Thuyên tắc do xơ vữa mạch thận là sự tắc nghẽn các tiểu động mạch thận do xơ vữa động mạch gây nên bệnh thận mạn tiến triển. Bệnh bắt nguồn từ sự vỡ các mảng xơ vữa động mạch. Triệu chứng gồm các triệu chứng của suy thận; các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tắc động mạch nhiều nơi. Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận. Tiên lượng xa thường xấu. Điều trị nhằm mục đích ngăn ngừa tắc mạch tiến triển.
Mảng xơ vữa vỡ bắt nguồn từ sự tác động vào động mạch chủ hoặc các mạch máu lớn khác trong quá trình phẫu thuật mạch, nong mạch hoặc chụp động mạch. Mảng xơ vữa hiếm khi vỡ tự phát, thường xảy ra hầu hết ở các bệnh nhân có xơ vữa động mạch bị xói mòn lan tỏa hoặc các bệnh nhân được điều trị với thuốc chống đông hoặc thuốc tiêu sợi huyết.
Tắc động mạch có xu hướng gây nên tắc không hoàn toàn với teo thận thứ phát do thiếu máu hơn là nhồi máu thận. Phản ứng miễn dịch với chất lạ thường xảy ra sau tắc mạch dẫn đến tiếp tục làm suy giảm chức năng thận trong 3 đến 8 tuần. Suy thận cấp thường do tắc mạch khối lớn hoặc các đợt tắc mạch tái phát.
Các triệu chứng và dấu hiệu của thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Các triệu chứng thường nằm trong bệnh cảnh rối loạn chức năng thận cấp hoặc mạn có đi kèm tăng ure máu (xem Thương tổn thận cấp [AKI]: triệu chứng). Đau bụng, buồn nôn, và nôn có thể bắt nguốn từ các tổn thương vi tuần hoàn động mạch của các tạng trong ổ bụng (ví dụ như tụy, đường tiêu hóa). Mù đột ngột và hình thành các mảng màu vàng tươi ở võng mac (mảng Hollenhorst) có thể là do tắc tiểu động mạch võng mạc.
Các triệu chứng của tắc mạch ngoại vi lan tỏa đôi khi xuất hiện (ví dụ, viêm mạch mạng xanh tím, nổi cục cơ gây đau, hoại tử rõ và thường được gọi là hội chứng trash).
Chẩn đoán thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ
Đôi khi, sinh thiết thận
Vị trí nguồn gốc của các mảng di chuyển gây tắc
Gợi ý chẩn đoán khi chức năng thận xấu đi ở bệnh nhân có các can thiệp ở động mạch chủ gần đây, đặc biệt nếu có các triệu chứng tắc mạch. Chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh thận do thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc.
Nếu còn nghi ngờ thuyên tắc do xơ vữa nhiều nên sinh thiết thận để chẩn đoán với độ nhạy 75%. Chẩn đoán là quan trọng vì có thể có các nguyên nhân của mảng di chuyển có thể điều trị được trong khi không có tắc mạch. Các tinh thể cholesterol trong mảng xơ vữa có thể bị hòa tan trong quá trình cố địch mẫu mô sinh thiết để lại các khe hình kim, lõm hai mặt khá rõ ở mạch bị tắc. Đôi khi sinh thiết da, cơ hoặc đường tiêu hóa có thể cho thông tin tương tự và gián tiếp giúp chẩn đoán xác định.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các xét nghiệm máu và nước tiểu có thể khẳng định chẩn đoán tổn thương thận cấp hoặc là bệnh thận mạn nhưng không cho biết được nguyên nhân. Phân tích nước tiểu thường cho thấy có đái máu vi thể và protein niệu không đáng kể; tuy nhiên, protein niệu đôi khi ở ngưỡng thận hư (> 3 g/ngày). Tăng bạch cầu ái toan trong máu, nước tiểu và đôi khi giảm bổ thể máu có thể xuất hiện.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Nếu có tắc mạch thận hoặc tắc mạch hệ thống tái phát chưa rõ ổ huyết khối nguyên phát, nên tiến hành siêu âm qua thực quản để phát hiện các tổn thương xơ vữa của động mạch chủ ngực đoạn lên và nguồn gốc tim của mảng di chuyển; chụp CT xoắn kép có thể giúp đánh giá rõ đặc điểm của cung động mạch chủ và động mạch chủ lên.
Điều trị thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Điều trị ổ huyết khối nguyên phát khi có thể
Các biện pháp hỗ trợ
Kiểm soát thay đổi các yếu tố nguy cơ
Đôi khi, ổ huyết khối nguyên phát (ví dụ, sử dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân huyết khối nguồn gốc tim - rung nhĩ và đối với bệnh nhân có huyết khối trở thành ổ nguyên phát tạo mảng huyết khối di chuyển mới). Tuy nhiên, chưa có phương pháp điều trị trực tiếp nào có hiệu quả với huyết khối thận. Corticosteroid, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc giãn mạch và thay huyết tương không hiệu quả. Không có lợi ích nào của thuốc chống đông máu được chứng minh và theo hầu hết các chuyên gia, việc sử dụng thuốc này thực sự có thể làm tăng thuyên tắc mạch do xơ vữa.
Điều trị rối loạn chức năng thận bao gồm kiểm soát tăng huyết áp, điện giải đồ và cân bằng dịch; đôi khi lọc máu cần được chỉ định. Thay đổi các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch có thể làm chậm sự tiến triển của nó và giúp cản thiện tình hình bệnh. Các chiến lược bao gồm kiểm soát tăng huyết áp, tăng lipid máu và đái tháo đường; cai thuốc lá; và khuyến khích tập thể dục nhịp điệu thường xuyên và dinh dưỡng tốt (Xơ vữa động mạch: Điều trị).
Tiên lượng về thuyên tắc do xơ vữa mạch thận
Các bệnh nhân bị tắc động mạch thận do xơ vữa có tiên lượng chung xấu.
Những điểm chính
Thuyên tắc mạch do xơ vữa ở thận thường do thao tác động mạch chủ trong phẫu thuật mạch máu, nong mạch hoặc chụp động mạch và hiếm khi do thuyên tắc do xơ vữa tự phát.
Cần nghĩ tới chẩn đoán nếu có suy giảm chức năng thận sau các thủ thuật được làm tại động mạch chủ hoặc các mạch máu lớn khác.
Chẩn đoán xác định dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và đôi khi là sinh thiết thận qua da.
Điều trị hỗ trợ, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và, khi có thể, điều trị nguồn gây thuyên tắc mạch; tuy nhiên, tiên lượng chung vẫn còn kém.