Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính

Niêm mạc ruột có tốc độ trao đổi chất cao, và do đó, đòi hỏi lưu lượng máu cao (thường nhận từ 20 đến 25% cung lượng tim), điều đó khiến cho nó rất nhạy cảm với những tác động giảm tưới máu. Thiếu máu cục bộ phá vỡ hàng rào niêm mạc, khiến cho vi khuẩn, độc tố và các chất trung gian vận mạch giải phóng ra, từ đó dẫn đến suy cơ tim, hội chứng phản ứng viêm hệ thống, suy đa cơ quan và tử vong. Quá trình giải phóng chất trung gian có thể xảy ra trước khi nhồi máu hoàn toàn.

Hoại tử có thể xảy ra trong 6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Thiếu máu mạc treo- Thiếu máu ruột

Mô hình 3D

Ba mạch máu lớn cung cấp cho các cơ quan trong ổ bụng:

• Động mạch thân tạng: Cấp máu cho thực quản, dạ dày, tá tràng đầu gần, gan, túi mật, tụy và lách

• Động mạch mạc treo tràng trên (SMA): Cấp máu cho tá tràng đầu xa, hỗng tràng, hồi tràng và đại tràng góc lách

• Động mạch mạc treo tràng dưới (IMA): Cấp máu cho đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng

Các mạch máu phụ có nhiều ở dạ dày, tá tràng và trực tràng; những vùng này hiếm khi có thiếu máu cục bộ. Góc lách là vị trí tiếp giao giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới và đặc biệt có nguy cơ thiếu máu cục bộ. Lưu ý rằng thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính khác với viêm đại tràng thiếu máu cục bộ chỉ gồm các mạch máu nhỏ và nguyên nhân chủ yếu do hoại tử niêm mạc và chảy máu.

Lưu lượng máu đến mạc treo có thể bị gián đoạn hoặc ở phía động mạch, hoặc ở phía tĩnh mạch. Nói chung, bệnh nhân> 50 tuổi có nguy cơ cao nhất và có các loại tắc nghẽn và các yếu tố nguy cơ được ghi trong Bảng các nguyên nhân của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ rõ ràng.

Dấu hiệu sớm của thiếu máu cục bộ mạc treo là đau dữ dội nhưng các dấu hiệu thực thể mờ nhạt. Bụng vẫn mềm, đau ít hoặc không đau. Có thể có nhịp tim nhanh mức độ nhẹ. Sau đó, khi có hoại tử, các dấu hiệu viêm phúc mạc xuất hiện, với đau rõ rệt khi sờ vào bụng, phản ứng, co cứng và không nghe thấy nhu động ruột. Phân có thể có máu (có nhiều khả năng khi thiếu máu cục bộ tiến triển). Các dấu hiệu thường gặp của tình trạng sốc xuất hiện và bệnh nhân thường tử vong sau đó.

Khởi phát đột ngột cơn đau gợi ý nhưng không đủ chẩn đoán thuyên tắc động mạch, trong khi đó khởi phát dần dần điển hình cho huyết khối tĩnh mạch. Bệnh nhân có tiền sử khó chịu sau ăn (gợi ý thiếu máu cục bộ ở ruột) có thể có huyết khối động mạch.

• Chẩn đoán trên lâm sàng quan trọng hơn chẩn đoán cận lâm sàng

• Chụp mạch mạc treo hoặc chụp CT mạch nếu chưa rõ chẩn đoán.

Thiếu máu cục bộ mạc treo

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Parswa Ansari cung cấp

Chẩn đoán sớm thiếu máu cục bộ mạc treo đặc biệt quan trọng vì tỷ lệ tử vong tăng đáng kể khi nhồi máu ruột xảy ra (1). Thiếu máu cục bộ mạc treo phải được nghĩ đến trên mọi bệnh nhân>50 tuổi có yếu tố nguy cơ hoặc tình trạng gây đau bụng dữ đội đột ngột.

