Làm thế nào để dẫn lưu ổ áp xe răng

• Áp xe nha chu hoặc áp xe quanh miệng hoặc viêm mô tế bào (tức là bắt đầu như một áp xe quanh miệng và hiện đang lan rộng sang các mô mềm lân cận)

Chống chỉ định tuyệt đối

• Các dấu hiệu nhiễm trùng lan nhanh (ví dụ, sốt cao, nhịp tim nhanh, thở nhanh) hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên (ví dụ như tiếng rít, tiếng rít): Những bệnh nhân này cần được đánh giá và xử trí nhanh chóng.

• Nhiễm trùng lan sang bề mặt da: Những bệnh nhân này nên được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật miệng và hàm trên ngoài gia đình rạch và dẫn lưu áp xe.

Chống chỉ định tương đối

• Nhiễm trùng trong đường dẫn kim: Sử dụng phương pháp phong bế dây thần kinh hoặc các biện pháp gây mê khác.

• Rối loạn đông máu*: Khi khả thi, điều trị trước khi làm thủ thuật.

• Mang thai: Nhiều hướng dẫn nêu rằng bệnh nhân có thể được điều trị an toàn trong suốt thai kỳ, lý tưởng nhất là nên hoãn điều trị thực sự theo lựa chọn trong ba tháng thứ nhất của thai kỳ để ngăn ngừa nguy cơ gây hại cho sự phát triển của trẻ (1).

* Điều trị bằng thuốc chống đông (ví dụ, tắc mạch phổi) làm tăng nguy cơ chảy máu với các thủ thuật nha khoa, nhưng điều này phải được cân bằng để chống lại nguy cơ huyết khối đột quỵ) nếu thuốc chống đông được đảo ngược. Thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự tính nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông và sau đó với bệnh nhân.

• Biến chứng gây tê cục bộ

• Sự lây lan của nhiễm trùng

• Dẫn lưu ổ áp xe không đầy đủ

• Ghế nha

• Nguồn sáng cho khoang miệng

• Găng tay sạch

• Khẩu trang và kính an toàn, hoặc tấm che mặt

• Tấm gạc

• Đầu bông

• Gương nha khoa hoặc lưỡi

• Hệ thống hút

• Nước súc miệng sát khuẩn (ví dụ, chlorhexidine, 0,12%)

• Lưỡi dao (lưỡi cỡ 11 hoặc 15)

• Panh (ví dụ, panh má Minnesota, panh lưỡi)

• người cao tuổi lái xe

• cầm máu

• Chỉ khâu (ví dụ, tơ 3-0 hoặc chỉ khâu mềm khác)

• Ống dẫn lưu Penrose (1 cm) hoặc vật thay thế (ví dụ, dải cắt từ găng tay vô trùng)

Dụng cụ thực hiện gây tê tại chỗ

• Thuốc mỡ tại chỗ* (ví dụ, lidocaine 5%, benzocaine 20%)

• Thuốc gây tê tại chỗ dạng tiêm như lidocaine 2% có hoặc không có epinephrine† 1:100.000, hoặc đối với gây tê kéo dài hơn, bupivacaine 0,5% có hoặc không có epinephrine† 1:200.000

• Ống tiêm hút dịch nha khoa (có nòng hẹp và hộp thuốc gây tê tiêm tùy chỉnh) hoặc ống tiêm nòng hẹp khác (ví dụ: 3 mL) có chốt khóa

• Kim 25 hoặc 27 gauge: dài 2 cm đối với gây tê thấm trên màng xương; dài 3 cm cho các trường hợp phong bế dây thần kinh

* THẬN TRỌNG: Tất cả các chế phẩm gây tê tại chỗ được hấp thụ từ bề mặt niêm mạc và độc tính có thể xảy ra khi vượt quá giới hạn liều. Thuốc mỡ dễ kiểm soát hơn các loại thuốc và gel bôi tại chỗ ít cô đặc hơn. Benzocaine hiếm khi gây methemoglobin máu.

† Liều tối đa của thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain không có epinephrine, 5 mg/kg với tổng liều tối đa là 300 mg; lidocaine có epinephrine, 7 mg/kg với tổng liều tối đa là 500 mg; bupivacaine không có epinephrine, 2 mg/kg với tổng liều tối đa là 175 mg. Chú ý: Dung dịch 1% (của bất kỳ chất nào) đại diện cho 10 mg/mL (1 gm/100 mL). Epinephrine gây co mạch, làm kéo dài hiệu quả gây tê; điều này rất hữu ích trong các mô mạch máu tốt như niêm mạc miệng. Bệnh nhân bị bệnh tim mạch chỉ nên nhận một lượng epinephrine giới hạn (tối đa 3,5 mL dung dịch chứa 1:100.000 epinephrine); ngoài ra, sử dụng thuốc gây tê tại chỗ không có epinephrine.

