Cách chọc hút

Chọc dò dịch cổ trướng chẩn đoán

• Ở những bệnh nhân có dịch màng bụng đó là nguyên nhân mới hoặc không rõ ràng

• Ở bệnh nhân cổ trướng và các triệu chứng như sốt hoặc đau tăng lên gợi ý có thể nhiễm trùng dịch cổ trướng (ví dụ: viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn)

Chọc hút điều trị

• Để giảm bớt các triệu chứng, thường là khó thở hoặc đau do cổ trướng khối lượng lớn

Nhiều nguyên nhân gây viêm phúc mạc là cấp cứu ngoại khoa và không cần chọc hút.

Lựa chọn các xét nghiệm thường được thực hiện với dịch cổ chướng được thảo luận trong chẩn đoán cổ chướng.

Chống chỉ định tuyệt đối

• Những rối loạn đông máu nặng, chưa được điều trị.

• Tắc ruột kèm theo chướng bụng (trừ khi một vùng dịch màng bụng có thể đi vào an toàn đã được xác định bằng các nghiên cứu hình ảnh)

• Nhiễm trùng thành bụng

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh nhân hợp tác kém

• Phẫu thuật tạo sẹo tại vị trí chọc: Các vị trí chọc hút cần được di chuyển ra khỏi bất kỳ vùng nào có sẹo. Sẹo phẫu thuật có thể gây dính ruột vào thành bụng, làm tăng nguy cơ thủng ruột trong quá trình chọc hút.

• Khối u lớn trong ổ bụng, hoặc ba tháng thứ giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ: Ở những bệnh nhân này, nên chọc hút có dẫn hướng bằng siêu âm.

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng kèm theo tuần hoàn bàng hệ bụng: Rối loạn này làm tăng nguy cơ tổn thương do kim tiêm gây giãn tĩnh mạch thành bụng.

• Xuất huyết do tổn thương kim ở động mạch hoặc tĩnh mạch: Chảy máu trong ổ bụng có thể khó kiểm soát và có thể gây tử vong.

• Rò rỉ dịch cổ trướng kéo dài qua chỗ chọc kim

• Nhiễm trùng (ví dụ, do kim hoặc vi sinh vật da nhiễm bẩn)

• Thủng ruột, dẫn đến rò rỉ chất trong ruột vào phúc mạc và nhiễm trùng dịch cổ trướng

• Khi chọc hút khối lượng dịch lớn, hạ huyết áp và có thể hạ natri máu thoáng qua và tăng creatinin

• Ký phiếu chấp thuận

• Thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, 10 ml lidocaine 1%), kim 25 và 20 đến 22 gauge, và ống tiêm 10 mL

• Dung dịch sát trùng với các dụng cụ, xăng trải và găng tay

• Gạc bọt biển vô trùng

• Kim chọc dò, chẳng hạn như kim 18 đến 22 gauge (1,5 inch hoặc 3,5 inch nếu cần) để chọc hút chẩn đoán, kim 18 đến 14-gauge (1,5 inch hoặc 3,5 inch nếu cần) hoặc kim Caldwell 15-gauge (3,25-inch) có ống thông kim loại bên trên để chọc hút điều trị

• Lưỡi dao mổ số 11 (có thể cần thiết để mở rộng đường vào, đặc biệt là khi chọc hút dịch lớn và kim lớn hơn)

• Khóa 3 chiều

• Bơm tiêm từ 30 đến 50 ml

• Vật liệu băng vết thương (ví dụ: băng dính)

• Bình chứa phù hợp (ví dụ: ống đầu đỏ và tím, bình nuôi cấy máu) để lấy dịch làm xét nghiệm

• Để loại bỏ khối lượng lớn, chai chân không hoặc túi đựng dịch

• Nếu sử dụng dẫn hướng siêu âm, thì cần thiết bị siêu âm

• Thay thế bằng dịch keo, chẳng hạn như truyền đồng thời albumin đường tĩnh mạch (6 đến 8 g/L dịch cổ chướng đã loại bỏ hoặc 50 g) hoặc dextran-70 (không có nguy cơ nhiễm trùng), đôi khi được khuyến nghị trong quá trình chọc hút khối lượng lớn (ví dụ, loại bỏ > 5 L) để giúp tránh thay đổi thể tích nội mạch đáng kể và hạ huyết áp sau thủ thuật.

