Bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ là tình trạng xơ cứng gian mạch (từng phần) bắt đầu ở một số cầu thận nhưng không phải tất cả cầu thận và cuối cùng ảnh hưởng đến tất cả các cầu thận. Nó thường là nguyên phát nhưng có thể thứ phát do dùng heroin hoặc các thuốc khác, nhiễm HIV, béo phì, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh huyết khối động mạch hoặc mất nephron (ví dụ trong bệnh thận trào ngược, cắt thận gần toàn bộ hoặc loạn sản thận). Nó biểu hiện chủ yếu ở thanh thiếu niên nhưng cũng xuất hiện ở người lớn trẻ tuổi và trung niên. Bệnh nhân có khởi phát với protein niệu nhẹ, đái máu nhẹ, tăng huyết áp và nitơ máu cao. Chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết thận. Điều trị bằng ức chế angiotensin và đối với bệnh vô căn, corticosteroid và đôi khi là các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS) là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hội chứng thận hư vô căn (hoặc nguyên phát) ở người lớn tại Hoa Kỳ. Bệnh đặc biệt phổ biến ở đàn ông da đen (1, 2). Mặc dù thường vô căn, FSGS có thể xảy ra liên quan đến các yếu tố khác (FSGS thứ phát), bao gồm:
Thuốc và thuốc bất hợp pháp (ví dụ: heroin, lithium, interferon alfa, pamidronate, cyclosporine hoặc thuốc chống viêm không steroid [gây bệnh thận do thuốc giảm đau])
Bệnh thuyên tắc xơ vữa động mạch ảnh hưởng đến thận
Béo phì
Nhiễm HIV (xem bệnh thận liên quan đến HIV)
Các rối loạn gây mất nephron (ví dụ: bệnh thận trào ngược, cắt bỏ một phần thận, loạn sinh thận [ví dụ: thiểu sản thận giảm số lương nephron: thiểu sản thận có số lượng nephron giảm])
Các ca bệnh có tính gia đình cũng tồn tại.
Trong FSGS, hàng rào lọc cầu thận về kích thước và điện tích phân tử bị khiếm khuyết và protein niệu thường không chọn lọc, ảnh hưởng đến các protein có trọng lượng phân tử cao (ví dụ: globulin miễn dịch) cũng như albumin. Hai thận có xu hướng teo nhỏ.
Tài liệu tham khảo chung
1. McDonnell T, Storrar J, Chinnadurai R, et al. The epidemiology of primary FSGS including cluster analysis over a 20-year period. BMC Nephrol 2023;24(1):365. Xuất bản ngày 10 tháng 12 năm 2023. doi:10.1186/s12882-023-03405-w
2. Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P. Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003;23(2):172-182. doi:10.1053/snep.2003.50025
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Bệnh nhân mắc bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS) thường có biểu hiện là protein niệu nặng, tăng huyết áp, suy thận, phù nề hoặc kết hợp các triệu chứng trên. Đôi khi dấu hiệu duy nhất là protein niệu không triệu chứng, không nằm trong phạm vi thận hư (≥ 3 g/ngày). Thỉnh thoảng có đái máu vi thể.
Chẩn đoán bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Sinh thiết thận, nếu có thể, với hiển vi miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử
Nghi ngở bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ (FSGS) ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, protein niệu hoặc rối loạn chức năng thận mà không có nguyên nhân rõ ràng, đặc biệt là những bệnh nhân bị các rối loạn hoặc sử dụng thuốc hoặc thuốc bất hợp pháp liên quan đến FSGS.
Tiến hành phân tích nước tiểu và đo nitơ urê máu (BUN), creatinin huyết thanh và lượng protein bài tiết qua nước tiểu 24 giờ hoặc tỷ lệ protein niệu:creatinine tại chỗ.
