Cách dẫn lưu áp-xe quanh amidan

• Áp-xe quanh amidan rõ ràng về mặt lâm sàng: Rạch và dẫn lưu hoặc dùng kim hút

• Có thể là áp-xe quanh amidan: Dùng kim hút đối với chẩn đoán và điều trị

Có đau đáng kể, cứng hàm, khó nuốt, suy hô hấp hoặc không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thì cần phải dẫn lưu áp xe quanh amidan (2).

Nếu chẩn đoán không chắc chắn, siêu âm tại giường hoặc chọc hút bằng kim có thể được thực hiện để xác nhận sự hiện diện của áp xe. Biện pháp thay thế bao gồm chụp CT hoặc, đối với bệnh nhân bị bệnh nhẹ, chảy dịch khi dùng thuốc kháng sinh kèm theo dõi chặt chẽ. Xem phần Áp xe quanh amidan và viêm mô tế bào để biết thêm thông tin.

Chống chỉ định tuyệt đối

• Cứng hàm khó chữa

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh nhân hợp tác kém

• Bệnh đông máu

• Chẩn đoán không chắc chắn (đối với vết rạch và dẫn lưu)

• Hút máu

• Xuất huyết

• Vỡ động mạch cảnh

• Dẫn lưu áp-xe không hoàn toàn

• Găng tay

• Kính bảo hộ

• Mặt nạ

• Áo choàng

• Thuốc giảm đau và an thần theo đường tĩnh mạch

• Thuốc gây tê cục bộ (ví dụ, 1% lidocaine với epinephrine), kim tiêm 25 và 20 đến 22 gauge, và ống tiêm 5 mL

• Thuốc tê dạng xịt tại chỗ (ví dụ, 4% lidocaine)

• Cây đè lưỡi

• Đèn đeo đầu

• Ống thông hút đầu Frazier hoặc Yankauer gắn vào đầu hút gắn tường

• Trong trường hợp hút, ống tiêm 10 mL kèm kim tiêm 18 hoặc 20 gauge

• Trong trường hợp rạch và dẫn lưu, dao mổ với lưỡi Số 11 hoặc 15

• Trong trường hợp rạch và dẫn lưu, kẹp amidan

• Nước muối sinh lý thông thường hoặc dung dịch peroxit-nước muối sinh lý

Hút bằng kim có thể bỏ lỡ các hốc áp-xe và dẫn đến chẩn đoán nhầm thành viêm tế bào quanh áp-xe. Do đó, nếu vẫn nghi ngờ có áp xe (ví dụ: dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc dấu hiệu hình ảnh), một số bác sĩ lâm sàng sẽ điều trị bệnh nhân bằng kháng sinh theo đường tĩnh mạch, corticosteroid và theo dõi chặt chẽ, đôi khi như là bệnh nhân nội trú, ngay cả khi chọc hút bằng kim không thấy mủ (3).

Giải phẫu gốc amidan

Mô hình 3D

• Amidan nằm giữa các trụ trước và sau của họng. Thành bên của amidan nằm cạnh cơ siết họng trên.

• Áp-xe quanh amidan nằm giữa vỏ amidan, cơ siết họng trên và cơ vòm miệng-hầu. Áp-xe không nằm bên trong amidan.

• Động mạch cảnh bên trong nằm cách amidan 2,5 cm về phía sau-bên.

Áp xe quanh amidan với lệch niệu đạo

Hình ảnh

BÁC SĨ P. MARAZZI/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC

• Bệnh nhân cần ngồi thẳng, sau đầu có vật đỡ để phòng trường hợp di chuyển đột ngột về phía sau.

• Cân nhắc xem có cần phải dùng thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch hay không (thường là không cần thiết nếu được giải thích đầy đủ và gây tê tại chỗ). Nếu cần, hãy cho dùng fentanyl 1 đến 3 mcg/kg, có thể điều chỉnh liều nếu cần, vài phút trước khi tiến hành thủ thuật.

• Xịt thuốc gây tê tại chỗ và đợi vài phút để nó phát huy tác dụng.

• Nhờ trợ lý ấn má co vào để nhìn rõ hơn.

• Dùng cây đè lưỡi hoặc ngón tay để đẩy lưỡi ra xa.

• Nhận diện phần áp-xe nổi bật nhất. Siêu âm tại giường đôi khi được sử dụng để xác định vị trí áp xe.

• Tiêm 2 đến 3 mL thuốc gây tê (1% lidocaine với epinephrine) vào niêm mạc bằng kim tiêm 25 gauge gắn vào ống tiêm 5 mL.

Một số bác sĩ lâm sàng cho dùng liều corticosteroid tiêm tĩnh mạch (ví dụ, dexamethasone 10 mg, methylprednisolone 60 mg) để làm giảm các triệu chứng.