• Nếu tiến hành nội soi có dẫn hướng bằng siêu âm, khi đã đánh dấu vị trí, thủ thuật này phải được thực hiện với sự hướng dẫn theo thời gian thực hoặc bệnh nhân nên được giữ bất động và tiến hành chọc hút càng sớm càng tốt để tránh dịch chuyển dịch hoặc các cơ quan trong ổ bụng.

• Hướng dẫn siêu âm cần phải được sử dụng bất cứ khi nào người thực hiện ưa thích, trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối của thai kỳ, với một khối u lớn trong ổ bụng, hoặc khi có một vết sẹo. Nếu có một vết sẹo, chọc hút có thể được thực hiện mù tại một vị trí cách xa vết sẹo.

• Cho bệnh nhân ngồi trên giường khi đầu nâng cao từ 45 đến 90°. Nếu chọn vị trí cắm kim ở góc phần tư bên trái, hãy để bệnh nhân nằm lăn một phần nghiêng bên trái để dịch đọng lại trong khu vực đó.

• Cách khác là đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng về một bên. Ở tư thế này, các quai ruột đầy không khí nổi lên.

• Đường trắng giữa là dải xơ đường giữa chạy dọc theo đường thẳng từ mũi ức đến xương mu. Dải xơ này không chứa các dây thần kinh hoặc mạch máu quan trọng.

• Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân và lấy chấp thuận bằng văn bản.

• Yêu cầu bệnh nhân làm rỗng bàng quang bằng cách đi tiểu, hoặc đặt ống thông tiểu.

• Đặt bệnh nhân trên giường khi đầu nâng cao từ 45 đến 90°. Ở những bệnh nhân có cổ trướng rõ ràng và nhiều, hãy xác định vị trí luồn ở đường giữa giữa rốn và xương mu, dưới rốn khoảng 2 cm. Xác định vị trí thay thế ở góc phần tư dưới bên trái, ví dụ, khoảng 3 đến 5 cm phía trên và giữa với gai chậu trước trên. Nếu chọn vị trí hạ sườn trái, hãy lăn bệnh nhân một phần sang bên trái để chất lỏng đọng lại ở khu vực đó. Vị trí luồn phải đủ ngang để tránh bao trực tràng, nơi chứa động mạch thượng vị dưới.

• Cách khác, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng về một bên. Ở tư thế này, các quai ruột chứa đầy khí sẽ nổi lên, di chuyển khỏi điểm vào của ống, điểm này sẽ đi xuống vào vùng chứa đầy dịch. Tư thế nằm nghiêng bên trái khi chọc kim ở góc phần tư dưới bên trái được một số bác sĩ ưu tiên bởi vì manh tràng có thể bị khí làm cho căng phồng ở góc phần tư dưới bên phải. Có thể sử dụng tư thế nằm nghiêng bên phải nếu cần.

• Để chọn một vị trí chọc kim, gõ cẩn thận, bởi vì mức độ đục của gõ xác nhận sự hiện diện của dịch.

• Nếu cần thiết, sử dụng siêu âm để xác định một vị trí, xác nhận sự hiện diện của dịch cổ trướng và không có ruột bên trong.

• Trong việc lựa chọn vị trí chọc, tránh sẹo phẫu thuật và các tĩnh mạch hiển.

• Nếu có, đánh dấu vị trí chọc bằng bút đánh dấu da.

• Chuẩn bị khu vực bằng chất làm sạch da, chẳng hạn như chlorhexidine hoặc povidone iodine, và đắp một tấm săng mổ vô trùng trong khi đeo găng tay vô trùng.

• Sử dụng một cây kim 25 gauge, tiêm gây tê tại chỗ tạo thành hình nốt sẩn tại vị trí sinh thiết. Chuyển sang kim lớn hơn (20 hoặc 22-gauge) và tiêm thuốc tê dần dần sâu hơn cho đến khi đến phúc mạc, nơi cũng cần phái có thuốc vì nó nhạy cảm. Khi kim đi vào, duy trì áp lực âm liên tục để đảm bảo không bị tiêm lidocaine vào mạch máu.