Những bệnh nhân có dấu hiệu phúc mạc rõ ràng nên được đưa thẳng vào phòng mổ để vừa chẩn đoán vừa điều trị. Với các trường hợp khác, chụp chọn lọc mạch mạc treo hoặc chụp CT mạch là thủ thuật chẩn đoán được lựa chọn. Chụp cộng hưởng từ mạch có thể được sử dụng nếu có chống chỉ định với thuốc cản quang tiêu chuẩn đường tĩnh mạch.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác và các chất chỉ điểm trong huyết thanh có thể chỉ ra những bất thường nhưng thiếu độ nhạy và đặc hiệu trong giai đoạn sớm của bệnh, khi mà chẩn đoán là điều quyết định nhất. Chụp X-quang bụng thẳng rất có ích trong việc loại trừ các nguyên nhân gây đau khác (ví dụ, thủng tạng rỗng), mặc dù khí trong tĩnh mạch cửa hoặc trong ruột chướng hơi có thể thấy trong giai đoạn muộn của bệnh. Những dấu hiệu này cũng thấy trên CT, cũng có thể nhìn trực tiếp thấy hình ảnh tắc mạch - chính xác hơn là ở bên tĩnh mạch. Siêu âm Doppler đôi khi có thể xác định tắc động mạch, nhưng độ nhạy thấp. MRI rất chính xác trong trường hợp tắc mạch máu đầu gần nhưng kém chính xác hơn trong tắc mạch máu đầu xa. Các chất chỉ điểm huyết thanh (ví dụ creatine kinase, lactate) tăng trong hoại tử nhưng không phải là các dấu hiệu đặc hiệu và xuất hiện muộn hơn.

• Phẫu thuật: Cắt bỏ đoạn thuyên tắc, tái thông tuần hoàn, kèm theo hoặc không cắt bỏ đoạn ruột.

• Chụp mạch: Thuốc giãn mạch hoặc tiêu huyết khối

• Điều trị chống đông máu và chống ngưng tập tiểu cầu lâu dài

Nếu chẩn đoán bằng nội soi thăm dò ổ bụng thì lựa chọn điều trị là phẫu thuật lấy huyết khối, tái thông tuần hoàn và cắt bỏ. Phẫu thuật nội soi lần thứ hai có thể cần thiết để đánh giá lại khả năng tồn tại của các vùng ruột có vấn đề.

Nếu chẩn đoán được thực hiện bằng chụp mạch, việc truyền thuốc giãn mạch papaverine qua ống thông chụp mạch có thể cải thiện thời gian sống thêm ở cả trường hợp thiếu máu cục bộ có tắc mạch và không tắc mạch. Papaverine rất hữu ích ngay cả khi có kế hoạch can thiệp phẫu thuật và đôi khi được dùng trong và kể cả sau quá trình can thiệp bằng phẫu thuật. Ngoài ra, nếu tắc động mạch, tiêu huyết khối hoặc mổ cắt chỗ thuyên tắc có thể được thực hiện. Sự xuất hiện của các dấu hiệu phúc mạc bất cứ lúc nào trong quá trình đánh giá đều gợi ý cần phẫu thuật ngay. Tái thiết lập lưu lượng máu đến ruột đôi khi có thể được thực hiện thông qua các kỹ thuật nội mạch. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo không có dấu hiệu viêm phúc mạc có thể được điều trị bằng thuốc chống đông máu.

Bệnh nhân thuyên tắc động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch cần phải được xem xét điều trị bằng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép lâu dài và theo dõi mức thông thoáng của mảnh ghép hoặc stent.

Nếu chẩn đoán và điều trị trước khi nhồi máu xảy ra, tỷ lệ tử vong thấp; sau khi nhồi máu ruột, tỷ lệ tử vong lên đến 70 đến 90%. Do đó, nên có chẩn đoán lâm sàng thiếu máu cục bộ mạc treo thay vì chẩn đoán dựa trên cận lâm sàng, phương pháp này có thể trì hoãn điều trị.