Chẩn đoán xác định dựa trên sinh thiết thận với biểu hiện sự hyalin hóa ổ cục bộ các cầu thận, hiển vi miễn dịch huỳnh quang thường biểu hiện với sự lắng đọng các IgM và bổ thể (C3) dưới dạng nốt và dạng hạt thô. Kính hiển vi điện tử cho thấy mất lan tỏa các chân của tế bào chân lồi biểu mô trong các trường hợp nguyên phát nhưng có thể thấy mất rải rác không đều trong các trường hợp thứ phát. Xơ hóa cầu thận có thể thấy được cùng với các cầu thận teo thứ phát. Sinh thiết có thể cho kết quả âm tính giả nếu vùng tổn thương không được lấy khi sinh thiết.
Hình ảnh trên cho thấy phần bên phải của cầu thận. Cầu thận, bị xơ cứng từng đoạn, gồm các lòng mao mạch bị xóa mờ và tăng lượng chất nền gian mạch. Phần còn lại của cầu thận bình thường (nhuộm bạc Jones, ×400). Trong hình bên dưới, hyalin, được xác định là vật liệu nhẵn, trông như thủy tinh, là kết quả của quá trình bọc (ngược lại với tiết dịch) của protein huyết tương. Tình trạng này xảy ra thường xuyên và không phải là chẩn đoán (nhuộm bạc Jones, ×400).
Hình ảnh trên cho thấy phần bên phải của cầu thận. Cầu thận, bị xơ cứng từng đoạn, gồm các lòng mao mạch bị xóa mờ và t
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng IgM chứng tỏ IgM ở mang nâng cuộn mao mạch hoặc ở những vùng bị thoái hóa hyalin (nhuộm màu hình cầu, nhẵn ở bên phải). IgM được cho là bị mắc kẹt trong các khu vực của màng nâng cuộn mao mạch mở rộng và xơ cứng (×200).
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng IgM chứng tỏ IgM ở mang nâng cuộn mao mạch hoặc ở những vùng bị thoái hóa hyalin
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Có thể nhìn thấy quá trình chân bị cùn và hiệu quả trên diện rộng trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×3000).
Có thể nhìn thấy quá trình chân bị cùn và hiệu quả trên diện rộng trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×3000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Cầu thận trung tâm trong mẫu sinh thiết này chứng tỏ xơ cứng toàn bộ. Dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể phát triển để đáp ứng với thương tổn hoặc lão hóa (nhuộm bạc Jones, ×100).
Cầu thận trung tâm trong mẫu sinh thiết này chứng tỏ xơ cứng toàn bộ. Dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể phát triển
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Tổn thương cực cầu thận là xơ cứng từng phần khu trú ở cực cầu thận, nơi bắt nguồn ống thận. Nó có thể là một dấu hiệu cho thấy tiên lượng được cải thiện (nhuộm bạc Jones, ×200).
Tổn thương cực cầu thận là xơ cứng từng phần khu trú ở cực cầu thận, nơi bắt nguồn ống thận. Nó có thể là một dấu hiệu
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình ảnh trên cho thấy phần bên phải của cầu thận. Cầu thận, bị xơ cứng từng đoạn, gồm các lòng mao mạch bị xóa mờ và tăng lượng chất nền gian mạch. Phần còn lại của cầu thận bình thường (nhuộm bạc Jones, ×400). Trong hình bên dưới, hyalin, được xác định là vật liệu nhẵn, trông như thủy tinh, là kết quả của quá trình bọc (ngược lại với tiết dịch) của protein huyết tương. Tình trạng này xảy ra thường xuyên và không phải là chẩn đoán (nhuộm bạc Jones, ×400).
Hình ảnh trên cho thấy phần bên phải của cầu thận. Cầu thận, bị xơ cứng từng đoạn, gồm các lòng mao mạch bị xóa mờ và t
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng IgM chứng tỏ IgM ở mang nâng cuộn mao mạch hoặc ở những vùng bị thoái hóa hyalin (nhuộm màu hình cầu, nhẵn ở bên phải). IgM được cho là bị mắc kẹt trong các khu vực của màng nâng cuộn mao mạch mở rộng và xơ cứng (×200).
