Đặt canun trong xương là chọc kim cứng xuyên qua vỏ xương và vào khoang tủy – để truyền dịch và các sản phẩm máu khẩn cấp cho những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch.
Phương pháp đặt canun trong xương chủ yếu được sử dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng máy khoan điện và thiết bị nạp lò xo đã được phát triển để thực hiện thủ thuật này giúp chọc kim qua xương có vỏ dày dễ dàng hơn và cho phép sử dụng phương pháp này nhiều hơn ở người trưởng thành (1).
Thủ thuật này nhanh hơn và thành công hơn trong lần thử đầu tiên so với đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và có thể được thực hiện mà không làm gián đoạn việc hồi sức tim phổi (2). Dịch truyền đến được tuần hoàn trung tâm nhanh tương đương truyền tĩnh mạch. Bất kỳ dịch hoặc chất nào được truyền tĩnh mạch theo thường quy (bao gồm thuốc và các sản phẩm máu) đều có thể được cho dùng bằng cách truyền trong xương.
(Xem thêm Tiếp cận mạch máu.)
Chỉ định
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
Gãy xương hoặc cố gắng đặt canun trong xương gần đây; Các vấn đề này sẽ khiến cho dịch được truyền tràn vào các mô mềm qua các chỗ khuyết ở vỏ xương
Có thương tổn ở tĩnh mạch chủ dưới; sử dụng các vị trí dẫn lưu vào tĩnh mạch chủ trên
Chống chỉ định tương đối:
Nhiễm trùng hoặc bỏng tại vị trí chọc kim
Loãng xương và khiếm khuyết tạo xương; xương dễ bị gãy trong quá trình làm thủ thuật
Các biến chứng
Các biến chứng không phổ biến và bao gồm:
Dịch thoát mạch vào các mô mềm (kiểm soát kém trong quá trình đâm kim dẫn đến kim không đi vào xương; thoát ra vỏ xương đối diện; hoặc tạo ra một lỗ rò rỉ quá lớn trên vỏ xương)
Chảy máu, gây hội chứng khoang
Nhiễm trùng (viêm tủy xương sau khi đặt canun trong xương hiếm gặp) (3, 4)
Da sưng nề nhiều
Tắc mạch do mỡ
Tổn thương sụn tăng trưởng chưa được báo cáo.
Thiết bị
Dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone-iodine, cồn isopropyl)
Khăn (cuộn lại)
Găng tay
Kim trong xương và đôi khi là thiết bị chọc kim
Ống tiêm, 5 đến 60 mL, dựa trên nhu cầu dự kiến
Nước muối sinh lý vô trùng, để rửa
Gạc vô trùng (ví dụ, hình vuông 10 cm × 10 cm)
Ống nối đường tĩnh mạch và dịch
Kim trong xương có một que thông nòng và thường là một bộ phận bảo vệ có thể điều chỉnh để kiểm soát độ sâu. Thông thường, kim tiêm trong xương dài 25 mm hoặc 45 mm được sử dụng cho bệnh nhân là người trưởng thành, tùy thuộc vào độ dày của da và mô dưới da tại vị trí chọc kim và kim dài 15 mm được sử dụng cho bệnh nhân nhi. Kim có thể có sẵn là một phần của bộ dụng cụ bán sẵn với một thiết bị chọc kim chạy điện tương tự như một dụng cụ vặn vít/máy khoan không dây. Làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất để chọn kim có kích thước phù hợp.
Thiết bị tùy chọn (nếu bệnh nhân còn tỉnh táo và tình trạng lâm sàng cho phép có thời gian để sử dụng gây tê tại chỗ):
Thuốc gây tê cục bộ (lidocain 1% không có epinephrine, kim cỡ 25 hoặc 22, ống tiêm 3 hoặc 5 mL)
Gây tê nội tủy (lidocain 2%, dung dịch đường tĩnh mạch không chứa chất bảo quản)
Cân nhắc bổ sung
Đảm bảo bệnh nhân không bị quá mẫn với dung dịch sát trùng đang được sử dụng.