• Tiêm thuốc gây tê tại chỗ vào ổ áp xe có thể không hiệu quả (do môi trường có độ pH thấp); do đó, có thể cần tiêm nhiều dung dịch hơn. Cẩn thận để không vượt quá liều tối đa. Tiêm tại chỗ cũng có nguy cơ làm lây lan nhiễm trùng, do đó, nên sử dụng phương pháp phong bế dây thần kinh răng, gây an thần trong quá trình làm thủ thuật hoặc các biện pháp gây mê khác. Có thể gây tê thấm tại chỗ vào mô không bị nhiễm trùng nằm cạnh ổ áp xe nếu cần để bổ sung cho phương pháp phong bế dây thần kinh.

• Tiến hành chụp X-quang quanh chóp răng hoặc chụp X-quang toàn cảnh để xác minh nguồn nhiễm trùng, vị trí và mức độ tiêu xương, cũng như loại và mức độ của áp xe.

• Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nên được đưa ra bệnh nhân có nguy cơ cao trước khi dẫn lưu áp xe răng.

• Xét nghiệm vi sinh thường không cần thiết đối với các ổ áp xe tại chỗ nhưng nên thực hiện nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, nếu nhiễm trùng tái phát hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp phẫu thuật/kháng sinh trước đó.

Các áp xe được dẫn lưu bằng đường rạch bao gồm:

• Áp xe nha chu có nguồn gốc từ răng và đường viền lợi, có thể lan rộng ra các khoảng trống liền kề (ví dụ, khoang tiền đình hoặc khoang hàm)

• Áp xe quanh răng đã lan qua răng, ra khỏi đỉnh, qua xương xung quanh và vào các mô mềm xung quanh

• Tư thế bệnh nhân nghiêng, với đầu của bệnh nhân ngang tầm với khuỷu tay và chẩm hỗ trợ.

• Đối với hàm dưới, sử dụng tư thế ngồi nửa nằm, làm cho mặt phẳng hàm dưới nằm song song với sàn khi mở miệng.

• Đối với hàm trên, sử dụng tư thế nằm ngửa, làm cho mặt phẳng hàm trên cao khoảng 60 đến 90 độ.

• Xoay đầu và mở rộng cổ để vị trí áp xe có thể tiếp cận được.

• Mang găng tay sạch, mặt nạ và kính an toàn, hoặc tấm che mặt.

• banh các mô mềm (ví dụ như má hoặc lưỡi) để lộ áp xe.

Tê da

• Dùng gạc để lau khô vùng kín. Sử dụng hút khi cần thiết để giữ cho khu vực khô. Sử dụng panh má hoặc panh lưỡi nếu cần để hiển thị khu vực này.

• Bôi thuốc tê tại chỗ với đầu bông, và chờ 2 đến 3 phút để gây tê.

• Tiến hành phong bế thần kinh tại vị trí thích hợp, nhưng chỉ khi kim gây tê không theo vết nhiễm trùng vào mô không bị nhiễm trùng (tham khảo Cách thực hiện phong bế thần kinh ổ răng dưới; Cách thực hiện phong bế thần kinh dưới hốc mắt, trong miệng; Cách thực hiện phong bế thần kinh cằm; hoặc Cách thực hiện gây tê thấm màng xương).

• Ngoài ra (hoặc nếu việc phong bế dây thần kinh không đủ), hãy thực hiện gây tê thấm tại chỗ (phong bế tại vùng) xung quanh ổ áp xe: Tiêm từ 1 đến 2 mL vào niêm mạc trước và sau áp xe. Không truyền kim vào bất kỳ mô bị nhiễm trùng.

• Để đủ thời gian để thuốc tê có hiệu lực (5 đến 10 phút).

• Trong khi chờ bắt đầu gây mê, yêu cầu bệnh nhân thực hiện cách nhai bằng nước bọt trong 30 giây với dung dịch 0,12% chlorhexidine. Nếu không có chlorhexidine, hãy lau vết mổ bằng povidone iodine.

• Cân nhắc sử dụng thuốc an thần hoặc gây mê khác nếu cần.

Sử dụng kim tiêm và ống tiêm để hút dịch ở ổ áp xe đó

• Sờ vào ổ áp xe để xác định mức độ và khu vực có dấu hiệu bập bềnh nhiều nhất.

• Chọc kim có đường kính lớn (cỡ 16 gauge hoặc 18 gauge) đã lắp vào ống tiêm vào vùng có ổ áp xe đó

• Tạo áp suất âm ở ống tiêm và từ từ đẩy kim vào cho đến khi hút được mủ ra.

• Nếu thực hiện chọc hút bằng kim ngoài miệng, hãy làm sạch da bằng dung dịch povidone-iodine hoặc chlorhexidine.