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng IgM chứng tỏ IgM ở mang nâng cuộn mao mạch hoặc ở những vùng bị thoái hóa hyalin
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Có thể nhìn thấy quá trình chân bị cùn và hiệu quả trên diện rộng trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×3000).
Có thể nhìn thấy quá trình chân bị cùn và hiệu quả trên diện rộng trên kính hiển vi điện tử truyền qua (×3000).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Cầu thận trung tâm trong mẫu sinh thiết này chứng tỏ xơ cứng toàn bộ. Dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể phát triển để đáp ứng với thương tổn hoặc lão hóa (nhuộm bạc Jones, ×100).
Cầu thận trung tâm trong mẫu sinh thiết này chứng tỏ xơ cứng toàn bộ. Dấu hiệu này không đặc hiệu và có thể phát triển
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Tổn thương cực cầu thận là xơ cứng từng phần khu trú ở cực cầu thận, nơi bắt nguồn ống thận. Nó có thể là một dấu hiệu cho thấy tiên lượng được cải thiện (nhuộm bạc Jones, ×200).
Tổn thương cực cầu thận là xơ cứng từng phần khu trú ở cực cầu thận, nơi bắt nguồn ống thận. Nó có thể là một dấu hiệu
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Điều trị bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Ức chế Angiotensin
Corticosteroid và đôi khi các thuốc ức chế miễn dịch khác đối với FSGS vô căn
Ghép thận cho bệnh nhân suy thận
Điều trị thường không hiệu quả. Bệnh nhân mắc FSGS nên được điều trị bằng thuốc ức chế angiotensin (thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACE] hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB]) trừ khi bị chống chỉ định do phù mạch hoặc tăng kali máu (1). Bệnh nhân bị hội chứng thận hư nên được điều trị với statin.
Trong FSGS vô căn, liệu pháp ức chế miễn dịch được chỉ định thử nếu protein niệu đạt đến mức thận hư hoặc nếu chức năng thận xấu đi, đặc biệt là nếu sinh thiết thận phát hiện tổn thương ở đầu thận. Ngược lại, những bệnh nhân FSGS thứ phát, FSGS có tổn thương mạch, hoặc xơ hóa ống kẽ thận tiến triển trên sinh thiết thận thường không được điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch do nó có xu hướng không đáp ứng; thay vào đó là điều trị bệnh nguyên phát.
Liệu pháp ức chế miễn dịch
Corticosteroid liều cao được khuyến nghị sử dụng trong ít nhất 2 tháng, mặc dù một số chuyên gia khuyến nghị sử dụng trong tối đa 9 tháng (2). Tỷ lệ đáp ứng từ 30% đến 70% đã được báo cáo với liệu pháp kéo dài và thay đổi tùy theo phân loại mô học của FSGS (3). Sau 2 tuần thuyên giảm tình trạng protein niệu, liều corticosteroid sẽ giảm dần. Các trường hợp thứ phát có tính gia đình, FSGS có tổn thương mạch và xơ hóa ống kẽ thận tiến triển thường kháng với corticosteroid.
Nếu chỉ cải thiện nhẹ hoặc tái phát xảy ra khi điều trị bằng corticosteroid, thì có thể làm thuyên giảm bệnh bằng thuốc ức chế calcineurin (ví dụ: cyclosporine hoặc tacrolimus) trong ít nhất 6 tháng. Mặc dù các thuốc ức chế calcineurin khác đã được nghiên cứu nhiều hơn tacrolimus đối với FSGS, một số bác sĩ lâm sàng vẫn thích tacrolimus hơn vì thuốc thường được sử dụng cho các bệnh cầu thận khác và có nguy cơ tác dụng phụ về mặt thẩm mỹ thấp hơn (ví dụ: rậm lông, tăng sản nướu). Trong những trường hợp được chọn, mycophenolate mofetil có thể được sử dụng như một phương pháp thay thế (3).
