Chảy máu dưới nhện (SAH)

Chảy máu dưới nhện là chảy máu giữa màng nhện và màng mềm.

Nói chung, chấn thương đầu là nguyên nhân thường gặp nhất xuất huyết dưới nhện, nhưng chảy máu dưới nhện do chấn thương thường được coi là một bệnh lý riêng. Chảy máu dưới nhện tự phát (nguyên phát) thường là do vỡ phình động mạch. Phình động mạch bẩm sinh trong sọ hình túi hoặc hình quả mọng là nguyên nhân trong khoảng 85% bệnh nhân. Chảy máu có thể ngừng tự phát. Chảy máu do vỡ phình động mạch có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi từ 40 đến 65.

Các nguyên nhân ít gặp hơn là phình động mạch hình nấm, dị dạng động tĩnh mạch và bệnh lý chảy máu.

Máu trong khoang dưới nhện gây ra viêm màng não hóa học, thường làm tăng áp lực nội sọ trong vài ngày hoặc vài tuần. Co thắt mạch thứ phát có thể gây ra thiếu máu não cục bộ; khoảng 25% bệnh nhân có các dấu hiệu của cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Phù não đạt mức tối đa và nguy cơ co thắt mạch và hậu quả là nhồi máu (gọi là bộ não giận dữ) cao nhất trong khoảng từ 72 giờ đến 10 ngày. Tràn dịch não cấp thứ phát cũng hay gặp. Vỡ thứ phát (chảy máu tái phát) đôi khi cũng xảy ra, thường gặp nhất trong vòng 7 ngày đầu.

Đau đầu thường nặng, đạt cường độ nặng nhất trong vài giây. Bệnh nhân thường mô tả là "cơn đau đầu tồi tệ nhất trong đời". Mất ý thức có thể xảy ra, thường là ngay lập tức nhưng đôi khi trong vòng vài giờ. Thiếu sót thần kinh nặng có thể có và trở thành không hồi phục trong vòng vài phút hoặc vài giờ. Hệ thống cảm giác có thể bị suy giảm, và bệnh nhân có thể trở nên bồn chồn, bứt rứt không yên. Động kinh có thể xảy ra.

Thông thường, cổ không cứng ngay từ đầu, trừ khi có thoát vị hạnh nhân tiểu não. Tuy nhiên, trong vòng 24 giờ, viêm màng não hóa học gây ra các dấu hiệu màng nào rõ ràng hơn, nôn, và đôi khi là đáp ứng duỗi bàn chân hai bên. Tần số tim và tần số thở thường là bất thường.

Sốt, đau đầu liên tục, và lú lẫn thường gặp trong 5 đến 10 ngày đầu tiên. Tràn dịch não thứ phát có thể gây đau đầu, trạng thái trơ với các kích thích, và thiếu sót vận động kéo dài trong vài tuần. Chảy máu tái phát có thể gây ra các triệu chứng tái diễn hoặc mới.

• Thường là CT không tiêm thuốc đối quang và, nếu âm tính, chọc dịch não tủy

Chẩn đoán chảy máu dưới nhện được gợi ý bởi các triệu chứng đặc trưng. Xét nghiệm cần được thực hiện càng nhanh càng tốt, trước khi tổn thương trở thành không hồi phục.

CT không tiêm thuốc đối quang được thực hiện trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng. Khi được thực hiện trong khung thời gian này, xét nghiệm này có độ nhạy rất cao. Do đó, nếu xét nghiệm này không phát hiện xuất huyết dưới nhện thì không cần xét nghiệm nào khác miễn là bệnh nhân có kết quả khám thực thể bình thường, không có dấu hiệu màng não và không thiếu máu, MRI có độ nhạy tương đối nhưng ít có khả năng thực hiện ngay lập tức. Kết quả âm tính giả xuất hiện nếu thể tích máu chảy là nhỏ hoặc nếu bệnh nhân thiếu máu đến mức máu đồng tỷ trọng với nhu mô não.

Nếu trên lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện nhưng không được xác định được bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc nếu không thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh ngay thì nên thực hiện chọc dịch não tủy. Chọc hút thắt lưng là chống chỉ định nếu tăng áp lực nội sọ vì có thể giảm áp lực CSF đột ngột có thể làm giảm chèn ép cục máu đông ở chỗ phình động mạch vỡ, dẫn đến chảy máu thêm.