Trường mổ vô trùng thường không cần thiết cho việc đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên. Tuy nhiên, đặt canun trong xương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng và cần phải sử dụng kỹ thuật vô trùng (tức là vô trùng hoặc vô trùng không tiếp xúc).
Giải phẫu liên quan
Vị trí chọc kim dành cho người trưởng thành:
Xương chày đầu xa là vị trí được ưu tiên để chọc kim bằng tay. Kim được chọc vào bề mặt trong của xương chày, ở chỗ nối của mắt cá trong và thân xương chày, phía sau của tĩnh mạch hiển trong.
Xương cánh tay đầu gần là một vị trí thay thế. Nó có lợi thế tiềm tàng, trong khi bị sốc hoặc ngừng tim, là gần với tuần hoàn trung tâm hơn. Vị trí chọc kim ở mấu động to, cánh tay của bệnh nhân khép lại và lòng bàn tay úp sấp và đặt trên rốn.
Xương chày đầu gần có thể được sử dụng ở người lớn, nhưng vì xương dày nên một thiết bị chạy điện được ưu tiên sử dụng để đặt ống thông. Chọc kim vào bề mặt phẳng trước trong, cách đầu xa lồi củ chày 2 cm.
Các vị trí khác (mào chậu, xương đùi, xương quay, xương đòn, xương gót và xương ức) có thể được sử dụng nếu cần thiết.
Vị trí chọc kim dành cho trẻ em:
Ở trẻ em < 6 tuổi, xương chày đầu gần là vị trí ưu tiên. Chọc kim trên bề mặt trước trong rộng, phẳng xa lồi củ xương chày 1 đến 3 cm.
Xương đùi đầu xa là một vị trí thay thế. Chọc kim trên lồi cầu xương đùi ngoài 2 đến 3 cm, ở đường giữa và theo góc từ 10 đến 15 độ về phía đầu. Mô mềm và cơ dày bên dưới có thể khiến bạn khó sờ thấy các mốc xương ở vị trí này.
Đối với trẻ lớn, mặt trong xương chày đầu xa, trên mắt cá trong 2 cm, có thể dễ dàng hơn.
Tư thế
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
Đặt một cuộn khăn sau đầu gối sao cho đầu gối đó hơi gập lại nếu muốn đặt canun vào xương chày ở đầu gần hoặc vào xương đùi ở đầu xa.
Mô tả các bước tiến hành thủ thuật.
Chuẩn bị thiết bị và vị trí chọc kim
Rửa trước tất cả các đường truyền tĩnh mạch và các ống nối bằng nước muối sinh lý thông thường.
Đeo găng tay, khẩu trang, tấm che mặt và các thiết bị bảo hộ cá nhân khác nếu cần.
Chuẩn bị một ống tiêm có 5 đến 10 mL nước muối sinh lý vô trùng.
Để gây tê tại chỗ chọc kim, rút 3 đến 5 mL lidocain 1% vào ống tiêm và lắp kim cỡ 25 vào.
Để gây tê ở khoang tủy, hãy rút 3 đến 5 mL lidocaine 2%, không có chất bảo quản, loại dùng theo đường tĩnh mạch, vào ống tiêm.
Chuẩn bị kim bằng tay hoặc máy khoan điện (ví dụ, vặn chặt que thông nòng thật chặt vào kim và lắp cụm đó vào máy khoan, đồng thời đặt bất kỳ giới hạn độ sâu chọc kim nào phù hợp với tuổi và kích thước cơ thể của bệnh nhân).
Lau bằng gạc thấm dung dịch sát trùng ở vùng da xung quanh vị trí đặt canun, lau theo các vòng tròn đồng tâm mở rộng ra bên ngoài. Đối với trẻ em, bôi cả xương chày đầu gần và xương đùi đầu xa trong vùng được bôi gạc.
Để dung dịch sát khuẩn khô trong ít nhất 1 phút.
Gây tê vị trí chọc kim
Đối với bệnh nhân tỉnh táo:
Tiêm từ 3 đến 5 mL lidocaine 1% vào da và các mô mềm dọc theo đường chọc kim dự kiến, bao gồm cả màng xương.