Đối với trường hợp dùng kim hút

• Sử dụng ống tiêm 10 mL và kim tiêm 18 hoặc 20 gauge

• Hút liên tục và hướng kim tiêm vào bề mặt dọc giữa (trước đến sau) và không phải hướng ra cạnh (hướng bên). Việc này rất quan trọng để tránh động mạch cảnh. Điều này có thể được thực hiện dưới sự dẫn hướng của siêu âm.

• Hút vào vùng nổi bật nhất trước, nó thường là cực ở phía trên. Nếu hút không thấy mủ, hãy hút cực ở giữa, sau đó cực ở dưới. Không hút vào chính amidan.

• Thường thu được từ 2 đến 6 mL mủ. Gửi mẫu để nuôi cấy.

Đối với trường hợp rạch và dẫn lưu

• Cảnh báo cho bệnh nhân là mủ sẽ chảy ra và phải được khạc nhổ ra ngoài.

• Sử dụng dao mổ với lưỡi Số 15 hoặc Số 11, trong đó tất cả đều được dùng băng dính băng lại, chừa lại khoảng 0,5 đến 1,0 cm phần lưỡi dao.

• Rạch một đường dài 0,5 cm theo hướng từ trước ra sau ở vùng nổi gồ lên nhất (hoặc vùng bập bềnh nhất) hoặc vị trí mà chọc hút bằng kim (nếu thực hiện ban đầu) phát hiện ra mủ.

• Sử dụng ống thông hút để loại bỏ mủ và máu. Có thể sẽ chảy máu một chút sau khi chích rạch.

• Dùng kẹp amidan kẹp kín vào lỗ đã được chích rạch và nhẹ nhàng mở kẹp để phá vỡ mọi khoang nhỏ; sau đó tháo kẹp ra.

• Cuối cùng, yêu cầu bệnh nhân súc miệng bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch peroxide-nước muối sinh lý loãng.

• Theo dõi bệnh nhân trong vòng 1 giờ sau khi thực hiện thủ thuật để phát hiện các biến chứng như chảy máu và đảm bảo rằng bệnh nhân có thể dung nạp được dịch.

• Cho ra việc kèm theo kháng sinh đường uống và súc miệng bằng nước muối sinh lý ấm. Bệnh nhân phải được tư vấn về việc theo dõi trong 24 giờ.

• Bệnh nhân chảy máu quá mức, hút mủ, hoặc không thể uống thuốc kháng sinh phải quan sát trong thời gian dài hoặc phải nhập viện.

• Những bệnh nhân bị đa áp-xe thường cần cắt bỏ amidan có chọn lọc sau 4 đến 6 tuần để ngăn áp-xe tái phát.

Thuốc kháng sinh cần dùng liên tục trong 10 ngày. Ví dụ về các loại kháng sinh kinh nghiệm thích hợp là penicillin, cephalosporin thế hệ 1 và clindamycin. Thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ được kê đơn sau đó. Nếu Staphylococcus aureus (MRSA) kháng methicillin có thể là một khả năng thì các thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm cần được mở rộng cho tình huống này.

• Cho bệnh nhân dùng thuốc an thần quá liều và rủi ro khi hút

• Tiêm thuốc gây tê trực tiếp vào hốc áp-xe (bởi việc này gây đau)

• Luồn kim tiêm hoặc lưỡi dao mổ quá sâu (bởi việc này gây rủi ro là đâm sâu vào động mạch cảnh); nếu không thu được mủ ở độ sâu 1 cm, không được luồn sâu hơn nữa.

• Trong trường hợp dùng kim để hút, không đảm bảo rằng kim được luồn vào bề mặt dọc giữa (trước đến sau). Không luồn kim vào cạnh (bên cạnh) theo hướng động mạch cảnh.

• Cần có đèn đeo đầu vì đèn hỗ trợ việc sử dụng cả hai tay: một tay thực hiện việc hút bằng kim và tay kia ấn lưỡi bằng cái gạt lưỡi.

• Khi thuốc gây mê được tiêm ở độ sâu thích hợp, niêm mạc sẽ trắng bệch do co mạch do epinephrine.

• Đối với trường hợp hút bằng kim, để hạn chế độ đâm sâu, một số bác sĩ lâm sàng cắt 1 cm ở đầu bảo vệ kim bằng nhựa và sau đó lắp lên kim, như vậy phần kim nhô ra chỉ là 1 cm. Dùng băng keo dán phần bảo vệ vào ống tiêm để nó khở rơi ra ngoài.

• Tương tự đối với trường hợp rạch và dẫn lưu, một số bác sĩ lâm sàng dán băng keo vào toàn bộ, chừa lại một khoảng 0,5 đến 1 cm phần lưỡi dao mổ, coi đây là hướng dẫn về độ sâu.

• Nếu mủ tiếp tục chảy ra từ vị trí chọc kim, hãy hút tiếp hoặc rạch và dẫn lưu có thể được chỉ định.