Cách hút hoặc tiêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu

• Chọc hút dịch tràn dịch bao hoạt dịch xác định nguyên nhân viêm bao hoạt dịch

• Hiếm khi tiêm glucocorticoid đối với viêm bao hoạt dịch dai dẳng hoặc tái phát

Chọc hút dịch ở bao hoạt dịch mỏm khuỷu thường được thực hiện để chẩn đoán (ví dụ: để chẩn đoán viêm bao hoạt dịch do nhiễm trùng hoặc do tinh thể). Bao hoạt dịch mỏm khuỷu là vị trí phổ biến nhất của viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng; do đó, tràn dịch mỏm khuỷu được hút ra cần phải được gửi đến phòng xét nghiệm để đếm tế bào và phân biệt, phân tích tinh thể, nhuộm Gram, nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy (1).

Đôi khi cần tiêm glucocorticoid vào bao hoạt dịch mỏm khuỷu. Tiêm thuốc điều trị chỉ nên được thực hiện nếu đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Nhiễm trùng đã được loại trừ bằng cách phân tích dịch bao hoạt dịch.

• Dịch bao hoạt dịch tích tụ lại.

• Các triệu chứng không thuyên giảm khi áp dụng các biện pháp tại chỗ như chườm đá lạnh, băng ép đàn hồi và dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) (nếu không có chống chỉ định).

Khi cần thiết, tiêm bao hoạt dịch có thể giúp giảm đau nhanh chóng, điều này có thể đặc biệt có lợi đối với tràn dịch lớn hoặc tràn dịch gây đau đớn.

Chống chỉ định tuyệt đối

• Quá mẫn với chất được tiêm

• Đối với tiêm glucocorticoid, nghi ngờ viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng

Nên tránh đâm kim trực tiếp qua vùng da bị nhiễm bệnh; tuy nhiên, nếu có nghi ngờ trên lâm sàng về viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng, thì cần phải chọc hút bao hoạt dịch, lý tưởng nhất là trước khi cho dùng kháng sinh theo đường toàn thân.

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh tiểu đường được kiểm soát kém: Bất kỳ lợi ích nào của glucocorticoid đều phải được cân nhắc so với nguy cơ bị giảm khả năng kiểm soát đường huyết và nguy cơ nhiễm trùng.

• Không đáp ứng với các lần tiêm glucocorticoid trước đó vào cùng một vị trí (mặc dù khuyến nghị này chưa được nghiên cứu một cách có hệ thống)

Bệnh đông máu không phải là chống chỉ định (2).

Các biến chứng không phổ biến và bao gồm:

• Teo mỡ dưới da, teo da và các đường rò, mất sắc tố da tạm thời và nhiễm trùng.

• Phản ứng đau tại chỗ được cho là do viêm bao hoạt dịch do hóa chất phản ứng với các tinh thể trong dung dịch glucocorticoid (đôi khi được gọi là bùng phát sau tiêm) xảy ra trong vòng vài giờ sau khi tiêm glucocorticoid tại chỗ và thường kéo dài ≤ 48 tiếng

• Ở bệnh nhân tiểu đường, tăng đường huyết sau khi tiêm glucocorticoid tác dụng kéo dài

• Dung dịch khử trùng (ví dụ, chlorhexidine, povidone iodine, cồn isopropyl)

• Gạc vô trùng và băng dính

• Găng tay

• Ống tiêm 20 mL có kim cỡ từ 18 đến 20 gauge, dài 1,5 inch để rút dịch

• Gây tê tại chỗ tiêm kim: xịt đông lạnh tại chỗ (ví dụ: etyl clorua) (3) hoặc tiêm lidocaine 1% không có epinephrine, trong ống tiêm 3 mL

• Tùy chọn: Đối với tiêm điều trị, ống tiêm từ 5 đến 10 mL có 2 đến 3 mL lidocaine 1% (không có epinephrine) trộn với glucocorticoid tiêm (ví dụ: triamcinolone acetonide, 20 mg)

• Kẹp cầm máu, nếu dự kiến sẽ chuyển ống tiêm trong khi vẫn để kim đâm vào sau khi chọc hút

• Một số ống tiêm 3, 5 và 10 mL

• Để hút dịch chẩn đoán, các ống thích hợp để lấy bệnh phẩm, bao gồm cả chai cấy máu

Cần có một trợ lý.