Ở những bệnh nhân có chống chỉ định dùng corticosteroid liều cao (ví dụ: bệnh tiểu đường, loãng xương), có thể dùng thuốc ức chế calcineurin cùng với liều corticosteroid thấp hơn.
Một giải pháp thay thế là trao đổi huyết tương phối hợp với ức chế miễn dịch.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Beer A, Mayer G, Kronbichler A. Treatment Strategies of Adult Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis: A Systematic Review Focusing on the Last Two Decades. Biomed Res Int 2016;2016:4192578. doi:10.1155/2016/4192578
2. Korbet SM. Treatment of primary FSGS in adults. J Am Soc Nephrol 2012;23(11):1769-1776. doi:10.1681/ASN.2012040389
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Tiên lượng của Xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Tiên lượng kém. Cải thiện bệnh tự phát gặp ở < 10% số bệnh nhân. Suy thận xảy ra ở khoảng một nửa số bệnh nhân trong vòng 8 năm; ở một số người, đặc biệt là những người bị xơ hóa ống kẽ thận đáng kể, suy thận xảy ra nhanh hơn nhiều mặc dù đã điều trị (1). Bệnh thường tiến triển nhanh hơn ở người lớn so với trẻ em.
Sự xuất hiện xơ cứng từng phần dai dẳng ở cực cầu thận nơi bắt đầu xuất phát của các ống thận (tổn thương cực cầu thận) có thể cho thấy đáp ứng tốt hơn với liệu pháp corticosteroid. Một biến thể khác, trong đó các thành mao mạch bị nhăn nheo hoặc bị sụp (FSGS sụp đổ, thường liên quan đến lạm dụng ma túy qua đường tĩnh mạch hoặc nhiễm HIV), cho thấy bệnh nặng hơn và tiến triển nhanh đến suy thận. Tình trạng thai nghén có thể lầm nặng thêm FSGS.
FSGS có thể tái phát sau khi ghép thận; protein niệu xuất hiên trở lại đôi khi trong vòng vài giờ sau ghép thận. Trong số những bệnh nhân được ghép thận do suy thận do FSGS, có tới 40% số bệnh nhân bị mất phần cấy ghép do FSGS tái phát trong vòng 5 năm; nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân không phải người da đen, bệnh nhân bị suy thận < 3 năm sau khi phát bệnh, bệnh nhân tăng sinh gian mạch và bệnh nhân ghép thận nhiều lần khi chẩn đoán trước lần ghép đầu tiên là FSGS nguyên phát (2). Các thể FSGS tính chất gia đình ít khi tái phát sau khi ghép thận.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Những người sử dụng heroin và phát triển hội chứng thận hư do FSGS có thể thuyên giảm hoàn toàn nếu họ ngừng sử dụng heroin ở giai đoạn sớm của bệnh.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Korbet SM. Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 1999;14 Suppl 3:68-73. doi:10.1093/ndt/14.suppl_3.68
2. Uffing A, Pérez-Sáez MJ, Mazzali M, et al. Recurrence of FSGS after Kidney Transplantation in Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15(2):247-256. doi:10.2215/CJN.08970719
Những điểm chính
Nghi ngờ bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ nếu bệnh nhân có hội chứng thận hư, protein niệu hoặc rối loạn chức năng thận mà không có nguyên nhân rõ ràng, đặc biệt là những bệnh nhân mắc các rối loạn hoặc sử dụng thuốc bất hợp pháp hoặc thuốc liên quan đến FSGS.
Khi có thể, chẩn đoán xác định FSGS bằng sinh thiết thận với hiển vi miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử.
Cân nhắc điều trị bằng corticosteroid và có thể là thuốc ức chế calcineurin (ví dụ: cyclosporine hoặc tacrolimus) hoặc thay thế bằng mycophenolate mofetil, nếu FSGS là vô căn và protein niệu đạt đến mức thận hư hoặc chức năng thận xấu đi.