Xuất huyết dưới màng nhện

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Lenaerts M, Couch J. Trong Atlas of Clinical Neurology. Biên tập bởi RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

Kết quả dịch não tủy gợi ý chảy máu dưới nhện bao gồm:

• Nhiều tế bào hồng cầu (RBCs)

• Có màu vàng

• Tăng áp lực

Hồng cầu trong dịch não tủy cũng có thể do tổn thương mạch máu trong quá trình chọc dịch não tủy. Nghi ngờ tổn thương mạch máu trong quá trình chọc dịch não tủy nếu số lượng hồng cầu giảm dần trong các ống dịch não tủy sau trong cùng một lần thực hiện thủ thuật. Khoảng 6 giờ trở đi sau chảy máu dưới nhện, hồng cầu trở nên có khía và bị phân hủy, dẫn đến có lớp sắc tố vàng trên bề mặt dịch não tủy và nhìn thấy hồng cầu có khía (qua kính hiển vi); những kết quả này thường chỉ ra rằng chảy máu dưới nhện đã có trước khi chọc dịch não tủy. Nếu vẫn còn nghi ngờ, vẫn nên coi như là một trường hợp có chảy máu dưới nhện, hoặc chọc dịch não tủy lại trong 8 đến 12 giờ.

Ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện, chụp động mạch não thường quy được thực hiện càng sớm càng tốt sau khởi phát chảy máu; các phương pháp thay thế bao gồm chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp CT mạch máu. Tất cả 4 động mạch (2 động mạch cảnh và 2 động mạch đốt sống) nên được tiêm thuốc cản quang vì có tới 20% bệnh nhân (phần lớn là nữ) có nhiều phình động mạch.

Trong chảy máu dưới nhện, điện tim đồ có thể có ST chênh lên hoặc chênh xuống. Nó có thể gây ngất, giống nhồi máu cơ tim. Các bất thường khác có thể có trên điện tâm đồ bao gồm khoảng QRS hoặc QT kéo dài và sóng T âm, sâu, đối xứng.

Công cụ tính toán lâm sàng

Hiệu chỉnh khoảng QT (Điện tâm đồ)

• Điều trị tại một trung tâm đột quỵ toàn diện

• Nicardipine nếu huyết áp động mạch trung bình > 130 mm Hg

• Nimodipin để dự phòng co thắt mạch não

• Gây tắc túi phình động mạch là nguyên nhân chảy máu

Bệnh nhân chảy máu dưới nhện cần được điều trị tại một trung tâm đột quỵ toàn diện nếu có thể.

Bắt buộc phải nghỉ ngơi tại giường. Điều trị triệu chứng đối với bồn chồn và đau đầu. Thuốc làm mềm phân được sử dụng dùng để tránh táo bón, tình trạng có thể dẫn đến căng thẳng.

Chỉ nên điều trị tăng huyết áp nếu huyết áp động mạch trung bình > 130 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu (BP) > 160 mm Hg; thể tích máu bình thường được duy trì và nicardipine tiêm tĩnh mạch được chuẩn độ như đối với xuất huyết nội sọ (1).

Thuốc chống đông máu và thuốc chống kết tập tiểu cầu bị chống chỉ định.

Công cụ tính toán lâm sàng

Huyết áp trung bình (huyết áp hệ thống hoặc áp lực động mạch phổi)

Co thắt mạch não được dự phòng bằng nimodipine 60 mg uống mỗi 4 giờ trong 21 ngày, nhưng huyết áp cần phải được kiểm soát (con số được cân nhắc thường là huyết áp động mạch trung bình 70 đến 130 mm Hg và huyết áp tâm thu từ 120 đến 185 mm Hg).

Nếu có dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch não cấp, cần xem xét chỉ định dẫn lưu não thất.

Phình động mạch được làm tắc để giảm nguy cơ tái chảy máu. Có thể can thiệp nút coils nội mạch trong khi chụp mạch để gây tắc phình động mạch. Bên cạnh đó, nếu phình động mạch dễ tiếp cận, phẫu thuật kẹp clip hoặc đặt stent túi phình động mạch có thể được thực hiện, đặc biệt ở bệnh nhân có khối máu tụ có thể phẫu thuật hút ra được hoặc bệnh nhân có tràn dịch não cấp. Nếu bệnh nhân tỉnh, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thần kinh mạch máu sẽ tiến hành phẫu thuật trong vòng 24 giờ đầu để giảm nguy cơ chảy máu tái phát và các nguy cơ do "não tức giận". Nếu > 24 giờ đã trôi qua, một số bác sĩ phẫu thuật thần kinh trì hoãn phẫu thuật đến 10 ngày; cách tiếp cận này làm giảm các nguy cơ do "não tức giận" nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong chung.

Khoảng 35% số bệnh nhân tử vong sau lần xuất huyết dưới nhện do phình mạch đầu tiên; 15% số bệnh nhân khác tử vong trong vòng vài tuần do bị vỡ sau đó (1). Sau 6 tháng, vỡ lần 2 xảy ra với tỷ lệ khoảng 3%/năm. Nhìn chung, tiên lượng xấu với phình động mạch, tốt hơn với dị dạng động tĩnh mạch, và tốt nhất khi chụp mạch cả 4 mạch không phát hiện tổn thương, trường hợp này được cho là nguồn gốc chảy máu nhỏ và có thể tự cầm. Trong số những người sống sót, tổn thương thần kinh hay gặp, ngay cả khi đã điều trị tối ưu.