疾

常用的口服治疗包括

  • 蒿甲醚-苯芴醇

  • 阿托伐醌-氯胍,适用于单纯性疟疾

从青蒿素开发的药物(例如蒿甲醚和青蒿琥酯)目前在世界范围内用于治疗因恶性疟原虫或其他疟原虫种属引起的疟疾。青蒿提取物源于一种名叫青蒿素的中药,是从青蒿植物中提取的。有的青蒿提取物药物为口服剂型,有的则为注射剂或栓剂。它们在体内的停留时间都不够长,不能用于预防疟疾。不过,这些药物可用于治疗,因为它们比其它抗疟药作用更快,且普遍耐受性更好。为防止耐药的发生,它们常与另一种药物联合使用。其中一种药物组合方案为蒿甲醚联合苯芴醇(为复合片剂形式)。这一组合在世界各地都有使用,在美国是首选的治疗方法。当重度疟疾或不能口服药物的患者需要静脉治疗时,在开始口服治疗前,青蒿琥酯(可从 CDC 获得)是首选治疗。

当不存在并发症时,由恶性疟原虫引起的疟疾可采用阿托伐醌联合氯胍治疗。

氯喹是海地、多米尼加共和国、中美洲西部和巴拿马运河北部以及大部分中东地区治疗恶性疟疾的一个选择,但是现在世界其他地区的恶性疟原虫中普遍存在对氯喹的耐药性。

奎宁加抗生素强力霉素或有时克林霉素曾被广泛使用,但蒿甲醚-苯芴醇或阿托伐醌-氯胍的副作用更少。这些药物组合方案已从很大程度上取代了含奎宁的治疗方案。

给予高于建议的预防剂量的甲氟喹是另一种治疗选择,但除非没有其他选择,否则一般不使用,因为它存在严重的精神科和其他副作用。另外,东南亚及某些其它地区已发现证据确凿的耐药病例。

在疟疾常见的某些地区,当地药房销售的抗疟药可能是假冒药物。因此,医生可能建议前往偏远、高风险地区的旅行者携带一整疗程的适当抗疟药。如果当地医生确认旅行者患有疟疾,将使用这些药物。这一策略确保使用有效的药物,并避免耗竭所访问国家有限的药物供应。

间日疟原虫卵形疟原虫 导致的疟疾

除在巴布亚新几内亚和印度尼西亚等间日疟原虫寄生虫对氯喹有耐药性的地区外,氯喹仍然是首选治疗方法。在这些地区,人们使用蒿甲醚-苯芴醇或阿托伐醌-氯胍治疗。

治疗结束时,应每天服用伯氨喹,持续 14 天,或在成人(16 岁及以上)中单剂量服用他非诺喹,以预防疟疾反复发作。两种药物都可以杀死肝脏中的持久性存在的寄生虫。开始使用它们之前,应进行血液化验排除 G6PD 缺乏症。在患有这种缺乏症的人中,伯氨喹和他非诺喹均会导致红细胞裂解,因此无法使用。

由其他种类的疟原虫引起的疟疾

三日疟原虫诺氏疟原虫对氯喹敏感。用于治疗氯喹耐药性恶性疟的药物和药物组合也对这些类型的疟原虫有效。在肝脏中没有持续存在的寄生虫。

疟疾治疗药物的副作用

青蒿提取物药物(如蒿甲醚和青蒿酯)有时会产生副作用,包括头痛、食欲下降、头晕和乏力。当使用蒿甲醚-苯芴醇组合方案时,苯芴醇可与其他药物发生相互作用,有时可导致心律异常。所以,患者应将自己的用药情况全部告知医生,以避免药物间相互作用的发生。在给予青蒿琥酯和(有时)其他青蒿素类药物后的几周内,可能会发生红细胞裂解和贫血。仅在没有其他替代方法且潜在收益大于对胎儿的潜在风险的情况下,才给怀孕的妇女使用青蒿素类药物。

阿托伐醌-氯胍通常耐受性良好,但偶尔会导致过敏性皮疹或肠道症状。只有在没有其他替代方法且潜在益处超过了对胎儿潜在风险的情况下,才会给怀孕或哺乳的女性使用这种药物。

氯喹对成人、儿童和孕妇相对安全。其口感苦,可引起瘙痒和肠道症状(例如腹痛、食欲不振、恶心和腹泻)。该药应远离放儿童存放,因过量可致命。

多西环素可导致肠道症状、女性阴道酵母菌感染以及对日光敏感,可在少数人中引发晒伤样反应。服药时应满杯水送服,服药后数小时内避免躺下,以确保药物进入到胃。如果药物不能到达胃,它会刺激食道并引起严重的胸痛。多西环素孕妇及8岁以下儿童禁用,因其可致胎儿或儿童牙齿永久性着色。

甲氟喹可导致生动的梦境和失眠。它也可导致重度的心理副作用。它可诱发癫痫患者发生癫痫发作,对于正在服用某些心脏病药物的患者,它可影响他们的心脏。所以,甲氟喹应避免用于已知患有癫痫或精神疾病或服用某些心脏病药物的患者。对于服用此药的患者,医生会为其提供有关副作用的书面信息。

奎宁常致头痛、恶心、呕吐、视力障碍和耳鸣,这一系列的症状被称作金鸡纳反应。奎宁治疗恶性疟者还可致严重低血糖。

抗疟药可能会伤害胎儿。所以,当孕妇在接受治疗时应咨询专家。

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