• Nếu chọc hút bằng kim không thành công, có thể cần phải chích rạch và dẫn lưu ổ áp xe đó.

Chọc hút áp xe răng bằng kim

Hình ảnh

Ảnh do David Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Biên tập) cung cấp.

Chọc hút dịch

• sờ nắn áp xe để xác định mức độ của nó và khu vực có thể dẫn lưu tối đa.

• Đặt một vết rạch từ 1 đến 2 cm vào vùng áp xe gần điểm dao động nhất của nó nhưng không vào mô hoại tử hoặc dễ vỡ nếu có thể. Cố gắng đi vào vuông góc với xương bên dưới.

• Sử dụng ống hút và gạc để loại bỏ mủ.

• Chèn một nửa vòng vào chiều sâu của ổ áp xe. Mở hàm của dụng cụ cầm máu để phá vỡ bất cứ khoang nào của ổ áp xe. Làm điều này theo nhiều hướng để mở vào toàn bộ không gian. Với mỗi lần đưa dụng cụ vào, sau khi mở hàm, không được khép hàm đó lại khi vẫn còn trong khoang áp xe để tránh làm nghiền nát các cấu trúc quan trọng. Tiếp tục để các hàm đó mở khi quý vị lấy dụng cụ cầm máu ra.

• Rửa sạch chỗ áp xe bằng nước muối vô trùng bằng cách sử dụng một ống tiêm lớn có gắn ống thông tĩnh mạch bằng nhựa. Không rửa cưỡng bức; tất cả các chất lỏng được đưa vào nên được nhìn thấy để thụ động chảy ngược trở lại và được hút lên.

• Đối với nhiễm trùng lớn hơn, đặt một đoạn Penrose (đường kính 1 cm) hoặc một miếng thay thế (ví dụ, một dải găng tay vô trùng) vào toàn bộ chiều sâu của ổ áp xe và cố định nó bằng một mũi khâu duy nhất (ví dụ, 3-0) tơ tằm) trong mô lành gần mép vết mổ.

Vị trí chích rạch và dẫn lưu ngoài miệng

Hình ảnh

Ảnh do tiến sĩ, bác sĩ y khoa, FACS, FRCS (Biên tập) David B. Powers cung cấp.

Vị trí dặt dụng cụ cầm máu

Hình ảnh

Ảnh do tiến sĩ, bác sĩ y khoa, FACS, FRCS (Biên tập) David B. Powers cung cấp.

• Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các bước sau: chườm ấm, ẩm thường xuyên vào vùng má nằm trên vị trí đã được dẫn lưu; uống thuốc chống viêm không steroid (NSAID) (ví dụ: ibuprofen); và súc miệng bằng nước muối ấm từ 2 đến 3 giờ một lần trong 3 đến 5 ngày (hoặc cho đến khi có hẹn tái khám) để kích thích lưu lượng máu tại chỗ và giúp giảm đau.

• Bệnh nhân tiểu đường nên theo dõi cẩn thận lượng đường trong máu.

• Trừ khi nhiễm trùng chỉ ở một vị trí nhất định, hãy dùng thuốc kháng sinh đường uống (ví dụ: amoxicillin hoặc clindamycin).

• Khuyến khích các bệnh nhân bị nhiễm trùng đáng kể để tiêu thụ thêm chất lỏng và dinh dưỡng (tức là để bù đắp lượng thức ăn kém trước khi điều trị nhiễm trùng và hỗ trợ chữa bệnh)

• Sắp xếp lịch tái khám theo dõi răng sau 1 đến 2 ngày để đánh giá lại và tháo ống dẫn lưu (nếu đã đặt).

Chảy mủ

Hình ảnh

Ảnh do tiến sĩ, bác sĩ y khoa, FACS, FRCS (Biên tập) David B. Powers cung cấp.

• Một vết rạch quá nhỏ thường dẫn đến rách niêm mạc khi phá vỡ các khoang của ổ áp xe; tốt nhất là nên rạch dài hơn mức cần thiết (ít nhất 1 đến 2 cm).

• Một vết rạch không đủ sâu sẽ cản trở việc dẫn lưu hiệu quả. Nói chung, rạch ít nhất là đến độ sâu của vết sưng tấy, hoặc xuống xương (đặc biệt quan trọng đối với áp xe đã lan ra dưới màng xương).

• Đối với áp xe gần dây thần kinh dưới ổ mắt hoặc dây thần kinh cằm, hãy rạch sao cho tránh làm tổn thương các cấu trúc này và phẫu tích cẩn thận.

• Nếu mức độ gây tê ban đầu là không tối ưu, dẫn lưu sơ bộ và rửa mủ để loại bỏ mủ có thể cải thiện độ pH và cho phép gây tê tại chỗ hiệu quả hơn.