• Đối với tiêm bao hoạt dịch, thuốc gây tê tại chỗ và glucocorticoid tác dụng kéo dài có thể được trộn trong một ống tiêm duy nhất. Thêm thuốc tê giúp xác nhận vị trí kim tốt khi tiêm giảm đau ngay lập tức.

• Hiếm khi cần tiêm glucocorticoid vào bao hoạt dịch mỏm khuỷu (dựa trên nguy cơ nhiễm trùng và teo da tăng cao và thiếu dữ liệu cho thấy kết quả cải thiện lâu dài).

• Không thể loại trừ viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng bằng cách kiểm tra ban đầu bằng kính hiển vi và đại thể dịch khớp đã hút ra; dịch bị nhiễm trùng (kể cả từ tụ cầu vàng, loại vi khuẩn phổ biến nhất) có xu hướng cho thấy tăng bạch cầu ở mức không đánh kể trong dịch đó (mặc dù nhìn chung có tỷ lệ bạch cầu trung tính cao). Do đó, cần phải tiến hành phân tích dịch ban đầu trước khi tiêm glucocorticoid. Viêm bao hoạt dịch nhiễm trùng cần phải được dẫn lưu hoặc hiếm khi phải cắt bỏ bao hoạt dịch ngoài việc dùng kháng sinh theo đường toàn thân.

• Dịch được hút thường có màu huyết thanh.

• Có thể cần phẫu thuật cắt bỏ bao hoạt dịch đối với tràn dịch vô trùng dai dẳng hoặc tràn dịch vô trùng tái phát hoặc nhiễm trùng không hồi phục.

• Bao hoạt dịch mỏm khuỷu phủ lên chỏm mỏm khuỷu và ở nông.

• Để bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc ngả lưng một phần, cánh tay thoải mái gấp khoảng 90° ở khuỷu tay và đặt trên bàn cạnh giường. Bệnh nhân cũng có thể nằm ngửa trên bàn khám, khuỷu tay gập.

• Để tránh các cơn ngất do phản xạ phế vị, hãy quay đầu bệnh nhân và đặt hướng vùng làm việc sao cho bệnh nhân không nhìn thấy kim tiêm.

• Nẹp quấn thun bảo vệ khuỷu tay hoặc băng ép có thể ngăn ngừa ứ đọng dịch.

• Ghi vào đơn thuốc việc hạn chế hoạt động; chườm đá lạnh; và nếu không có chống chỉ định, dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) đường uống cho đến khi đau thuyên giảm.

• Hướng dẫn bệnh nhân quay lại để đánh giá lại nhằm loại trừ nhiễm trùng nếu đau liên tục và tăng dần sau vài tiếng hoặc kéo dài > 48 tiếng hoặc nếu đau thuyên giảm rồi tái phát.

• Không tiêm glucocorticoid khi có lực cản; nếu có lực cản, hãy rút kim ra một chút.

• Cân nhắc thực hiện siêu âm nếu không thấy rõ có tràn dịch nhiều.

• Khi kiểm tra dịch khớp, hãy xem xét những phần sau: Máu do kim đâm vào gây thương tổn có thể không đồng đều và có thể đông lại. Dịch khớp cần phải được đánh giá bằng kính hiển vi phân cực để tìm xem có tinh thể không.

1. 1. Stell IM, Gransden WR. Simple tests for septic bursitis: comparative study. BMJ. 1998;316(7148):1877. doi:10.1136/bmj.316.7148.1877

2. 2. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007

3. 3. Shah A, Vidoni A, McGarry S, et al. Ethyl chloride spray for musculoskeletal ultrasound-guided injections: An alternative to subcutaneous injection of local anesthetic solution. J Clin Ultrasound. 2018;46(2):129-131. doi:10.1002/jcu.22561