Đặt kim truyền trong xương (IO)
Các ngón tay và ngón tay cái của bác sĩ ôm quanh xương chày để cố định nó; Bàn tay không nên đặt đằng sau vị trí chọc (để tránh bị đâm vào tay). Thay vào đó, có thể đặt một chiếc khăn phía dưới đầu gối để hỗ trợ nó. Bác sĩ giữ chặt kim trong lòng bàn tay còn lại, hướng điểm chọc tránh khoảng diện khớp và bản tăng trưởng. Chọc kim với mức ép vừa phải và theo động tác xoay, dừng lại ngay khi cảm giác pốp cho thấy kim đi xuyên qua vỏ xương. Một số loại kim có vỏ bằng nhựa, có thể điều chỉnh để tránh thụt quá sâu vào hoặc xuyên qua xương. |
Chọc kim trong xương
Dùng bàn tay không thuận của bạn để sờ nắn vị trí chọc kim.
Cố định vị trí chọc kim bằng cách dùng bàn tay không thuận của quý vị nắm quanh phần chi ở gần vị trí đó. Không đặt bàn tay của quý vị ngay phía sau vị trí chọc kim (để tránh tình trạng tự đâm vào tay).
Dùng bàn tay thuận cầm chắc mũi khoan hoặc kim thủ công.
Định vị mũi kim tại điểm chọc kim vào, vuông góc với trục dài của xương.
Hướng kim hơi ra xa (10 đến 15 độ) khỏi khe khớp và sụn tăng trưởng.
Chọc kim thủ công:
Dùng ngón tay chỏ giữ ổn định thân kim trên bề mặt da, để giúp bạn ngăn chặn tình trạng đẩy kim sau khi đâm xuyên qua vỏ xương. Một số kim có một vỏ nhựa có thể điều chỉnh được cho mục đích này.
Đẩy kim về phía trước với lực vừa phải và chuyển động xoay theo chiều kim đồng hồ và ngược chiều kim đồng hồ để lấy lõi. Đẩy kim dọc theo đường thẳng, sao cho lỗ càng hẹp càng tốt (để ngăn dịch thoát mạch ra ngoài).
Ngừng đẩy kim khi bạn cảm thấy tiếng pốp (mất sức cản đột ngột) cho thấy đâm xuyên qua vỏ xương và vào khoang tủy, để tránh cho kim không bị đẩy quá sâu vào hoặc xuyên qua xương.
Chọc kim bằng máy khoan điện:
Đâm kim xuyên qua da. Bóp cò máy khoan (chỉ sử dụng thiết bị đã được phê duyệt cho mục đích y tế cụ thể này) và ấn với lực nhẹ nhàng để đâm xuyên qua da.
Đẩy kim tiến lên. Tiếp tục bóp cò trong khi tạo áp lực ổn định, hướng xuống chống lại sức cản của vỏ xương.
Ngay lập tức nhả cò và ngừng đẩy kim khi bạn cảm thấy mất sức cản đột ngột, việc này cho thấy kim đã vào khoang tủy.
Tháo mũi khoan ra khỏi kim, giữ kim ở nguyên vị trí.
Xác nhận vị trí kim trong tủy
Nhìn thấy kim vẫn thẳng đứng mà không cần đỡ là dấu hiệu đầu tiên của đặt kim đúng cách.
Tháo nắp và que thông nòng, lắp ống nối dài đã rửa sẵn và hút. Máu trở lại tự do (tủy) xác nhận vị trí chính xác trong tủy.
Nếu không hút được tủy, hãy đẩy 5 đến 10 mL nước muối sinh lý thông thường qua kim.
Nếu bạn cảm thấy lực cản lại lực đẩy và thấy hoặc sờ thấy sưng cục bộ (thoát mạch), hãy rút kim ra và đặt ống thông ở một xương khác.
