Viêm trung thất

Thủng thực quản

Thủng thực quản có thể làm phức tạp việc nội soi thực quản hoặc đặt ống thông Sengstaken-Blakemore hoặc Minnesota (để điều trị chảy máu giãn do tĩnh mạch thực quản). Hiếm gặp, nguyên nhân là nôn ói mạnh (hội chứng Boerhaave). Một nguyên nhân có thể khác là nuốt các chất ăn da (ví dụ: chất nhuộm, pin nút). Một số loại thuốc dạng viên hoặc loét thực quản (ví dụ: ở những bệnh nhân nhiễm HIV nặng và viêm thực quản) có thể gây ra tình trạng này.

Bệnh nhân bị thủng thực quản sẽ tiến triển cấp tính trong vòng vài giờ đồng hồ, đau ngực nặng và khó thở do viêm trung thất.

Chẩn đoán thường rõ ràng dựa trên khai thác lâm sàng và tiền sử các can thiệp hoặc của yếu tố nguy cơ khác. Chẩn đoán cũng cần phải được nghĩ đến ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, đau ngực và có thể có yếu tố nguy cơ mà họ không thể mô tả được (ví dụ: ở những bệnh nhân bị say và có thể nôn mạnh nhưng không nhớ và ở trẻ chưa biết nói có thể đã nuốt phải pin dạng nút). Chẩn đoán được đưa ra bằng phim chụp X-quang ngực cho thấy có khí trong trung thất và được xác nhận bằng chụp CT, mặc dù các bệnh lý khác (ví dụ: tràn khí trung thất tự phát) cũng có thể gây ra khí trong trung thất.

Điều trị bằng kháng sinh đường tiêm truyền được lựa chọn có hiệu quả chống lại hệ vi khuẩn đường miệng và đường tiêu hóa (ví dụ: clindamycin cộng với ceftriaxone đường tĩnh mạch trong ít nhất 2 tuần). Bệnh nhân bị viêm trung thất nặng cùng với Tràn dịch màng phổi hoặc là tràn khí màng phổi được yêu cầu phẫu thuật cấp cứu thăm dò trung thất cùng với khâu vết rách thực quản và dẫn lưu khoang màng phổi và trung thất.

Mở xương ức

Thủ thuật này có thể gây biến chứng viêm trung thất ở khoảng 1% số trường hợp (1). Bệnh nhân thường gặp nhất có chảy dịch vết mổ hoặc nhiễm khuẩn huyết. Chẩn đoán dựa trên việc tìm ra dịch bị nhiễm trùng thu được bằng chọc kim nhỏ qua xương ức. Điều trị bao gồm phẫu thuật dẫn lưu ngay, mở ổ, và kháng sinh phổ rộng không phải đường uống. Viêm trung thất sau phẫu thuật cắt xương ức giữa có tỷ lệ tử vong cao (2).

Viêm trung thất xơ hóa mạn tính

Tình trạng này thường là do bệnh lao (TB) hoặc bệnh do histoplasma nhưng cũng có thể do bệnh sarcoid, bệnh bụi phổi silic hoặc bệnh liên quan đến globulin miễn dịch G4 (IgG4). Các bệnh nấm khác cũng có thể gây viêm trung thất xơ hóa mạn tính.

Quá trình xơ hóa mạnh phát triển, dẫn đến chèn ép các cấu trúc trung thất, có thể gây ra hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hẹp khí quản hoặc tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch phổi.

Chẩn đoán dựa trên CT.

Nếu nguyên nhân là do lao hoặc nấm, chỉ định điều trị bằng kháng khuẩn. Glucocorticoid có thể có hiệu quả cho tình trạng viêm trung thất xơ hóa do bệnh sarcoid. Ngoài ra, đáp ứng thuận lợi với rituximab đã được báo cáo trong các trường hợp viêm trung thất xơ hóa liên quan đến IgG4 (3), cũng như đối với những bệnh nhân mắc bệnh kháng trị và tiến triển (4). Có thể cân nhắc việc đặt stent mạch máu hoặc stent đường thở.

Tài liệu tham khảo

1. 1. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71(1):324-331. doi:10.1016/s0003-4975(00)02137-8

2. 2. Goh SSC. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. J Card Surg 2017;32(9):556-566. doi:10.1111/jocs.13189

3. 3. Zhang P, Han X, Li J, et al. IgG4-related fibrosing mediastinitis: clinical presentation, treatment efficacy and comparison with IgG4-RD without fibrosing mediastinitis. Clin Exp Rheumatol 2020;38(6):1206-1214.

4. 4. Varghese C, Johnson GB, Eiken PW, et al. A Retrospective Evaluation of the Treatment Effects of Rituximab in Patients with Progressive and Symptomatic Fibrosing Mediastinitis. Ann Am Thorac Soc 2024;21(11):1533-1541. doi:10.1513/AnnalsATS.202405-533OC