• Đối với chọc hút chẩn đoán, chọn kim từ 18 đến 22 inch (1,5 inch hoặc 3,5 inch nếu cần). Đối với chọc hút điều trị, chọn kim 18 đến 14 (1,5 inch hoặc 3,5 inch nếu cần) hoặc kim Caldwell (15 inch, 3,25 inch). Kim có gauge nhỏ hơn làm giảm nguy cơ bị các biến chứng, chẳng hạn như rò dịch cổ trướng, nhưng mất nhiều thời gian hơn để hoàn tất chọc hút điều trị.

• Chọc kim vào vuông góc với da tại vị trí đã đánh dấu. Ngoài ra, chọc kim bằng phương pháp Z-track, có thể được thực hiện bằng một số cách. Một phương án: Kéo da, đâm kim vuông góc, và duy trì lực kéo của da cho đến khi kim đâm vào khoang phúc mạc. Một phương án khác: Chỉ chọc vào da, và kéo nó xuống, sau đó đẩy vào khoang phúc mạc. Phương án thứ ba: Chọc kim vào da theo một góc (thường là 45°) và đẩy kim về phía trước. Phương pháp theo dõi Z được ưu tiên vì nó cho áp lực trong ổ bụng bít kín đường dẫn sau khi rút kim và giảm nguy cơ bị rò rỉ dịch màng bụng.

• Chọc kim vào từ từ để tránh đâm thủng ruột và sử dụng hút không liên tục để tránh đi vào mạch máu. Tránh hút liên tục bởi vì điều này có thể làm cho mô (ví dụ như ruột, mạc nối) bít tắc đầu kim.

• Chọc kim qua phúc mạc (thường kèm theo cảm giác nổ bốp) và hút dịch nhẹ nhàng.

• Đối với chọc hút chẩn đoán, rút đủ dịch (ví dụ: 30 đến 50 mL) vào ống tiêm và cho dịch đó vào các ống và lọ thích hợp để xét nghiệm, bao gồm cả lọ cấy máu.

• Đối với chọc hút điều trị, nếu sử dụng kim Caldwell, hãy tiến hành đặt ống thông kim loại bên ngoài qua kim, sau đó rút kim ra khỏi ống thông bên trong. Lắp ống thông vào túi thu gom dịch hoặc chai chân không bằng cách sử dụng đường ống.

• Đối với chọc hút điều trị, một lượng lớn dịch được lấy ra. Loại bỏ 5 đến 6 lít dịch thường được dung nạp tốt. Ở một số bệnh nhân, có thể lấy bỏ lên đến 8 L. Thay thế dịch keo, chẳng hạn như truyền đồng thời albumin đường tĩnh mạch, thường được khuyến nghị trong khi chọc hút thể tích lớn (ví dụ, loại bỏ > 5 L) để giúp tránh thay đổi thể tích nội mạch đáng kể và hạ huyết áp sau thủ thuật.

• Khóa 3 chiều có thể được sử dụng để kiểm soát dòng chảy của dịch khi thay chai thu gom dịch hoặc nếu cần một mẫu để chẩn đoán.

• Rút kim ra và ấn vào chỗ đó.

• Dán băng dính vô trùng vào vị trí chọc kim.

• Nếu có rò rỉ đáng kể dịch cổ trướng, dùng băng ép.

• Sau khi chọc hút một lượng dịch lớn, theo dõi huyết áp trong 2 đến 4 giờ sau khi làm thủ thuật.

• Trước khi chọc kim, cần phải gõ đục để xác định sự hiện diện của dịch và không có ruột ở bên trong. Nếu không chắc chắn, hãy sử dụng siêu âm để xác định vị trí, xác nhận sự hiện diện của dịch cổ trướng và không có ruột bên trong.

• Nếu dòng dịch cổ trướng dừng lại trong quá trình chọc hút, nhẹ nhàng xoay kim hoặc ống thông và đẩy theo số gia từ 1 đến 2 mm. Nếu dòng chảy không tiếp tục, hãy nhanh chóng nhả hút chân không (thường sử dụng khóa vòi 3 chiều) và sau đó tiếp tục hút. Ngoài ra, quý vị có thể rút từ từ ống thông với theo số gia từ 1 đến 2 mm, nhưng khi đã ra khỏi phúc mạc, ống thông sẽ không thể được luồn trở lại, vì vậy việc này cần phải được thực hiện một cách thận trọng.

• Một số bệnh nhân cần phải có chọc dò nhiều lần. Sử dụng kinh nghiệm trước đây làm hướng dẫn để xác định vị trí chọc và ước tính lượng dịch có thể được loại bỏ một cách an toàn.