Bắt đầu truyền dịch nội tủy
Bắt đầu truyền dịch trong tủy (nhỏ thuốc gây tê trong tủy, nếu cần)
Vì truyền dịch trong tủy đôi khi gây cảm giác khó chịu, để giảm đau cho bệnh nhân còn tỉnh táo: Ở người trưởng thành, truyền tĩnh mạch thật chậm (trong vòng từ 2 đến 3 phút) 2 mL lidocaine 2% không có chất bảo quản (40 mg), có thể lặp lại liều 20 mg cho đến khi hết đau (tổng liều tối đa là 100 mg [5 mL]). Đối với trẻ em, truyền từ từ 0,5 mg/kg (0,025 mL/kg) đến tối đa 20 mg (1 mL).
Chờ 1 phút, sau đó rửa sạch bằng 5 đến 10 mL nước muối sinh lý bình thường.
Bắt đầu truyền dịch. Dịch truyền tĩnh mạch phải chảy tự do mà không thoát mạch vào các mô xung quanh. Nếu dịch thoát mạch, hãy rút kim ra và đặt canun ở một xương khác.
Băng chỗ chọc kim
Quấn gạc vô trùng vị trí chọc kim và băng cố định tại chỗ; bộ dụng cụ trong xương bán sẵn có thể có băng gạc chuyên dụng.
Nếu cần, bất động chi đó để bảo vệ thêm cho vị trí chọc kim.
Chăm sóc sau khi đặt ống thông trong xương
Để điều trị đau tủy tái phát do truyền, hãy lặp lại truyền chậm lidocain 2% và xả nước muối sinh lý như mô tả ở trên, sử dụng một nửa liều lidocain ban đầu mỗi giờ một lần nếu cần.
Hệ thống phân phối trong xương cần được loại bỏ ngay sau khi đã tiếp cận được đường truyền tĩnh mạch ngoại vi hoặc trung tâm và trong vòng 24 giờ sau khi đặt (lý tưởng là trong vòng 3 đến 4 giờ). Rút kim ra bằng cách xoay đều theo chiều kim đồng hồ. Lắp một nắp khóa hoặc một ống tiêm rỗng vào đốc kim để có khả năng cầm nắm tốt hơn nếu cần.
Sau khi rút kim, đắp băng kín vô trùng. Đĩa tẩm chlorhexidine ở điểm chọc kim và băng màng trong suốt thường được sử dụng.
Cảnh báo và các lỗi thường gặp khi đặt ống thông trong xương
Khi đầu kim trong xương lần đầu tiên tiếp xúc với mặt xương, phải nhìn thấy ít nhất 5 mm kim bên ngoài da để đầu kim có thể tiếp cận với khoang tủy. Nếu kim không dài mức vậy, có thể cần một kim dài hơn.
Tránh khoan cho đến khi đốc kim ngang bằng hoặc lõm vào bề mặt da. Đốc kim có thể gây tổn thương và hoại tử da ở nơi đốc kim đó tiếp xúc với da.
Lời khuyên và thủ thuật trong đặt ống thông trong xương
Nên truyền nhanh crystalloid (ví dụ, nước muối sinh lý thông thường) cũng như truyền dịch nhớt bằng cách sử dụng túi áp lực, tiêm thủ công hoặc máy tiêm truyền.
Tài liệu tham khảo
1. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Current advances in intraosseous infusion - a systematic review. Resuscitation 2012;83(1):20-26. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.07.020
2. Dumas RP, Vella MA, Maiga AW, et al. Moving the needle on time to resuscitation: An EAST prospective multicenter study of vascular access in hypotensive injured patients using trauma video review. J Trauma Acute Care Surg 2023;95(1):87-93. doi:10.1097/TA.0000000000003958
3. Hoskins M, Sefick S, Zurca AD, Walter V, Thomas NJ, Krawiec C. Current utilization of interosseous access in pediatrics: a population-based analysis using an EHR database, TriNetX. Int J Emerg Med 2022;15(1):65. doi:10.1186/s12245-022-00467-9
4. Petersen LB, Bogh SB, Hansen PM, et al. An assessment of long-term complications following prehospital intraosseous access: A nationwide study. Resuscitation 2025;206:110454. doi:10.1016/j.resuscitation.2024.110454
