Tổng quan về Đột quỵ

Các triệu chứng ban đầu của đột quỵ xuất hiện đột ngột. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí nhồi máu (xem hình Các vùng não theo chức năng).

Vì vậy, các triệu chứng có thể bao gồm tê, yếu chân tay hoặc mặt; mất ngôn ngữ; lú lẫn; rối loạn thị giác ở một hoặc cả hai mắt (ví dụ như mù một mắt thoáng qua, nhìn đôi); chóng mặt hoặc mất thăng bằng và phối hợp; và đau đầu.

Các vùng não theo chức năng

Thiếu sót thần kinh được sử dụng để xác định vị trí của đột quỵ (xem bảng Các hội chứng đột quỵ chọn lọc). Đột quỵ vòng tuần hoàn trước thường gây ra các triệu chứng một bên. Đột quỵ vòng tuần hoàn sau có thể gây ra những thâm sót một bên hoặc hai bên và nhiều khả năng ảnh hưởng đến ý thức, đặc biệt khi có liên quan đến động mạch nền.

Đôi khi có thể có rối loạn toàn thân hoặc thần kinh tự chủ (ví dụ, tăng huyết áp, sốt).

Các biểu hiện khác, ngoài các triệu chứng thần kinh, thường gợi ý thể đột quỵ. Ví dụ:

• Đau đầu đột ngột, dữ dội gợi ý xuất huyết dưới nhện.

• Suy giảm ý thức hoặc hôn mê, thường kèm theo đau đầu, buồn nôn, và nôn, gợi ý tăng áp lực nội sọ, có thể xảy ra 48 đến 72 giờ sau đột quỵ thiếu máu não diện rộng và sớm hơn trong đột quỵ chảy máu não; có thể có thoát vị não dẫn đến tử vong.

Đánh giá nhằm mục đích xác định những vấn đề sau:

• Có hay không có đột quỵ

• Đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ hoặc xuất huyết

• Có cần điều trị cấp cứu không

• Những chiến lược tốt nhất để dự phòng đột quỵ tái phát là gì

• Phục hồi chức năng có cần hay không và thực hiện như thế nào

Nghi ngờ đột quỵ khi có bất kỳ dấu hiệu sau đây:

• Triệu chứng thần kinh đột ngột tương ứng với tổn thương não ở một diện động mạch chi phối

• Cơn đau đầu nhiều xuất hiện đột ngột

• Hôn mê đột ngột, không rõ nguyên nhân

• Suy giảm ý thức đột ngột

Khi nghi ngờ đột quỵ, bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các tiêu chuẩn chuẩn hóa để phân loại mức độ nặng và theo dõi những thay đổi theo thời gian. Cách tiếp cận này có thể đặc biệt hữu ích như một thước đo kết quả trong các nghiên cứu về hiệu quả. Thang đo đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) thường được sử dụng. Đây là thang đo gồm 15 mục để đánh giá mức độ ý thức và chức năng ngôn ngữ của bệnh nhân, đồng thời xác định những khiếm khuyết về vận động và khiếm khuyết cảm giác bằng cách yêu cầu bệnh nhân trả lời các câu hỏi và thực hiện các nhiệm vụ thể chất và tinh thần. Nó cũng hữu ích cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp và dự đoán kết quả.

Xét nghiệm

Đo đường máu tại gường để loại trừ tình trạng hạ đường máu. Đo lượng đường trong máu là xét nghiệm máu duy nhất cần thiết cho tất cả bệnh nhân trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) và thời gian Thromboplastin một phần sẽ được đo.

Nếu vẫn nghi ngờ đột quỵ, yêu cầu tiến hành ngay chẩn đoán hình ảnh thần kinh để phân biệt đột quỵ thiếu máu não cục bộ và chảy máu não và để phát hiện các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.

Chụp CT không chụp mạch máu có thể phát hiện máu nội sọ nhưng có thể bình thường hoặc chỉ cho thấy những thay đổi nhỏ trong những giờ đầu tiên xuất hiện triệu chứng sau đột quỵ thiếu máu cục bộ tuần hoàn trước. CT cũng bỏ lỡ một số trường hợp đột qụy vòng tuần hoàn sau. MRI nhạy cảm với máu trong sọ và có thể phát hiện các dấu hiệu đột quỵ do thiếu máu naaxo cục bộ mà CT bỏ sót, nhưng CT thường có thể được thực hiện nhanh hơn. Nếu CT không xác định chẩn đoán đột quỵ mà vẫn có nghi ngờ trên lâm sàng, MRI xung khuếch tán thường có thể phát hiện đột quỵ thiếu máu não cục bộ.

Chụp hình ảnh các mạch máu cổ và mạch máu nội sọ thường được khuyến nghị là một phần của quá trình kiểm tra thường quy để xác định nguyên nhân và hướng dẫn cách điều trị tiếp theo. Các hướng dẫn khuyến nghị rằng tất cả bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về tắc mạch máu lớn cần phải chụp mạch máu (CTA hoặc MRA), đặc biệt là trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng do có những tiến bộ trong điều trị đột quỵ cấp tính.

Hình ảnh đột quỵ do thiếu máu não cục bộ

Nhồi máu MCA bán cấp (CT)

Hình ảnh này cho thấy tỷ trọng thấp trong phân bố của động mạch não giữa bên phải phù hợp với đột quỵ thiếu máu cục bộ bán cấp với xuất huyết phát triển ở những vùng thiếu máu cục bộ.

Hình ảnh này cho thấy tỷ trọng thấp trong phân bố của động mạch não giữa bên phải phù hợp với đột quỵ thiếu máu cục bộ

... đọc thêm

© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.

Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (MRI)

Chụp MRI này cho thấy một khu vực khuếch tán hạn chế phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở thùy trái và thùy trán.

Chụp MRI này cho thấy một khu vực khuếch tán hạn chế phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở thùy trái và thùy trán.

Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.

Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ ở động mạch não giữa bên trái (CT)

Chụp CT sọ não không tiêm thuốc này cho thấy một động mạch não giữa tăng áp. Phát hiện này cho thấy một cục máu đông trong động mạch não trái (mũi tên).

Chụp CT sọ não không tiêm thuốc này cho thấy một động mạch não giữa tăng áp. Phát hiện này cho thấy một cục máu đông tr

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.

Nhồi máu MCA bán cấp (CT)

Hình ảnh này cho thấy tỷ trọng thấp trong phân bố của động mạch não giữa bên phải phù hợp với đột quỵ thiếu máu cục bộ bán cấp với xuất huyết phát triển ở những vùng thiếu máu cục bộ.

Hình ảnh này cho thấy tỷ trọng thấp trong phân bố của động mạch não giữa bên phải phù hợp với đột quỵ thiếu máu cục bộ

... đọc thêm

© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.

Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (MRI)

Chụp MRI này cho thấy một khu vực khuếch tán hạn chế phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở thùy trái và thùy trán.

Chụp MRI này cho thấy một khu vực khuếch tán hạn chế phù hợp với đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở thùy trái và thùy trán.

Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.

Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ ở động mạch não giữa bên trái (CT)

Chụp CT sọ não không tiêm thuốc này cho thấy một động mạch não giữa tăng áp. Phát hiện này cho thấy một cục máu đông trong động mạch não trái (mũi tên).

Chụp CT sọ não không tiêm thuốc này cho thấy một động mạch não giữa tăng áp. Phát hiện này cho thấy một cục máu đông tr

... đọc thêm

Hình ảnh do bác sĩ Ji Y. Chong, MD cung cấp.

Nếu ý thức bị suy giảm và các dấu hiệu bên không có hoặc không rõ ràng, cần thực hiện thêm các kiểm tra để xem xét các nguyên nhân khác ngoài đột quỵ (ví dụ: trạng thái sau cơn động kinh, bệnh não do chuyển hóa, thuốc và độc tố):

• Xét nghiệm máu: Bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện (bao gồm ít nhất là nồng độ các chất điện giải, nitơ urê máu [BUN], creatinine, đường huyết và canxi trong huyết thanh), công thức máu (CBC) có công thức bạch cầu và tiểu cầu, xét nghiệm chức năng gan và nồng độ amoniac

• Khí máu động mạch (ABGs)

• Cấy máu, nước tiểu và xét nghiệm độc tính thường quy

• Điện tâm đồ (ECG) để kiểm tra nhồi máu cơ tim và loạn nhịp tim mới

• Chụp X-quang ngực để kiểm tra bệnh phổi mới có thể ảnh hưởng đến quá trình oxy hóa não.

• Kiểm tra chẩn đoán hình ảnh để kiểm tra các khối, xuất huyết, phù nề, bằng chứng chấn thương xương và não úng thủy (đầu tiên, chụp CT đầu không thuốc cản quang, tiếp theo là MRI hoặc CT co thuốc cản quang nếu cần để chẩn đoán)

• Siêu âm tim để kiểm tra tim xem có cục máu đông, các bất thường về chức năng bơm máu hoặc cấu trúc và rối loạn van tim không

• Điện não đồ

Sau khi xác định được đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ hoặc xuất huyết, các xét nghiệm sẽ được thực hiện để xác định nguyên nhân. Bệnh nhân cũng được đánh giá về những tình trạng cấp tính chung (như nhiễm trùng, mất nước, giảm oxy máu, tăng đường máu, tăng huyết áp). Bệnh nhân được hỏi bệnh đánh giá trầm cảm, thường xảy ra sau đột quỵ. Một đội chuyên về nuốt khó sẽ đánh giá nuốt; đôi khi nghiệm pháp nuốt với barium là cần thiết.

Xuất huyết trong não

Hình ảnh

© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.

Điều trị đột quỵ tập trung vào các biện pháp can thiệp nhằm giải quyết các nhu cầu khác nhau trong giai đoạn cấp tính, giai đoạn tức thời và giai đoạn hồi phục của bệnh, như sau (1):

• Ổn định

• Tái tưới máu cho một số trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ

• Các biện pháp hỗ trợ và điều trị các biến chứng

• Chiến lược dự phòng đột quỵ về sau

• Phục hồi chức năng

Cần ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi tiến hành đánh giá toàn diện. Bệnh nhân hôn mê hoặc trơ (ví dụ, Glasgow Coma Score ≤ 8) có thể đòi hỏi hỗ trợ đường thở. Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ và các biện pháp giảm phù não có thể cần thiết.

Các phương pháp điều trị cấp tính cụ thể khác nhau tùy thuộc vào thể đột quỵ. Các phương pháp này có thể bao gồm tái tưới máu (ví dụ: tiêu huyết khối theo đường tĩnh mạch, cắt bỏ huyết khối bằng phương pháp cơ học) đối với một số đột quỵ do thiếu máu não cục bộ.

Công cụ tính toán lâm sàng

Bảng điểm Glasgow

Việc có chăm sóc hỗ trợ, điều chỉnh các bất thường đi kèm (ví dụ: sốt, thiếu oxy, mất nước, tăng đường huyết, đôi khi là tăng huyết áp) và ngăn ngừa và điều trị các biến chứng là rất quan trọng trong giai đoạn cấp tính và thời kỳ hồi phục (xem bảng Các chiến lược phòng ngừa và điều trị biến chứng đột quỵ); những biện pháp này cải thiện rõ rệt kết quả lâm sàng (2). Trong quá trình hồi phục, các biện pháp phòng hít phải, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng đường tiết niệu, loét tỳ đè và suy dinh dưỡng có thể cần thiết. Các bài tập thụ động, đặc biệt là chân tay bên liệt, và các bài tập thở được bắt đầu sớm để phòng co cứng cơ, suy kiệt, và viêm phổi.

Sau đột quỵ, hầu hết bệnh nhân đều cần phục hồi chức năng (liệu pháp nghề nghiệp và thể chất) để tối đa hóa sự hồi phục chức năng. Một số cần các liệu pháp bổ sung (ví dụ: liệu pháp ngôn ngữ, hạn chế cho ăn). Để phục hồi, phương pháp tiếp cận đa ngành là tốt nhất.

Trầm cảm sau đột quỵ có thể cần dùng thuốc chống trầm cảm; nhiều bệnh nhân được hưởng lợi nhờ các biện pháp tư vấn.

Việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ thông qua thay đổi lối sống (ví dụ như ngừng hút thuốc lá) và dùng thuốc (ví dụ như điều trị tăng huyết áp) có thể giúp trì hoãn hoặc ngăn ngừa các cơn đột quỵ tiếp theo. Các chiến lược dự phòng đột quỵ khác được lựa chọn dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Đối với dự phòng đột quỵ, các chiến lược có thể bao gồm các phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp (ví dụ, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, đặt stent động mạch), liệu pháp chống tiểu cầu, và chống đông.

Đột quỵ được điều trị càng sớm thì tổn thương não càng ít nặng nề và cơ hội phục hồi càng cao.

Một số yếu tố, chẳng hạn như loại đột quỵ, tuổi cao và tình trạng phụ thuộc chức năng trước đột quỵ, cho thấy kết quả kém. Đột quỵ làm suy giảm ý thức hoặc ảnh hưởng đến phần lớn bán cầu não trái có thể đặc biệt nghiêm trọng (1).

Thông thường, bệnh nhân càng cải thiện nhanh trong những ngày sau đột quỵ thì cuối cùng họ sẽ càng cải thiện. Cải thiện thường tiếp tục trong 6 tháng đến 12 tháng sau đột quỵ. Ở người lớn bị đột quỵ do thiếu máu não cục bộ, các vấn đề tồn tại sau 12 tháng có thể là vĩnh viễn, nhưng trẻ em tiếp tục cải thiện chậm trong nhiều tháng. Người cao tuổi có sức khỏe kém hơn người trẻ. Đối với những người đã mắc các chứng rối loạn nghiêm trọng khác (ví dụ như chứng mất trí nhớ), khả năng phục hồi sẽ bị hạn chế hơn.

Trong số các loại đột quỵ, đột quỵ ổ khuyết có tiên lượng tốt nhất.

So với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, đột quỵ xuất huyết có kết quả chức năng kém hơn, phụ thuộc chức năng nhiều hơn và tỷ lệ sống sót thấp hơn. Tuy nhiên, nếu đột quỵ xuất huyết não không lớn và không có tăng áp lực nội sọ thì kết quả có thể sẽ tốt hơn so với đột quỵ thiếu máu não cục bộ có các triệu chứng tương tự. Máu (trong đột quỵ xuất huyết) không làm tổn thương mô não nhiều như thiếu máu não cục bộ.